眼震：诊断、解剖定位及治疗

眼震：诊断、解剖定位及治疗 前言 眼球震颤是有节奏的，无意识的眼球运动，包括眼球缓慢的(慢相、病理性的)漂移，然后中枢代偿运动快速回到最初的位置(再扫视)。然而，眼震方向是根据快相描述的，一方面，视力模糊，图像跳跃（振动幻视），视力下降，有时还有复视;许多症状都取决于眼睛的位置。另一方面，根据病因不同，患者可能出现以下症状:1.持续性头晕、姿势不平衡和步态障碍(典型的下跳和上跳性眼球震颤);2. 如果症状发作是急性的，患者可能会出现旋转性眩晕并站立走路一侧偏斜(脑干或小脑缺血伴有中枢凝视性眼球震颤或急性单侧前庭病变伴有自发性外周前庭性眼球震颤);或3。位置性眩晕。主要有两大类：第一类是自发性眼球震颤，即发生在原发位置的眼球震颤，为向上或向下的眼球震颤；第二种包括由某些因素诱发或改变的各种类型的眼球震颤。例如凝视诱发的眼球震颤、摇头性眼球震颤、位置性眼球震颤和过度换气诱导的眼球震颤。此外，还有类似于眼球震颤的疾病，如眼扑动或眼阵挛。自发性眼球震颤最常见的中枢类型是下跳和上跳、婴儿眼球震颤综合征、纯扭转型、钟摆固定型、周期性交替型和跷跷板型眼球震颤。许多类型的眼球震颤有精确的神经解剖学定位：例如，最常由双侧绒球病变或功能障碍引起的下跳性眼球震颤，或由中脑或延髓病变引起的上跳性眼球震颤。药物治疗的例子是使用 4-氨基吡啶治疗下跳和上跳性眼球震颤，使用美金刚或加巴喷丁治疗钟摆样眼球震颤，使用巴氯芬治疗周期性交替性眼球震颤。在这篇文章中，我们专注于眼球震颤。在第二篇文章中，我们将重点介绍中枢性眼球运动障碍，例如扫视或凝视、核间性眼肌麻痹和凝视麻痹。 概述 眼震这个词来自希腊语nystázein，意思是打瞌睡或睡觉，意思是打盹入睡。眼球震颤是指周期性的、大多是无意识的眼球运动，通常包括缓慢的眼球漂移和快速的代偿性复位运动（再注视扫视）；一个例外是钟摆样眼球震颤。因为快相在临床上更容易观察，所以多以快相为眼震方向。 眼球震颤分为三类：生理性、病理性和实验性眼球震颤。生理性眼球震颤是一种与前庭或视动刺激相关的现象，分别称为前庭眼震和视动性眼球震颤。病理性眼球震颤由外周或中枢前庭或动眼系统的疾病引起，并可出现视力模糊、视觉图像跳跃或晃动（扫视）、视力下降、复视、姿势性眩晕、急性旋转性眩晕和/或步态障碍等症状。最后，为了检查前庭功能等目的，通过热量、电、磁刺激也可以诱发眼球震颤。

病理性眼震可分为两大类:一是自发性眼震，如下跳性眼震(DBN)或上跳性眼震(UBN)，或自发性外周性眼震，与急性单侧前庭病相关;在所有这些病例中，眼球震颤发生在第一眼位。其次，由特定因素诱发的眼球震颤有多种形式，如凝视诱发、摇头或位置性眼球震颤，以及过度换气或压力或声音变化引起的眼球震颤。病理性眼球震颤多见于外周和中枢前庭系统以及小脑的许多疾病中，也见于中毒（例如，药物或酒精）中。眼球震颤通常是一种特定的临床体征，它也可以提供精确的局部解剖学定位，例如脑干或小脑内的疾病。Bárány Society“国际前庭疾病分类委员会”的最新出版物详细描述了不同形式的眼球震颤的特征；使得临床医生更容易对病情进行分类。 临床检查 仔细看着患者的眼睛，发现眼球震颤。接下来你做什么?仔细看并描述!对于临床检查，需要的是你的眼睛和Frenzel护目镜或M眼镜（▶ 图 1），Frenzel护目镜或M眼镜可以减少注视，因此可以区分自发性外周性和中枢性眼球震颤；以及一个用于位置试验的检查床 。病理性眼震的诊断分类主要基于其描述，即其形式和方向以及诱发或调节因素：

图 1 眼球震颤：根据节拍和速度分布的形式进行分类。a 锯齿状，如外周前庭自发性眼球震颤，b 速度减慢，如凝视诱发性眼球震颤，c 速度增加；这种速度分布在临床上几乎无法观察到；d 摆动性眼球震颤，如摆动性眼球震颤。眼球震颤的病理阶段用红色表示，复位阶段用绿色表示。 眼球震颤的形式（▶ 图 2）： – 具有快慢相的锯齿状，典型外周和中枢前庭功能障碍以及小脑功能障碍的自发性眼球震颤； – 钟摆样；罕见，典型的中枢钟摆样眼球震颤或“跷跷板眼球震颤”——在快速重置阶段增加或降低慢速阶段的速度；缓慢相位速度变化在临床上通常难以检测，需要（视频）眼影检查； 图 2 佩戴 M 眼镜的临床检查。Fresnel眼镜 (+ 20 dpt.) 降低了注视，可能会抑制自发性眼球震颤。此外有助于观察患者的眼球运动。检查时应注意直视时可能有自发性眼球震颤以及是否能通过注视抑制。接下来检查是否有摇头性眼球震颤（这里要求患者快速向右转头， 向左移动 20 次，然后使用 Frenzel 护目镜或 M 眼镜观察他们的眼球运动。最后，知道可以引起这种眼球震颤，您还应该使用这些眼镜进行复位操作。 快速阶段的方向： – 水平，向右耳方向，呈逆时针扭转(从检查者的角度看)，典型的急性左前庭周围病变。经验法则:快速阶段的眼球震颤会向迷路较活跃的方向跳动(双a)。左前庭神经功能的丧失导致了所谓的张力失衡:在这种情况下，右迷路更加活跃，这将导致眼睛向左移动缓慢，向右扫视。 – 垂直向下或向上：DBN (▶ 视频 1)/UBN。对于诊断下跳性眼震很重要：通常只有在侧向凝视时才变得清晰可见，然后由于同时存在凝视诱发性眼球震颤（见下文），可以斜向外和向下跳动。

视频1下跳性眼震。眼球震颤的快相阶段向下跳动。侧向凝视时强度增加。通常与凝视障碍相结合，因此在侧向凝视时可以看到斜向下跳动的眼球震颤。 -在执行变位试验诊断性复位操作时，出现垂直向上并朝向受影响的耳朵扭转，延迟时间很短，以渐强-渐弱模式进行，持续时间长达 1 分钟的眼震提示后半规管的良性阵发性位置性眩晕 (BPPV)。

-水平半规管的 BPPV。如果从右侧或左侧位置，眼球震颤向耳下方的方向（向地方向）跳动，提示水平半规管管内结石症；如果向耳上方跳动（背地方向），提示壶腹嵴顶结石病。 -纯扭转，如延髓或中脑病变。 -临床法则：单纯扭转或者垂直性眼震往往是中枢性原因。 眼球震颤的检查应分五步进行 带和不带 Frenzel 护目镜/M 眼镜的前视 如果向前注视时，也就是在所谓的初始位置，眼球震颤已经存在，则为自发眼球震颤。 可以区分两种形式的自发性眼球震颤，它们在临床上对于区分中枢病变（例如脑干或小脑）与周围前庭病变（如急性单侧前庭病变（也称为前庭神经炎））很重要。 -眼球震颤不能通过固视减弱:这是中枢固定眼球震颤的典型表现。例如 DBN 和 UBN、摆动性眼球震颤或跷跷板眼球震颤。这些形式的眼球震颤通常与振动幻视相关。

-眼球震颤可以通过固视来抑制，也就是说，当患者固定在一个视觉目标上时，眼球震颤受到抑制，因此几乎无法辨认或者根本无法辨认。当你戴上弗兰泽尔护目镜或M型眼镜时，眼球震颤的强度会增加。这是周围性前庭性自发性眼球震颤的典型征象，如急性单侧周围性前庭病。 外周性自发性眼震与中枢性自发性眼震的临床区分原则:若眼震不能通过固视减弱，通常不是自发性外周性前庭性眼震。这意味着也有中枢形式的眼球震颤，可以通过固视部分减弱。 向地、下跳和上跳性眼震 凝视诱发眼震 凝视诱发眼球震颤(GEN)的一个典型特征是患者凝视方向上的快速相位跳动（线索在名称中）。因此，GEN 根据患者注视的方向改变其方向：“方向改变眼球震颤(视频2)。 视频2-全方位凝视诱发眼球震颤。在偏心位，在主要位置的方向上有一个缓慢的眼球漂移，在注视目标的方向上有一个快速复位的扫视；这是凝视缺陷的表现。 -GEN 的病理生理学基于所谓的整合器缺陷，导致无法将眼睛保持在偏心位置；相反，它们会漂移回初始位置，随后快速移动回偏心定位的视觉目标。 -整合器的相关解剖结构是小脑绒球/旁绒球，中脑Cajal间质核(INC)，靠近脑桥延髓附近的旁中央结构，以及所有这些结构的前面，前庭核，舌前核，以及所谓的旁正中束细胞。 GEN的三种表现形式： -疲劳性终位眼震，在终位持续时间< 10秒(定义为患者双眼仍能看到偏心目标物的点），这是生理性的； -非疲劳终末位眼震:不应被认为是一个过于严重的孤立发现，但与其他眼肌运动障碍合并，这可能是病理性的； -– 狭义上的凝视诱发性眼球震颤：病理性的。 三个临床特征： -全方向 GEN：提示小脑区功能障碍，特别是小球或小球旁功能障碍，但也发生在涉及前庭核区的病变中。常见原因包括退行性小脑疾病、药物过量（尤其是抗惊厥药）或饮酒过量。 -– 孤立的水平凝视诱发的眼球震颤：这可能表明脑干下部区域（舌前核）存在结构性病变，例如出血或梗死。 -– 孤立的垂直凝视诱发的眼球震颤：具有相同病因的中脑 INC 病变。▶ 表 1 和图 2 中提供了解剖学的概述。 表1各种形式眼球震颤的解剖学分类 中枢性眼震 可能是脑干功能障碍的部位

孤立的垂直凝视诱发眼球震颤 中脑（Cajal, INC，即垂直（和扭转）眼球运动的神经整合器的间质核） 辐辏式回缩性眼震 中脑（后连合） 上跳性眼震 中脑或延髓 孤立的水平凝视诱发眼球震颤 脑桥延髓核(舌前核，即水平眼球运动的神经整合器)，也可能是小脑

可能是小脑功能障碍的部位 全方向凝视诱发性眼球震颤 绒球/旁绒球（少见的是前庭核，从功能解剖学的角度来看，实际上属于小脑）神经整合器紊乱 上跳性眼震 绒球/旁绒球（少见：双侧脑桥延髓病变） 反跳性眼震 绒球/旁绒球 中枢位置性眼球震颤 小脑小节/蚓垂 周期性交替性眼球震颤 小脑小节/蚓垂 具有所谓交叉耦合的摇头性眼球震颤 小脑

外周性眼球震颤 定位 自发性水平扭转性眼球震颤，固视可抑制，无中枢性动眼神经功能障碍 前庭神经;少见：迷路

位置诱发眼球震颤 垂直扭转 后半规管的 BPPV多见，前半规管 BPPV少见 水平，向地 水平半规管的 BPPV，管内耳石病 水平、背地 水平半规管的 BPPV，壶腹嵴顶 耳石症 反跳性眼球震颤

侧视30 - 60秒后，凝视跳跃至初始位置。这就提出了反跳性眼球震颤作为小脑功能障碍的一个征象的问题，最常见病变是小脑。 摇头试验

患者闭上眼睛，快速(约2hz)前后摇头二十次，围绕中间位置水平（轻微偏差约 30°）；此后，使用 Frenzel 护目镜或 M 眼镜观察患者的眼睛，以确定是否存在摇头性眼球震颤。在单侧外周前庭功能缺损的情况下，这通常显示速度负荷存储的不对称。典型表现:例如，左侧周围性前庭病变，可能会引发右侧水平-扭转型摇头性眼球震颤(如急性期已存在的自发性眼球震颤)。警告：如果水平摇头诱发垂直眼球震颤（所谓的交叉耦合），提示中枢性，通常是小脑疾病。