《娱乐经营许可证》申请表格
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《娱乐经营许可证》申请表
名称 住所
经济类型 注册资本 场所电话 邮政编码
法定代表人 身份证号 联系电话
投资人 身份证号 金额
投资人 身份证号 金额
投资人 身份证号 金额
申请场所为分支机构补充填写
分支机构名称 分支机构地址
负责人 身份证号 联系电话
申请项目、面积、台数、奖品情况
申请项目 场地楼层 面积 台数（包房数） 有奖机 种数 无奖机 种数 游戏机数量 大型机 种数 奖品种类
㎡
场地情况
消防通道 合格□ 不合格□ 通道指示牌 有□ 无□ 筹码式样 房间层高 M
灯光强度 合格□ 不合格□ 游戏说明标牌 有□ 无□ 出入通道 个 内部通道宽度 M
设置机种 合格□ 不合格□ 灯箱 有□ 无□ 地面材料 墙面材料
空调通风设备 合格□ 不合格□ 统一着装 有□ 无□
经营场所从业人员情况
场地负责人 身份证号 联系电话
从业人员总数 服务员 管理人员 保安人员
承诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内
容真实。
分支机构盖章 负责人签名： 年 月 日 独立法人资格单位盖章 （分支机构上级单位盖章）
法定代表人签名：
年 月 日
（反面，文化行政管理部门填写并打印）
文化行政管理部门审批意见
（盖章） 经办人签名： 负责人签名： 分管领导签名： 年 月 日 整改落实情况： （盖章） 经办人签名： 负责人签名：
分管领导签名：
年 月 日
