基层医院腹腔镜胆囊切除术600例临床体会

缉验∞国　基层医院腹腔镜胆囊切除术６００例临床体会　陈业祥　（高邮市　垛中心卫生院，江苏高邮２２５６３１）　我院自２００３年９月２１日～２００６年６月２１日共开展腹　腔镜胆囊切除术（ＬＣ）６００例，且无严重并发症。中转开腹率为　０．８３％，～所乡镇中心卫生院能够顺利开展如此多的ＩＪＣ，并非　易事。现总结如下。　１资料与方法　１．１临床资料本组６００例中，男１２８例，女４７２例。　年龄在１５岁　８３岁，平均年龄４３岁。慢性结石性胆囊炎　４２２例，慢性非结石性胆囊炎７例，胆囊息肉２２例，胆囊　炎急性发作者１４９例。其中合并高血压２２例，心脏病１０　例，糖尿病１５例。有下腹部手术史的３０例，有上腹部手术　史的５例。　１．２手术方法术前常规检查处理合并症，不常规插　导尿管及胃管。全身麻醉２２例，硬膜外麻醉５７８例。采用　三孔法２０例，四孔法４８０例。胆囊管残端全部上双钛夹，　胆囊血管上双或单钛夹。肝下间隙放置腹腔胶管引流２４９　例，占４１．５％。　２结果　腹腔镜完成手术５９５例，中转开腹５例，合并胆瘘１　例，每日引流量少于２００ｍｌ，手术后第２１天引流管无胆汁　外流而治愈。中转开腹５例中，１例是开展初期术中发现钛　夹钳损坏，夹闭不严，只有一把钛夹钳，术中胆囊动脉出血　而中转开腹。１例是肝炎后肝硬化合并胆囊结石，肝脏表面　呈结节状，肝脏萎缩明显，胆囊亦萎缩。术中因胆囊床出血　不止而中转开腹。其他３例均为急性发作的患者，三角关系　解剖不清而开腹。无并发症的病例，住院时间２天～５天，　平均为３．５天。术后无１例使用止痛药，ｌ例发生尿潴留而　导尿。　３讨论　ＬＣ已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，其并发症发生率　为０．６％　１　１．４％ｔ・１，尤其易发生在开展的初期［２１。由于手术技术　水平不平衡或急于求成，适应证选择不当及特殊病例存在等　原因，其并发症发生率更高。基层医院初期开展ｌＪＣ时，即使　发生１例较明显的并发症，也可能造成这项技术无法继续开　展。　３．１有计划地训练手术人员　我院开展腹腔镜的手术　医生均具有上千例开腹胆囊切除经验。并先后在上级医院进　行系统的培训。开展腹腔镜之前，在纸盒中模拟训练了夹持细　小物体，剥离果皮，剪线打结等技术。前ｌ５例手术聘请上级医　院专家进行了“传帮带”。我院开展Ｌｃ的医生分两组，均为固　定搭配，使手术配合进一步默契。另外，手术室护士亦需要专　门训练。腹腔镜手术很大程度上依赖于仪器，对仪器的性能要有　比较好的掌握。器械较为精密，价格昂贵，对器械要格￣ｔ－４，心，精　心保养，一般人员不能随意乱用。我院开腹的１例中，就是因为　钛夹钳被其他人员夹硬物导致夹闭不全，术中胆囊动脉出血而　被迫中转开腹。另外，一般器械最好备有两份，否则一旦某一器　械有故障，即无法开展Ｌｃ。　３．２术前精心准备，术中精心操作是Ｌｃ成功的关键刚开　始开展手术时尽量选择无上腹部手术史，单纯结石性胆囊炎或　胆囊息肉的中青年患者，积累一定的经验后才可以逐渐扩大手　术范围，如急性发作的，肥胖的患者。同时必须准确全面地掌握　患者的病史、体征，了解急性发作的相关情况，有无黄疸及寒战、　高热等表现并紧密结合Ｂ超、ＣＴ等影像与肝功能的相关情况。　对胆总管扩张或怀疑胆总管有结石的患者，必要时进一步做　ＥＲＣＰ或ＭＲＩ等检查以明确诊断，防止术后胆总管残留结石。手　术人员必须具备高度的责任心和敬业精神。做每一例Ｌｃ手术，　哪怕是最简单的系膜胆囊，也不能轻视。应该一丝不苟，而且不　能一味追求手术速度。操作要轻柔，特别是电钩，它采用的是单　极电凝，热损伤范围较大，所以操作时幅度要小，动作要准。　我们主张，初期开展Ｌｃ时应该采用四孔法，因有助于手术暴　露，易于操作，减少意外损伤，而且多一孔不会给患者带来多　大的损伤。操作熟悉了以后，可以根据病情选择三孔法或四孑Ｌ　法。对一些简单的择期手术，患者比较瘦的，胆囊三角关系比　较清楚的，可以使用三孔法。在手术过程中主要认清“三管一　壶腹”，先分离胆囊壶腹，再辨清胆囊管的延续部位，分清三　管之间的关系。对一些胆囊三角分辨不清的可采用“顺逆结　合”、　“切胆寻管”等方法。实在无法辨清的要及时中转开腹。　为了减少感染几率，及早发现胆瘘和腹腔内出血。所以本组　６００例中共有３６０例放置了腹腔胶管引流，占６０％。我们认为　以下情况应放置引流管：①术中止血不满意，胆囊床有渗血；　②术中胆囊破裂；③术中钛夹处理不满意，包括胆囊管及胆囊　动脉的处理；④术中电凝损伤了胆管或胃肠等脏器。　３．３全面掌握，广泛宣传ＬＣ开展ＬＣ手术之处，固定一组　手术组人员，以便积累手术经验，完成数十例手术后再扩展手术　人员，总共分两组，亦固定搭配。使得外科高年资医生都能够掌　握这项技术，低年资医生都能够参与这项工作中。这样，就可以　避免发生在同一科室不会做Ｌｃ的医生反对病员做Ｌｃ。在全院　广泛宣传，使得每个医护人员都知道Ｌｃ的基本知识及其优点。　我院开展一定数量的Ｌｃ后，先后在电视台和电台做相关的知识　讲座，让广大患者知道这门新技术的优点。在腹腔镜胆囊切除术　开展了一年后，我院又相继开展了一系列腹腔镜手术：腹腔镜消　基层医学论坛２００６年第ｌＯ卷第ｌ２期Ａ版　１１４５

　维普资讯 http://www.cqvip.com ■舀　蚀国　化道穿孑Ｌ修补术，腹腔镜子宫切除手术，腹腔镜附件切除手术　等。　３．４合理收费是促进腹腔镜发展的重要条件在农村，　农民看病往往是冲着低廉的价格。再好的技术，如果价格昂　贵，对农民来说也是难以越过的一道门坎。腹腔镜仪器设备　昂贵，投入较大，大多数医院定价比较高。加上绝大多数医　院开展腹腔镜手术均采用静脉复合麻醉，因全麻药物较贵，　无疑手术成本较高，而硬膜外麻醉成本相对低廉得多，如果　绝大多数病人选择硬膜外麻醉，手术成本就会被大幅降低。　所以，在此基础之上制定合理的价格就会让患者和医院都感到　满意。　参考文献　１刘凤军，胡三元，智绪亭，等．腹腔镜胆囊切除中转开腹２９例分析【Ｊ］．　腹腔镜外科杂志，２００４，９（２）：１００～１０１　２苗同林，吕涛腹腔镜胆囊切除最初１００例体会【Ｊ］．腹腔镜外科杂志，　２００４．９（２）：１０５　Ｅ—ｍａｉｌ：ｇｙｓｄｚｈｃ＠１６３．ｃｏｍ　（收稿ｌａ期：２００６—０６—２７）　头位难产剖腹产指征探讨　姜　晶　李玲王秀娥　（青岛市城阳区人民医院，山东青岛２６６１０９）　头位难产是指在头位分娩过程中，由于产道、胎儿、产力　诸因素异常所导致的难产。本文分析我院近５年问剖宫产１　５４４例，其中头位难产剖宫产占６８．０２％，因相对头盆不称所　行剖宫产术比例显著增加。探讨其指征变迁因素，以期通过分　析，提高对头位难产剖宫产指征的认识。　１资料与方法　对我院剖宫产１　５４４进行分析，其中头先露占６８．０２％。　剖宫产指征依次为：相对头盆不称、骨盆狭窄、前置胎盘、胎儿　窘迫、妊娠高血压疾病、重复剖宫产、软产道异常、社会因素、　过期妊娠、胎盘早剥，合并内科疾病。　有一些病例有一种以上指征并存。本文分析以相对头盆　不称为主要手术指征，主要并存因素有：与滞产并存占３４％，　与胎膜早破并存占２９％，与胎儿窘迫并存占１０％，与过期妊　娠并存占１１％。　２讨论　比较我院近５年剖宫产率由２３．５４％上升至３４．４７％，剖　宫产指征——头位难产变迁最为显著。　２．１头盆不称一般认为初产妇距预产期数周前胎头　已衔接，但未衔接者并不意味骨盆狭窄。本组以相对头盆不称　为手术指征者进行比较，前者占２　３３％，后者占４１．４８％，有显　著上升。头盆不称是导致头位难产的主要因素，近年由于真正　骨盆狭窄造成的头盆不称为手术指征者明显下降，２００１年占　２５％，２００５年占１０％，二者有显著差异（Ｐ＜０．００１）。而相对头盆　不称是目前导致头位难产剖宫产的主要因素。　广义的头盆不称，不仅包括由于胎儿巨大、骨盆正常胎儿　略大、骨盆临界正常导致的相对头盆不称；对于胎头位置异　常，使胎头通过骨盆的径线增大造成头盆不称也包括在内。根　据本组术后记载，导致相对头盆不成的原因分布依次为：巨大　儿、持续性枕后位、枕横位、前不均倾。　２．２持续性枕后位本组因持续性枕后位剖官产占相　对头盆不称的２５．３３％，我们对临产前胎头未衔接、胎盘位于　子宫前壁、男性骨盆或疑相对头盆不称者，严密观察产程。因枕　后位胎头俯屈不良，先露部不能贴紧宫颈，故常伴宫缩乏力，产　程延长。由于枕后位枕骨直接压迫直肠，故在第一产程产妇可出　现肛门下坠及排便感。过早用腹压又可导致宫颈水肿，本组枕后　位中４０％出现宫颈水肿。故对先露未衔接即出现产程停滞，可疑　枕后位者及时行剖宫产术，以减轻对母儿的危害。　２＿３枕横位本组术中证实为枕横位者占１６．２６％，多数持　续性枕横位在有效的产力推动下，可前旋为枕前位自然分娩。我　们对骨盆扁平，临产后先露仍位棘上者，经处理后产程仍无进展　以剖宫产术结束分娩。　２．４前不均倾位对于骨盆倾斜过大，呈悬垂腹的产妇，如　临产后胎头未衔接，或先露迟迟不下降，活跃期宫颈扩张停滞　者，警惕前不均倾位的发生。本组相对头盆不称前不均倾发生率　为１．９６％，由于胎头前倾骨紧紧嵌顿于耻骨联合后方，压迫尿道　故分娩早期易发生尿潴留（本组占２９％）。前不均倾诊断一旦确　立除个别骨盆正常、胎儿较小且产力强者可在短时间试产，其余　均应以剖宫产尽快结束分娩。有时术前未能确立诊断，但经处理　产程进展不良者，以剖宫产为宜。　２．５胎儿体重　本组胎儿体重大于等于４　０００克占　４３．７８％，说明巨大儿也是导致相对头盆不称的重要因素。故对预　测胎儿体重过大伴先露未衔接者，如伴产力异常、产程停滞、胎　位异常，经处理无效者也认为有剖宫产指征。　作者简介：姜晶，女，４８岁，本科学历，毕业于泰山医学院，主任医师。　所获重要科技奖项：　①主持完成“ＣＴＢ染色技术”推广应用研究，黑龙江省医药卫生科技　进步二等奖（１９９９年度）；②主持完成官腔镜下选择性输卵管插管治疗输　卵管梗阻性不孕，鸡西市科技进步三等奖（１９９６年度）；③主持完成应用　官腔镜诊治官腔粘连临床研究，鸡西市科技进步三等奖（２０００年度）；④　主持完成妇科Ｉ、Ⅱ级电视腹腔镜手术临床研究，２００１年获市科技进步　二等奖。　（收稿日期：２００６—０７—２４）　ｌｌ４６　

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