5项护理风险评估一览表

护理风险评估标准
量表总分23分，最低6分，分值越低发生压疮的危险性越高，18分以上提示没有危险，15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。

（二）“长海痛尺”评定
0-10数字疼痛量表（NRS)和描述疼痛量表（VRS)疼痛量表，在实际应用过程中，不够准确。

“长海痛尺”克服了两种量表在临床使用中的局限性，将NRS 和VRS 两种有机结合在一起，用VRS 对NRS 的刻度进行解释、限定，使病人更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估
（三）、跌倒、坠床风险评估量化标准
1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁或＜10岁3分，＜70岁4分。

2、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。

3、活动能力：（肢体活动力下降、偏瘫、步态不稳等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。

4、基础疾病:（头昏、贫血、体位低血压等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。

总评分＜16分 高危 16-24分 中危 ＞24分低危
（四）、管道脱落风险量化标准
1、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。

2、咳嗽、呕吐：根据病情从重到轻分1、2、
3、4分。

3、活动度：根据病情从重到轻分1、2、3、4。

总评分＜6分 高危 6-10分 中危 ＞10分低危
（五）、烫伤风险量化标准
1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁3分，＜70岁4分。

2、皮肤感觉差：根据程度从重到轻分1、2、
3、4分。

3、意识状态：深昏迷1分，浅昏迷2分，模糊3分，清醒4分。

总评分＜6分 高危 6-10分 中危 ＞10分低危。

护理风险评估内容引言概述：护理风险评估是医疗护理中非常重要的一环，它可以帮助护士全面了解患者的病情和护理需求，并采取相应的预防措施，降低患者在医疗过程中可能面临的风险。

本文将详细介绍护理风险评估的内容，包括评估的五个部分以及每个部分的具体细节。

一、患者的生理状况评估：1.1 体温评估：护士需要测量患者的体温，并记录在护理记录中。

体温异常可能意味着患者存在感染或其他疾病，护士应及时采取相应的护理措施，如给予退热药物或冷敷等。

1.2 呼吸评估：护士要观察患者的呼吸频率、深度和节律等指标，以及是否存在呼吸困难的现象。

呼吸异常可能是由于肺部疾病、心脏问题或其他原因引起，护士应密切监测患者的呼吸情况，并及时通知医生处理。

1.3 循环评估：护士需要监测患者的血压、心率和心律等指标，以及判断患者是否存在心律失常或循环不稳定的情况。

循环异常可能导致心脏病发作或休克等严重后果，护士应及时采取相应的护理干预措施。

二、患者的心理状况评估：2.1 疼痛评估：护士需要询问患者是否存在疼痛感，并评估疼痛的程度和性质。

疼痛可能会影响患者的心理状态和康复进程，护士应根据评估结果给予相应的疼痛缓解措施。

2.2 焦虑评估：护士要观察患者的情绪表现，如紧张、不安或恐惧等。

焦虑可能会影响患者的治疗效果和生活质量，护士应给予患者情绪支持和心理疏导，以减轻其焦虑情绪。

2.3 抑郁评估：护士需要观察患者是否表现出抑郁的症状，如情绪低落、失眠或食欲减退等。

抑郁可能会影响患者的康复进程和治疗依从性，护士应及时与患者沟通，提供必要的心理支持和帮助。

三、患者的营养状况评估：3.1 饮食评估：护士要了解患者的饮食习惯和进食情况，以评估其摄入的营养物质是否充足。

饮食不均衡可能会导致营养不良或肥胖等问题，护士应根据评估结果给予患者相应的饮食指导和营养支持。

3.2 水分评估：护士要观察患者的水分摄入和排出情况，以评估其水分平衡状态。

水分不足或过多可能会导致脱水或水中毒等问题，护士应及时调整患者的饮水量，并监测其尿量和体重变化。

项目压疮跌倒非计划性拔管VTE 疼痛分期1 期：指压不变白红斑，皮肤完整；2期：部分皮层缺失；3期：全层皮肤缺失；4期：全层皮肤和组织缺失；不可分期的压疮 ;深部组织损伤。

1、无2、严重度 1 级（轻度）3、严重度 2 级（中度）4、严重度 3 级（重度）5、死亡1、高危导管： UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、脑室引流管和专科高危导管等。

2、非高危导管： UEX发生后不会导致生命危险或导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。

VTE包括深静脉血栓形成（ DVT）和肺动脉血栓栓塞症（ PTE），两者相互关联，是 VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛5项护理风险的分期及护理评估一览表评估工具评估风险分级评估时机Braden 压总分 15-18 分为低危； 13-14 分为中危；1、首次评估：患者入院后 2小时内完成评估，如遇急症手术10-12 分为高危；≤ 9 分为极高危。

等特殊情况，术后及时完成评估。

疮风险评其中：强迫体位患者自动列入高风险患2、再次评估：评估极高危者每 48小时评估 1 次，高危及中危估量表者每周评估 2 次，低危者每周评估 1 次，患者发生病情变化时者。

应随时评估。

青少年、总分≤ 24分为无风险， 25～ 44 分为低风1、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术险，≥ 45分为高风险。

等特殊情况，术后及时完成评估。

成人使用其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外）2、再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。

无《Morse风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。

有以下情况者需跌倒风险的麻醉过程及复苏后 6h、产妇产后24h 内、要再次评估： 1）病情变化；2）使用影响意识、活动、易导致评估量步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫表》血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、跌倒的药物； 3）转病区后； 4 ）发生跌倒事件后； 5）特殊检精神状态差”自动列入高风险患者。

一． 常用护理风险评估1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2． 自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级 重度依赖 中度依赖轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。

住院患者风险评估及预防措施记录单（成人）科室 床号： 床 姓名 性别：□男□女 住院号入院时间 年 月 日 入院诊断生活自理能力Barrhel 指数评估表进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 入厕 床椅平移 平地行走 上下楼梯 患者生活自理能力评估总分 评估者签名完全独立 10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 需要部分帮助 5 0 0 5 5 5 5 10 10 5 需要极大帮助 0 － － 0 0 0 0 5 5 0 完全依赖－－－－ －－－ 0－评估日期 得 分月 日 月 日月 日 月 日 月 日 月 日压力性损伤（Braden Scale ）评分量表项目/分值 1分 2分 3分 4分预防措施1.感知 完全受限 非常受限 轻度受限 没有改变 A 、加强宣教和指导 B 、翻身+皮肤护理C 、使用减压措施保护受压部位皮肤D 、加强营养E 、换药F 、使用压疮/防/治新材料 2.潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 3.活动力 卧房不起 局限于轮椅 偶尔步行 经常步行 4.移动力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限 5.营养重度不足摄入不足 摄入适当 摄入良好 6.摩擦、剪切力 有问题 有潜在风险无问题评估日期 符合项目评分 预防措施预防结果 护士签名 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日 ① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥ 发生 未发生 月 日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥发生 未发生疼痛评估（面部表情及数字评分法）轻度疼痛（1－3分）做好观察：中度疼痛（4－6分）每班至少评估1次，医嘱给予止痛药治疗，重度疼痛（7－10）每小时评估1次，遵医嘱给予止痛药药治疗。

疼痛分值及处理措施记录在护理记录上。

护士长签名：评价/评估 正确 错误措施： 有效 无效患者或家属签名：说明：1.首次评估由当班护士4小时内完成，在符合项目栏后填写分值如①2 +②4…，在评分栏内填写总分。

护理风险评估内容引言概述：护理风险评估是护理工作中非常重要的一环，它通过对患者的身体状况、疾病特点等进行全面评估，以识别患者可能面临的各种风险，并采取相应的预防措施，保障患者的安全和健康。

本文将从四个方面详细阐述护理风险评估的内容。

一、患者的身体状况评估1.1 生理指标评估：包括体温、呼吸、心率、血压等生命体征的监测和评估，以及相关的疾病指标如血糖、血氧饱和度等的监测。

1.2 体格检查：通过观察、触诊、听诊等方法，对患者的身体状况进行全面检查，包括皮肤、呼吸系统、心血管系统、消化系统等方面的评估。

1.3 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛性质等，对患者的疼痛进行评估，以便采取相应的措施进行缓解。

二、患者的疾病特点评估2.1 疾病的类型和严重程度评估：通过了解患者所患疾病的类型、病情的严重程度，评估患者可能面临的各种风险，如感染、出血等。

2.2 病史评估：了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等，以便预测患者可能存在的风险，并采取相应的预防措施。

2.3 药物评估：评估患者所使用的药物种类、剂量、频率等，以及可能产生的不良反应和药物相互作用，以便减少药物相关的风险。

三、环境评估3.1 安全评估：评估患者所处的环境是否安全，如是否存在滑倒、跌落等风险，以及是否有可能引发火灾、电击等安全隐患。

3.2 患者的社会环境评估：了解患者的家庭环境、社会支持等因素，以便评估患者在康复过程中可能面临的困难和风险。

3.3 护理资源评估：评估患者所需的护理资源，包括人力资源、设备资源等，以确保患者能够得到及时有效的护理。

四、患者的心理评估4.1 心理状况评估：通过观察和与患者的交流，了解患者的心理状况，如焦虑、抑郁等，以便及时采取相应的心理支持和干预措施。

4.2 疼痛和不适评估：评估患者在身体上的疼痛和不适感受，以及对这些感受的应对能力，以便提供相应的疼痛缓解和舒适措施。

4.3 患者需求评估：了解患者的需求，如饮食、休息、活动等，以便提供个性化的护理服务，满足患者的需求。

护理五项风险评估护理五项风险评估是指护士对病人进行全面评估，以确定病人在医疗过程中可能出现的五个主要风险，进而采取相应措施预防和应对。

本文将详细介绍护理五项风险评估，包括其目的、内容和步骤。

护理五项风险评估的目的是为了提高病人的安全性和护理质量，预防并减少可能发生的不良事件。

通过评估，护士可以了解病人的身体状况、疾病特点以及潜在的风险因素，为病人提供个性化、安全有效的护理服务。

护理五项风险评估的内容主要包括：体位的安全评估、自然疾病风险评估、体液失衡风险评估、药物风险评估和跌倒风险评估。

体位的安全评估主要评估病人在卧床或活动过程中可能出现的褥疮、深静脉血栓形成、肢体压迫伤等风险。

通过评估，护士可以选择适当的体位，采取相应的护理措施，预防和减少这些风险的发生。

自然疾病风险评估主要评估病人在疾病过程中可能出现的恶化或并发症的风险。

通过评估，护士可以及时发现病情变化，采取相应的护理干预，预防和减少不良事件的发生。

体液失衡风险评估主要评估病人在液体平衡、电解质平衡和酸碱平衡方面可能出现的风险。

通过评估，护士可以制定合理的液体管理计划，提高病人的液体平衡和电解质平衡，预防和减少液体平衡紊乱和电解质紊乱的发生。

药物风险评估主要评估病人在用药过程中可能出现的药物不良反应、药物相互作用和药物误用的风险。

通过评估，护士可以及时调整药物治疗方案，减少不良反应和药物相互作用的发生，提高病人的安全性和护理质量。

跌倒风险评估主要评估病人在行动过程中可能出现的跌倒风险。

通过评估，护士可以制定相应的跌倒预防方案，提高病人的行动安全性，预防和减少跌倒事故的发生。

护理五项风险评估的步骤主要包括：收集病史信息、观察病人病情、检查病人体征、评估病人的身体和精神状态以及进行相关的实验室检查。

通过综合分析这些信息，护士可以得出准确的评估结果，进而制定个性化的护理计划。

综上所述，护理五项风险评估是提高病人安全性和护理质量的重要手段之一。

护士应根据病人的具体情况，进行全面、科学的评估，制定相应的护理计划，预防和减少不良事件的发生，提高病人的安全性和护理质量。

养老院护理风险评估表格
噎食风险评估表（洼田饮水试验评估表）
说明：该量表适用于意识清楚并能按照指令完成实验的老年人；评定时要求老年人端坐，喝下30ml温开水，并观察所需时间和呛咳情况。

跌倒风险评估表
他伤和自伤风险评估表
走失风险评估表
评估结果：0-4分为低风险，5-9分为中风险，之10分为高风险
简易精神状态评价表（MMSE量表）
把它对折起来放在您的左腿上
请您写一个完整的句子（句子必须有主语、动词、有意1 0 义）评估分值
评估结果：回答正确得1分,错误得0分。

分值27-30分为正常,21-26 分为轻度认知障碍（误食低风险），10-20分中度认知障碍（误食中风险），0-9分重度认知障碍（误食高风险）
压疮风险评估表
注：
1.“感知能力”中的“指令性语言”指的是对老年人有明确要求和指令的语言，如请坐下、请张口吃饭等。

2.“感知能力”中的局部肢体感受疼痛能力或不适能力受损, 指的是老年人的局部肢体感受疼痛的能力，或感受不适的能力受到损伤。

3.“活动能力”中的“扶助行走”指的是要借助扶手、助行器等方可短暂行走，且行走的距离有限。

4.“营养摄取能力”中的“充足”指的是老年人每餐大局部能吃完，可满足营养需要；对于不能经口进食的老年人，可以通过鼻饲或静脉营养补充大局部营养需求。

5.“剪切力”是引起压疮的另一个原因，剪切力是指施加于相邻物体的外表，引起相反方向的进行性平行滑动力量。

它作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，因此，剪切力比垂直方向的压力更具危害。

烫伤风险评估表
评估结果：0分为低风险，1-3分为中风险，＞4分为高风险
坠床风险评估表。

一．常用护理风险评估1．巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1．进食10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣10 5 0 - 5．控制大方便10 5 0 - 6．控制小便10 5 0 - 7．入厕10 5 0 - 8．床椅转移15 10 5 0 9．平行行走15 10 5 0 10．上下楼梯105-2．自理能力分级及得分范围3．Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽）10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人）5．控制大便（偶尔＜1次/周）10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分）7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人）8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99100需要护理程度完全不能自理，全部需他人照护部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。

护理风险评估护理风险评估是指在医疗护理过程中，通过对患者的身体状况、疾病情况、生活习惯等进行综合评估，识别患者可能面临的各种风险，并制定相应的护理计划，以减少或避免患者在医疗护理过程中可能发生的不良事件和并发症。

护理风险评估是护理工作中非常重要的一环，对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。

护理风险评估一般包括以下几个方面的内容：1. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及患者的病史、过敏史、手术史等详细信息。

2. 身体状况评估：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压等）、皮肤情况、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、骨骼肌肉系统等方面的评估。

3. 疾病情况评估：对患者的疾病情况进行评估，包括疾病的类型、病情的严重程度、病程等。

4. 生活习惯评估：评估患者的生活习惯，包括饮食习惯、睡眠情况、运动情况、吸烟酗酒等情况。

5. 心理社会评估：评估患者的心理状况和社会支持系统，包括患者的心理健康状况、家庭情况、社会支持情况等。

通过对以上内容的评估，护理人员可以识别出患者可能面临的各种风险，如跌倒风险、压疮风险、感染风险、药物误用风险等，并根据患者的具体情况制定相应的护理计划，采取相应的护理措施，以减少或避免患者在医疗护理过程中可能发生的不良事件和并发症。

例如，对于跌倒风险评估，护理人员可以评估患者的行走能力、平衡能力、视力状况等，根据评估结果制定相应的护理计划，如提供助行器具、保持走道畅通、提供足够的照明等措施，以降低患者跌倒的风险。

护理风险评估需要护理人员具备一定的专业知识和技能，需要准确、全面地收集患者的相关信息，并进行科学、客观地评估，以便制定出合理、有效的护理计划。

护理人员在进行护理风险评估时，应注意保护患者的隐私权和个人信息安全，遵守相关法律法规和伦理规范。

总之，护理风险评估是护理工作中非常重要的一环，对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。

ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。

防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。

院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。

除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。

2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。

（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。

黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。

与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。

1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。