护理等级评估表
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姓名性别年龄婚姻
护理区籍贯民族学历电话专长身份证号住址家属姓名电话住址
医学疾病手术史过敏史过敏源遗传病史传染病史自理能力意识状态心理精神营养状况体味行走方式姿态视力听力语言生活习惯睡眠饮食排便口腔粘膜假牙吞咽困难皮肤状况留置引流管
造瘘伤口褥疮疼痛麻木入住时间一、长者基本信息
床号
曾经职业常用语言□无 □有 手术名称： 手术时间：
□无 □有□食物： □药物： □其它 □不明确□无 □有 病名：□无 □有 病名：
体重: kg， 体温： ℃， 脉搏 次╱分， 心率 次╱分， 呼吸 次╱分， 血压 ╱mmHg
二、长者护理评估
□自理 □半自理 □不能自理 □完全不能自理
呼之：□能应 □不应 对答：□切题 □不切题 定向：□正确 □不正确
□正常 □失落 □孤独 □抑郁 □焦虑 □恐惧 □敌对 □健忘 □痴呆 □躁动 □行为异常
□良好 □中等 □不良
□正常 □尿味 □酒味 □烂苹果味 □腐肉味 □其它：
□步行 □扶行 □拐杖 □助行器 □轮椅 □其它：
□自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管 咀嚼困难：□无 □有
次数（ ）次╱（ ）天 □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其它：
□完整 □溃疡 □红肿 □其它
□正常 □驼背 □蹒跚 □失调
四肢活动□自如 □肢体缺如 □假肢 具体肢体： 具体部位： 形成时间：□全瘫 如下选择须在下一行作补充：□无力 □震颤 □强直 □偏瘫 □截瘫 □骨折
□正常 □降低 □失明（左 右）
□正常 □降低 □失聪（左 右）
评估时间评估人审核人□无 □有 □活动 □不活动
□无 □有
□完整 □皮疹 □脱屑 □紫癜 □水肿 □褥疮 □破损 具体描述：
□无 □有 部位： 类型： 引流是否通畅：□是□否 引流液颜色：
□无 □有 部位： 类型： 造瘘口周围皮肤状况：
护理等级评估表
□无 □有 部位： 敷料：□干燥 □渗血 □渗液
□无 □有 部位： □隐痛 □较痛 □剧痛 □间歇性 □持续性
□无 □有 部位： □间歇性 □持续性
三、护理等级：□一般护理 □三级护理 □二级护理 □一级护理 □特殊护理
四、护理要求：□无 □有 部位： 敷料：□干燥 □渗血 □渗液
□清楚 □含糊 □失语
吸烟 □无 □有（ ）支╱日 嗜酒 □无 □有（ ）两╱日 其它嗜好：
□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 使用辅助药物：□长期 □偶尔 □无。
