血管性认知功能损害的专家共识
前言
随着社会、经济和医学的发展，人口的寿命明显延长，老龄化已成为我国重要的问题。与老龄化相关的巨大挑战是脑血管病及认知功能损害两大疾病的发病和患病明显增多，给患者、家庭和社会带来严重的影响。按照流行病学研究资料推算，我国可能有800万的脑血管病患者和1600万以上的认知功能损害的患者。
近20年来，我国在脑血管病和痴呆的基础及临床方面开展了不少的工作，但有关两者的流行病学研究、临床研究、危险因素干预研究及其相关研究开展得却很少，远不能满足卫生健康事业的需要。因此，有必要建立血管性认知功能损害（vascular cognitive impairment, VCI）的专家共识，推动我国在此领域的临床和研究，造福患者。
血管性认知功能损害的定义和概念
1.VCI定义[1]：由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与Alzheimer病（AD）伴发。
2.VCI分型[2-7]：VCI涵盖了由血管因素导致或与之相关的各种类型和程度的认知功能损害。虽然不同研究者提出过不同的分型方法，但通常包括两类，一类是血管性非痴呆的认知功能损害（vascular cognitive impairment no-dementia，V-CIND），其中包含主要表现为多认知功能域损害的血管性轻度认知功能损害（V-MCI）；另一类就是传统的血管性痴呆（VaD）。VaD还可再分为：①多发梗死性痴呆（MID），经典但少见；②皮质下缺血型血管性痴呆（SIVD），最多见；
③关键部位梗死型；④低灌注型；⑤出血型；⑥混合型，又称Alzheimer病（AD）伴脑血管病；⑦遗传性。
3.VCI认识的历史[2，4]：自1907年报道首例AD到上世纪60年代，认为早老期痴呆主要是AD，而老年期痴呆可能是脑动脉硬化导致脑血流进行性下降所产生的脑功能不全（cerebral insufficiency）。70年代后，老年慢性进行性痴呆被认为等同于早老期痴呆，故老年期痴呆就是AD，这样VaD就变得少见和含糊不清了。随着影像学的发展，1974年Hachinski提出MID以与传统的脑功能不全相区别，并提出Hachinski缺血量表（HIS），以后的VaD标准均以之为基础。90年代后，认为痴呆定义受AD的影响，片面强调记忆损害且不能早期识别可预防
的患者，故提出VCI概念。
4.VCI概念的意义：①痴呆是严重的、多不可逆转的认知功能损害，用痴呆诊断就不能发现有认知损害但非痴呆的患者，而这些患者是二级预防和治疗的重点，故使用VCI有重要的早期发现和干预的意义。②VCI患者的神经心理学改变以执行功能损害最为突出，而非目前痴呆诊断标准所强调的记忆损害。因此，对VCI的诊断应强调任何认知域损害都重要，强调额叶功能和皮质下功能损害会增加诊断的敏感和特异性。③VCI的起病、临床表现和病程差异很大，因而诊断VCI必须强调有血管危险因素或血管事件，而局灶体征、突然发病、阶梯或波动样病程及与已知卒中的时间关系并不是诊断所必须的。④
应用VCI概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害的血管性危险因素是可以被识别和控制的。
血管性认知功能损害的流行病学
由于VCI是笼统的概念，不存在惟一的诊断标准，故目前还缺乏可靠的完整的流行病学资料。多数研究为按照传统VaD标准的调查，而不同研究所得的患病率和发病率变异较大，受到选用标准及是否有神经影像检查的影响[2，3，5，6]。65岁以上人群的VaD年发病率约1.1%。卒中人群的VaD年发病率约8.5%[4]。15%的60～70岁和52%的80岁以上卒中人群会发生痴呆，其中可能1/3为混合型痴呆。加拿大健康与老化研究发现65岁以上人群中，V-CIND患病率是
2.6%，VaD是1.5%。在75岁以上人群，有血管因素参与的认知功能损害总数超过纯粹的AD。
VCI的主要危险因素包括人口社会学因素（年龄、性别、种族、受教育程度等）、血管性危险因素（高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑卒中、颈动脉病、周围血管病、高胆固醇血症、吸烟、代谢综合征等）、遗传因素（CADASIL 和APOε4基因型）、脑损害（脑和海马萎缩、双侧病变、重要部位病变、无症状卒中、白质病变等）、可能的其他因素（高同型半胱氨酸血症、肥胖等）[2，3，5，6]。血管性认知功能损害的病理和发病机制
引起脑血管病变的重要形式包括梗死、出血、低灌注、栓塞和小血管病等，导致认知功能损害的卒中机制包括多部位梗死、关键部位（角回、颞内下、额内侧，丘脑，内囊膝部，尾状核）卒中、腔隙梗死和脑白质病变（WML）。小血管
病变是皮质下缺血性血管性痴呆（SIVD）的病因，其病理改变主要为腔隙梗死和WML[2，4]。
血管性危险因素及脑血管病常与AD相关，如60%～90%经目前标准诊断的VaD患者脑内有AD的病理改变，实为混合性痴呆；至少1/3的AD患者亦有血管性病变的临床、影像学或病理学表现；导致VaD的血管性危险因素同样也是AD的危险因素。
血管性认知功能损害的临床表现
VCI具有显著异质性，表现为血管性危险因素、脑血管病变类型、脑损害类型、认知功能损害类型和精神行为异常方面的多样性，因而其临床表现自然也有很大的差异，主要特征有[2，3，5，6，8-14]：
1.神经系统表现：
MID虽然少见，却是VaD的经典代表，以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉和视觉缺损，失语，其他皮质高级功能损害）为主。大脑中动脉区以失语和忽略为主，大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主，后循环区则以遗忘、失算和失认为主。SIVD可能是最多见的VCI类型，临床表现相对均一，60%为隐匿起病，80%呈进展病程，易有上运动单位受累、步态异常、不稳或易跌、排尿控制差、假性延髓麻痹及帕金森病样表现。
2.神经心理学：
由于VCI的异质性，其神经心理学表现多变，个体间差异大，斑片样损害是其特征。常见注意、执行、语言、视觉空间能力、记忆和学习有不同程度的损害。SIVD突出表现为执行功能（目标形成、起始、计划、组织、顺序、转移、保持、抽象等能力）差、信息处理速度慢和注意损害。
3.精神行为改变：
SIVD患者容易出现各种精神行为异常，突出表现为抑郁（达60%）、淡漠、人格改变、精神运动迟缓、情感失控、行为异常（无抑制和反常行为）。患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓而非突出的情绪低落，属于血管性抑郁。血管性认知功能损害的诊断
1.VCI的诊断步骤：①病史：注意认知损害领域、发病形式、个人既往史、共病情况、家族史及受教育情况。注意知情者的旁证。②体检检查：包括系统检查和
