基层医院开腹胆囊切除术的体会

２００８年９月第５卷第２７期　

基层医院开腹胆囊切除术的体会　

贾宏玉　

（安徽省和县沈巷中心卫生院，安徽和县２３８２７１）　・交流园地・　

［摘要】目的：探讨基层医院开腹胆囊切除术的适应证、指征、人群等变化。方法：对开腹胆囊切除术的不同方法进行　

临床分析。结果：急诊手术率明显增高，择期及急诊手术的适应证、手术方法及人群等均发生明显变化。结论：基层医　

院要适应变化，积极主动地开展此项工作。　‘　

［关键词］开腹胆囊切除术；手术方法；适应证　［中图分类号】Ｒ６５７．４　［文献标识码］Ｃ　［文章编号］１６７３—７２１０（２００８）０９（ｃ）一１７７—０２　

腹腔镜胆囊切除术在我国的成功开展给传统的开腹胆　

囊切除术带来了极大的冲击，近年来９Ｏ％的胆囊结石病人皆　

应用了此项技术，但腹腔镜胆囊切除术的术后并发症及胆管　

损伤率也成倍高于传统开腹直视手术，直视术的并发症为　

０．３ｉ％．腹腔镜的并发症为０．６７％。而腹腔镜引起的并发症　

多半是高频电灼伤，一旦发生很难发现，也很难修复，同时后　

果也非常严重。另外，胆囊恶性肿瘤，胆管癌和肝内外胆管结　

石等手术目前用腹腔镜是难以完成的，还有手术安全度，不如　

开腹直视手术。现就基层医院开展开腹胆囊切除术的体会总　

结如下：　。　

１资料与方法　

１．１临床资料　我科２００１年３月－－－２Ｏ０６年３月共行开腹胆囊切除术　

１１８例，其中，男性２３例，占１９：４９％；女性９５例，占８０１５１％。　

男性年龄（４６．３９￣１２．４７）岁，女性年龄（４７．８５＋＿１１．７０）岁，其中，　≥６０岁的１８例，占１５．２５％；＜６０岁的１００例，占８４．７５％。胆　

囊息肉８例，胆总管结石结石性胆囊炎２例，慢性萎缩性胆　

囊炎１例，萎缩性胆囊炎伴胆囊结石１例，结石性胆囊炎　

１０６例。　

１．２手术方法　

本组１１８例开腹胆囊切除术。采用三种方法：①逆行胆　

囊切除术，先从胆囊底部开始游离胆囊，游离至三角区后。再　

解剖出胆囊动脉和胆囊管。弄清胆囊管与胆总管的关系。最　

后断扎胆囊管。此法安全，不会损伤胆总管和肝管，只是出血　

稍多些，若分离前在胆囊浆膜下和三角区注入少量正肾素盐　

水，出血则明显减少。②顺逆结合法胆囊切除术．先解剖胆囊　

三角区，胆囊动脉，胆囊管先预置结扎线一道，不切断二管．　

然后从胆囊底开始游离胆囊，最后明确胆囊管与胆总管关系　

后断扎胆囊管和动脉。此法旨在减少出血，同时又希望能尽　

可能减少结扎胆囊管时所致的胆总管损伤，成角。③顺行胆　囊切除，先解剖胆囊三角区．游离胆囊管和胆囊动脉后，予以　

结扎、切断，再顺行游离胆囊切除之。此法因先处理胆囊管和　

动脉。故盲目性较大，也易造成胆总管损伤。　

２结果　本组１１８例均施行开腹胆囊切除术，其中，急诊手术１６　

例，占１３．５６％；择期手术１０２例，占８６．４４％。手术方式采用逆　

行胆囊切除术的７６例，占６４．４１％；采用顺行胆囊切除术的８　例，占６．７８％；采用顺逆结合法胆囊切除术的３４例，占　

２８．８１％　本组ｌｌ８例中择期手术与急诊手术的比例为６．３８：１，　

逆行：顺逆结合　顺逆结合：顺行之比为２，３４：１、４．２５：１　以上述　

比例可以看出，我院目前择期胆囊切除率明显高于急诊胆囊　

切除率　逆行胆囊切除法已占绝对地位，其次为顺逆结合法　

胆囊切除．单纯顺行法胆囊切除比较少　，但根据病例的具体　

情况．三种方法可以灵活运用。除１６例急性发作，剥除时渗　

血较多，放置引流管外，其余均未置引流管。全部病例切口均　

Ｉ期愈合，无一例切口感染发生，术后７～８　ｄ拆线出院。　

。　３．１开腹胆囊切除术因受腹腔镜胆囊切除术的冲击，开腹率　

已逐年减少　一　

一从２０世纪９Ｏ年代初腹腔镜技术引进我国，１０余年来　

此项技术已几乎普及到全国各大、中城市。实践证明此项技　

术适用于大约９５％有症状的胆囊结石病人。而且具有手术时　

间短、创伤小、病人痛苦小、恢复快的显著优点。而目前对基　

层医院来说，由于此项技术投资高、难度大、问题多．尚难以　

完全普及，加之农村广大群众受经济制约，基层医院开腹胆　

囊切除率仍较大、中城市医院为高。这一点较切合实际，对医　

护人员和患者来说，安全度较大。　

３２目前择期开腹胆囊切除术的适应证已发生明显变化　

综合本组临床资料分析。目前基层医院择期开腹胆囊切　

除术的适应证为：①胆囊恶性肿瘤或胆囊结石合并胆道系统　肿瘤；②胆囊切除术后小胆囊合并结石；③胆囊结石合并胆　

总管结石；④慢性结石性胆囊炎或单纯性胆囊炎患者坚决要　

求开腹胆囊切除的；⑤家庭经济贫困无法承受腹腔镜手术者。　

但是我院目前还是以结石性胆囊炎患者为主。　

３．３开腹胆囊切除术在基层以前只能做择期手术，现在可以　

急诊手术　

本组病例中急诊手术１６例，占１３．５６％；择期手术１０２　

例，占８６．４４％。形成这种现象的原因有：①基层医院的患者　

要求治疗及时，经济节约，高效率，不愿等待腹腔镜手术；②　

随着有效、广谱抗生素的问世，急诊开腹胆囊切除术的适应　

证有所放宽，因为目前胆囊结石已公认需行胆囊切除术，故只　

要胆绞痛发作．胆囊结石明确，为及时减轻痛苦，减少经济负　

担，就可急诊行开腹胆囊切除；③人们对胆石症、胆心综合　

征、恶变等认识的提高，认为手术越早，越及时，就能尽早康　

ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ由国医药ｇ攉１　

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特殊部位异位妊娠的诊断与治疗　

郭久柏．程玉芬　

（江西省妇幼保健院妇科，江西南昌３３０００６）　

喃要】目的：探讨特殊部位异位妊娠的临床诊断和处理。方法：回顾性分析１７０例特殊部位异位妊娠的临床资料。结果：特　

殊部位妊娠发生率占同期收治异位妊娠的３．８２％，结合病史、停经史、临床症状、彩色Ｂ超、血［３－ＨＣＧ或借助其他辅助检　

查如磁共振（ＭＲＩ）检查对特殊部位异位妊娠初步诊断，特殊部位异位妊娠根据不同部位选择手术或保守治疗。结论：特殊　

部位异位妊娠因其妊娠部位不同，临床表现不典型，除应详询病史、仔细查体外，还应结合［３－ＨＣＧ、Ｂ超等进行综合分析，　

以避免误诊。　

［关键词】妊娠；异位；特殊部位；诊断　

【中图分类号】Ｒ７１４．２２　［文献标识码】Ｃ　［文章编号】１６７３—７２１０（２００８）０９（ｃ）－１７８—０３　

异位妊娠是妇科领域最常见的急腹症，近年来，随着人　

工流产术及剖宫产率的增高，异位妊娠的发生率也有所上　

升，特殊部位异位妊娠也随之增多；由于其部位特殊，种类多　

且少见，临床表现不典型，早期极易误诊，延误治疗甚至危及　

生命。现就近几年我科收治特殊部位异位妊娠的诊断与治疗　

进行回顾性分析如下：　

１资料与方法　

１．１一般资料　２００３年１月～２００７年６月，我科共收治异位妊娠４　４４５　

例，其中，特殊部位异位妊娠１７０例，占同期异位妊娠３．８２％，　

包括宫角妊娠６０例，卵巢妊娠４７例，宫颈妊娠３２例，子宫瘢　

痕妊娠１２例，输卵管残端妊娠６例，残角子宫妊娠４例，腹腔　

妊娠２例，子宫肌壁间妊娠６例，阔韧带妊娠１例，均经手术　及病理确诊。患者年龄在１８～４２岁，有人流史９８例，放置宫　

内节育器（ＩＵＤ）１２例，盆腔手术史４６例。　

１．２临床特征　１７０例患者均有停经史，停经时间长短不一，宫颈妊娠停　

经时间较长：宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠均以阴道流血为首发　

症状或在外脘人工流产时或人工流产术后阴道流血收入住　

院；除宫颈妊娠、子宫肌壁问妊娠和子宫瘢痕妊娠外均有下　

腹疼痛史；输卵管残端妊娠和子宫瘢痕妊娠患者休克占有较　

高比例，分别为６６．７％、５０％；输卵管残端妊娠、剖宫产后子宫　

瘢痕妊娠和阔韧带妊娠患者均有盆腔手术史，４例输卵管残　

端妊娠为体外受精一胚胎移植ＯＶＦ－ＥＴ）后；输卵管残端妊娠、　

子宫肌壁间妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠人工流　

产史比例高，分别为１００％、１００％、９３．８％、８３．３％、７６．７％。本组　

复，并减少恶变的可能性　３．４急诊开腹胆囊切除术的适应证有放宽的趋势　

本组１６例急诊手术包括：①急性单纯性胆囊炎；②急性　

结石性胆囊炎并局限性腹膜炎；③急性结石性胆囊炎并胰腺　

炎、胆总管结石、胆管炎；④急性结石性胆囊炎并胆囊穿孔，　

弥漫性腹膜炎。目前有一种观点是：在急性炎症发作期尽早　

施行胆囊切除术。其直接的优势是疾病可以很快治愈，其并　

发症如积脓和穿孔等可以预防，病人可以很快康复出院。早　期和晚期的前瞻性研究表明，早期手术并发症少，死亡率低，　

病人恢复快。根据上述观点，只要病人在急性发作期无明显　

的手术禁忌证，均可急诊手术。　

３Ｉ５开腹胆裳切除手术方法将传统的以顺行切除为主，变为现在　

的以逆行切除及顺逆结合方法为主　

医原性胆管损伤为胆囊切除术时的严重并发症，如不及　

时、恰当处理，将导致严重后果，甚至危及生命。过去常用的　

顺行胆囊切除术，因为术中首先要解剖胆囊三角区。处理胆　

囊动脉及胆囊管，故在急诊手术中就遇到了困难。因急性炎　

症期胆囊三角区充血，水肿甚至化脓，坏疸，粘连，故大多解　

剖不清楚。若勉强行顺行切除，无形中增加了胆道损伤的机　

会，给医生及病人造成难以弥补的损失和不良后果。因此，逆　

１７８巾国医药导报ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ　行胆囊切除或顺逆结合方法就成为广大医生的首选方法。逆　行切除胆囊在最后解剖胆囊三角区，能充分了解胆囊管和胆　

总管汇合的各种关系，尤其是在正常解剖关系有变异时更具　

有优越性，此为胆囊切除术的关键所在，若术者能高度重视　

这一点，胆总管损伤的机会将会降到最低甚至零。顺逆结合　

的方法，就是在进行胆囊切除时，可先分离胆囊管，予以结　

扎，暂不要切断；然后自胆囊床分离出胆囊后，未发现副肝　

管，胆总管清楚后，再切断胆囊管，这是避免胆管损伤的有效　

方法之一。　

３．６老年患者在开腹胆囊切除术中占有相当大的比例　

６０岁以上的老年患者，在开腹胆囊切除术中占有相当　

大比例，究其原因有：①老年患者肿瘤发生率高，而胆道肿瘤　

为开腹手术的绝对指征；②老年患者抵抗力减退，反应迟钝，　

在急性炎症期，病变发展迅速，并发症如穿孔发生早。根据疾　

病特点及目前趋向，认为以积极早期手术为宜。基于上述两　

点，老年患者经积极准备后，应尽早开腹手术。　

综上所述，基层医院受多方面因素的影响，开腹胆囊切除的　

手术率、适应证、手术时机、手术指征及人群等方面都发生了明　

显的变化，我们要适应变化，积极主动地开展此项工作。　

（收稿日期：２００８—０５—０６）

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