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2015年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80分）检查重点：以ICU或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查
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11 求。
工作区域
划分符合消毒
隔离要求。
4
件。
（扣完为止）
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说明：以ICU多重耐药菌感染预防与控制为主线进行追踪检查，涉及科室为医院感染管理、ICU、实验室、消毒供应中心、放射科等检查室，通过追踪检查来发现感染风险与隐患。
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医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染管理质量评价标准（试行）
说明：
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。
二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。
三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。
医院感染管理质量控制13项指标详细解读指标1.医院感染发病（例次）率1.定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。
医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。
2.意义：反映医院感染总体发病情况。
一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。
3.指标要求：三级综合医院服务能力指南（2016年版）要求≤10%4.计算公式：指标2.医院感染现患（例次）率1.定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
2.意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
3.指标要求：医院感染监测规范WS/T 312—2009要求每年至少开展一次医院管理评价指南（2008年版）要求≤10%4.计算公式：5.计算方法：以调查日凌晨0点时全院住院患者人数为分母，处于医院感染状态的人数（例次数）为分子。
指标3.医院感染病例漏报率1.定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
2.意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
3.指标要求：三级综合医院服务能力指南（2016年版）要求≤10%4.计算公式：指标4.多重耐药菌医院感染发生率（不同于2015版）1.定义：多重耐药菌主要包括：五类七种第一类：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）①大肠埃希菌；②肺炎克雷伯菌；第二类：③耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；第三类：耐万古霉素肠球菌（VRE）④粪肠球菌；⑤屎肠球菌；第四类：⑥耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）第五类：⑦耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。
多重耐药菌医院感染（例次）发生率是指住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率。
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染控制制度的建立与执行。
医院应建立健全感染控制制度，包括感染监测、感染控制委员会设置、感染预防与控制方案的制定与实施等。
对于医院内常见的感染控制措施，如手卫生、飞沫传播防护、隔离措施、消毒与无菌操作等，要求严格按照相关指南进行执行。
2. 医院人员的培训与教育。
医院应定期开展感染控制方面的培训与教育活动，包括培训医护人员进行正确的手卫生方法、岗位安全操作、感染控制措施等。
同时，要求医护人员熟悉并严格执行相关规章制度，做到操作规范，减少感染的风险。
3. 感染监测与报告。
医院应建立感染监测系统，对疑似感染与确诊感染病例进行统计与报告。
同时，要对感染病例进行追踪与调查，了解感染源头与传播途径，进一步完善感染控制措施。
4. 感染源管理与消毒措施。
医院应根据感染来源和传播途径，制定相应的感染源管理措施，包括对医疗器械、环境、空气等的消毒措施。
医院应定期检查消毒设备的工作状况，确保消毒效果。
5. 感染管理与反馈机制。
医院应建立感染事件管理与反馈机制，包括制定感染事件的报告要求、处理流程以及对事故进行调查与处理的程序。
并且要及时向医护人员传达感染事件的处理情况，提高医务人员的感染认识与预防意识。
6. 非必要使用抗微生物药物的管理。
医院应建立适当的抗微生物药物使用评估制度和抗菌药物管理委员会，加强对抗生素的流行病学监测，合理控制抗菌药物的使用，减少滥用和误用。
医院感染管理质量的考核标准可以根据上述方面制定相应的指标和评价标准，对医院的感染管理进行定期的考核与评估。
通过对医院感染管理质量的考核，可以及时发现问题，采取相应的措施进行改进，提高医院感染管理的水平，降低医疗相关感染的发生率，保障患者的安全与健康。
