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【关键字】精品脾胃学说祖国医学认为脾胃为后天之本，是人体十分重要的脏腑，共营受纳与运化的功能，胃主受纳水谷，有“水谷之海”之称，是津液、宗气、糟粕所出之处，是气血的根源，又称“气血之海”；有津液气血才能灌溉五脏六腑而生荣卫，故又称“十二经之海”，“五脏六腑之海”；但水谷入胃，其精微之气全靠脾的运化，故胃腑同属于脾脏。
脏腑学说中有关脾胃的论述内容丰富，是祖国医学的重要遗产之一。
一、理论探讨（一）脾胃学说源流梳理1、脾胃学说渊源于《内经》《内经》除对脾胃的解剖有粗略的记述外，对于脾胃的生理功能、病因病机、证候诊断治疗均作了多方面的论述，从而奠定了脾胃学说的根底。
对脾胃病的病因作了多方面的论述：生理功能：《内经》对脾胃功能的论述散见于各篇，但从总体上肯定了脾胃在人体的重要性，在整体上强调脾胃是一个功能系统主肌肉与四肢，开窍于口，其荣在唇，在志为思，连结的经络为足太阴与足阳明；同时通过脾胃的气、味、声、畜等建立与外界的联系，具体图示如下：脾与胃分属一脏一腑，共营受纳与运化的功能。
《内经》论运化的过程，大略如下表：然而《内经》有些论述，看来较难理解，特别是与外界联系的部分。
在脏象学说中，的确有其牵强附会的地方，要逐步加以扬弃。
但《内经》把人体看成一个整体，并将脾胃建立在脏腑经络系统中，这个观点已在医疗实践中反复证明确实行之有效。
人与自然界的联系，从机体内外环境统一的观点来看，也是合于辩证法的。
至于其中有不尽不实之处，则可以批判地继承。
《内经》论脾胃不止于此，但这是中医脾胃学说的根底。
病因方面，在六淫病因中特别突出风湿二邪伤脾而致病，如《素问·气交变大沦》说：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，食减，体重烦冤，肠鸣，腹支满”，又如“湿伤脾，牌恶湿”，“湿胜则濡泄”，“诸湿肿满，皆属于睥”等；七情方面,特别突出“思伤脾”、“怒伤肝”致伤脾胃的病变；饮食方面，特别指出“饮食自倍，肠胃乃伤”，“甘伤脾”，“多食酸则肉胝月刍而唇揭”。
《脾胃论》是金元四大家之一李东垣的代表作，该书对脾胃的生理功能、病理变化以及脾胃与其他脏腑的关系等，进行了深入的阐述，并制定了以补益脾胃为主的治疗方法。
以下是《脾胃论》的部分白话文讲解：
脾胃的生理功能：脾胃是人体的重要脏腑，其中胃主受纳，脾主运化。
胃负责接收和初步消化食物，脾则负责将食物进一步消化吸收，并转化为人体所需的营养物质。
同时，脾胃还具有升清降浊的功能，即将营养物质上输于心肺，化生气血，以营养全身；将食物残渣下输于大肠，形成粪便排出体外。
脾胃的病理变化：脾胃在病理上相互影响，胃病可累及脾，脾病也可影响胃。
如饮食不节、情志失调等因素可导致脾胃功能受损，出现食欲不振、腹胀、腹泻等症状。
长时间脾胃功能失调还可导致气血不足、脏腑功能衰退等严重后果。
脾胃与其他脏腑的关系：脾胃与其他脏腑密切相关，如肝主疏泄，有助于脾胃的运化功能；肾主藏精，为脾胃提供先天之精以滋养后天等。
同时，脾胃也为其他脏腑提供营养物质，以维持其正常生理功能。
补益脾胃的治疗方法：针对脾胃功能失调的病症，李东垣提出了以补益脾胃为主的治疗方法。
具体包括益气健脾、升阳举陷、温中散寒、清热燥湿等治法，以及相应的方剂如补中益气汤、升阳益胃汤等。
这些方剂通过补益脾胃、调整脏腑功能，达到治疗疾病的目的。
需要注意的是，以上仅是《脾胃论》的部分内容讲解，且采用了较为通俗的语言进行表述。
如需深入了解《脾胃论》的精髓和具体运用，建议参考相关专业书籍或咨询中医专家。
脾病的辨证论治
中医认为，脾为“后天之本”，具有转运水液、运化物质、
提供能量和维持血液的重要作用。
但是，脾脏容易受到外邪的侵袭，以及生活习惯和饮食不当等因素的影响而出现病变。
本文将介绍中医脾病的辨证论治方法。
一、辨证
脾虚证：脾主运化水谷精微，脾气虚弱影响了这些功能，出现口淡、乏力、饮食不香、大便稀薄等症状。
治疗方案应在调补脾气的基础上配合运用其他药物进行辅助治疗，如大枣、山药、黄芪等。
潮热汗出证：脾肾阳气不足，手脚冰凉，出现潮热和出汗等症状。
治疗方案应当调补脾肾阳气，使用温补的药物，如干姜、桂枝、黄精等。
湿热痰饮证：由于长时间不当的饮食、环境、情绪的刺激导致体内湿气、痰饮、火毒的聚积，引起胸闷、胸痛、咳痰等症状。
治疗方案应用清热解毒、化湿祛痰的药物，如白术、茯苓、车前草等。
二、论治
中医治疗脾病主要从调养脾气、益气和滋阴等方面入手。
在此基础上，根据患者具体情况，配合使用其他药物治疗。
下面是几种常见的脾病的中医药方：
健脾汤：治疗元气不足，脾虚拒食、便泄的病症，由人参、白术、茯苓、甘草组成。
四君子汤：用于脾气不足，脾虚肢体倦怠、食欲不佳，由人参、白术、大枣、陈皮组成。
三峡消积散：治疗脾胃气滞，食欲不振、腹胀、腹泻等症状，由荷叶、茯苓、车前草、草果组成。
从肝脾论治胃食管反流病摘要：胃食管反流病是临床常见病，多发病，质子泵抑制剂、促动力剂是治疗GERD首选药物，虽症状缓解快，但复发率高。
中医治疗胃食管反流病源远流长，从肝脾论治，调畅气机，恢复脾胃升降，对GERD临床缓解、减少复发率有很好疗效。
胃食管反流病是指（Gastroesophageal reflux disease，GERD ）是指胃内容物反流入食管、口腔或肺所致的症状或并发症，典型症状烧心和反流，也可见咽喉不适、咳嗽等食管外症状。
流行病学调查显示，其发病率逐年升高[1]。
GERD根据内镜下是否存在黏膜糜烂分为非糜烂性反流病（Non erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（Reflux esophagitis，RE），临床上多见NERD。
目前多认为，GERD是上消化道动力障碍性疾病，多种因素共同参与，与酸相关[2]。
西医治疗多选用质子泵抑制剂、促动力剂等，虽疗效显著，但复发率高，病情易迁延。
临床实践证明，中医中药治疗GERD不仅可以有效缓解症状，对降低复发率方面，有很好疗效。
关键词：胃食管反流病；疏肝理气；脾胃气虚1．胃食管反流病中医溯源中医学源远流长，早在各中医学典籍中可见关于GERD记载。
根据GERD症状，可将其归属于吐酸、嘈杂、食管殚等范畴。
《灵枢·四时气论》曰: “善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之；邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆。
取三里以下。
胃气逆，则刺少阳血络，以闭胆逆，却调其虚实，以去其邪”。
此文指出胆腑有热邪，胆汁随胃气上逆，故可见口苦、恶心、反流等；《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热，”认为吐酸病机多见热证；《证治汇补·吞酸》：大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。
此文说吐酸除与热邪相关外，亦与寒有关。
脾胃学说祖国医学认为脾胃为后天之本，是人体十分重要的脏腑，共营受纳与运化的功能，胃主受纳水谷，有“水谷之海”之称，是津液、宗气、糟粕所出之处，是气血的根源，又称“气血之海”；有津液气血才能灌溉五脏六腑而生荣卫，故又称“十二经之海”，“五脏六腑之海”；但水谷入胃，其精微之气全靠脾的运化，故胃腑同属于脾脏。
脏腑学说中有关脾胃的论述内容丰富，是祖国医学的重要遗产之一。
一、理论探讨（一）脾胃学说源流梳理1、脾胃学说渊源于《内经》《内经》除对脾胃的解剖有粗略的记述外，对于脾胃的生理功能、病因病机、证候诊断治疗均作了多方面的论述，从而奠定了脾胃学说的基础。
对脾胃病的病因作了多方面的论述：生理功能：《内经》对脾胃功能的论述散见于各篇，但从总体上肯定了脾胃在人体的重要性，在整体上强调脾胃是一个功能系统主肌肉与四肢，开窍于口，其荣在唇，在志为思，连结的经络为足太阴与足阳明；同时通过脾胃的气、味、声、畜等建立与外界的联系，具体图示如下：脾与胃分属一脏一腑，共营受纳与运化的功能。
《内经》论运化的过程，大略如下表： 脾胃然而《内经》有些论述，看来较难理解，特别是与外界联系的部分。
在脏象学说中，的确有其牵强附会的地方，要逐步加以扬弃。
但《内经》把人体看成一个整体，并将脾胃建立在脏腑经络系统中，这个观点已在医疗实践中反复证明确实行之有效。
人与自然界的联系，从机体内外环境统一的观点来看，也是合于辩证法的。
至于其中有不尽不实之处，则可以批判地继承。
《内经》论脾胃不止于此，但这是中医脾胃学说的基础。
病因方面，在六淫病因中特别突出风湿二邪伤脾而致病，如《素问·气交变大沦》说：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，食减，体重烦冤，肠鸣，腹支满”，又如“湿伤脾，牌恶湿”，“湿胜则濡泄”，“诸湿肿满，皆属于睥”等；七情方面,特别突出“思伤脾”、“怒伤肝”致伤脾胃的病变；饮食方面，特别指出“饮食自倍，肠胃乃伤”，“甘伤脾”，“多食酸则肉胝月刍而唇揭”。
中医脾中医传统意义上脾的生理功能1脾在五脏中是一个极受重视的内脏，这主要取决于脾的主运化的生理功能。
由于脾主运化水谷精微，是人体摄取营养物质的主要器官(这些营养物质是化生气血津液的物质原料)，从而确立了脾为后天之本的特殊地位。
然而，由于脾主运化的生理活动是在胃主受纳腐熟的基础上进行的，脾与胃都参与了人体的消化吸收，故历来常把脾与胃合论，而称脾胃同为后天之本。
为了更深入地研究脾胃的功能并使之运用于临床，历史上甚至出现了“脾胃学说”这样的专门理论，其代表人物是金元时代的李杲(东垣)。
李东垣在其所著《脾胃论》中反复强调脾胃对人体生命活动的极端重要性，并力倡补脾胃，从而被称为“补土派”、“脾胃论派”。
1. 脾的解剖其原因在于，心主血、肺主气、肝主藏血、肾主水等，都与现代解剖学上的同名器官的功能相符，而唯独脾则不然。
中医藏象学认为脾主运化，即主管消化吸收，而现代解剖学上的“脾”只是一个淋巴器官，主消化吸收的器官乃是胃肠，从古典文献看，脾的解剖又是确实存在的。
脾不仅有其具体的位置，还有重量、大小、色泽等记载。
《难经·四十二难》云：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。
”清以来不少人从“散膏”猜想此即胰。
考现代解剖发现，胰藏胃之左后方，与《素问·太阴阳明论》所说“脾与胃以膜相连”相符。
《图书编》说：“脾者，土官也，掩太仓，在脐上三寸。
”《类经图翼》认为脾“形如刀镰，与胃同膜而附其上之左”。
“刀镰”的描绘与“胰”极相近似。
关于脾的色泽，《医贯》、《图书编》皆云脾之色如“马肝赤紫”，大抵符合“胰”之颜色。
至今俗称猪胰为“血脾”，可资一证。
然《内经》据五行学说，认为脾色黄，《三才图会》亦附和说：“脾……色如缟映黄。
”其实此处“脾色黄”并非是其“形色”，而是脾之“气色”。
如云：“肾色黑”亦然。
“胰”在现代认识中，它是一个具分泌机能的腺体，故称“胰腺”。
其外分泌功能主要是产生多种消化酶，通过管道排入小肠，参与消化，与脾主运化功能相一致。
1592 环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol.16,No.8㊃争鸣㊃基金项目:国家自然科学基金(82174342,82274460,82004272);中医药传承与创新 百干万”人才工程(岐黄工程)作者单位:100029 北京中医药大学第一临床医学院[艾思南(博士研究生)㊁陶嘉茵(博士研究生)];北京中医药大学东直门医院肾病科(王耀献㊁刘玉宁㊁刘晴晴㊁魏宇㊁刘娜㊁王珍)作者简介:艾思南(1995-),2021级在读博士研究生㊂研究方向:中医药防治肾脏疾病㊂E⁃mail:aisinan223@通信作者:王珍(1985-),博士,副主任医师㊂研究方向:中医药防治糖尿病肾脏疾病㊂E⁃mail:zhenwangdzm@从 脾实”论治早中期糖尿病肾病艾思南 王耀献 刘玉宁 陶嘉茵 刘晴晴 魏宇 刘娜 王珍【摘要】 基于2型糖尿病的发病特点,其中医辨治早已不局限于 阴虚内热”, 脾实”与2型糖尿病的关系被学界广泛认可㊂内经言 实则腹胀,泾溲不利”以及 味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡”等论述明确提出脾实可以导致肾系疾病,现代人饮食不节,脾实致消,进一步脾实气涩,邪气入络,郁热丛生,最终导致肾络胀满,经气不利,形成癥瘕,促进糖尿病肾病发病和进展,治疗当泻其脾实,疏利中焦气机㊂本文提出清热泻脾㊁开郁泻脾㊁益气泻脾,以期为糖尿病肾病的辨治开拓思路,供同道参考㊂【关键词】 脾实; 糖尿病肾病; 辨治; 泻脾法; 内热; 癥瘕【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.08.018 代谢性疾病大多与脾实相关[1],糖尿病亦是如此㊂糖尿病肾病是在糖尿病的基础上继发的慢性肾脏病,是一种典型的代谢性原因导致的肾脏疾病㊂中医认为,糖尿病肾病的发病与脾㊁肾两脏密切相关,既往多囿于脾虚㊁肾虚的观点㊂然而,随着现代对2型糖尿病病机认识的不断深入,很多医家认为 中满内热”及 壮火食气”等脾实态存在于糖尿病患者中,同时不少肾病大家也提出肾病 肾脏非虚论”,认为从虚论肾的误区在于一是认为肾病即肾虚,二是临床只见其虚,不见其实[2]㊂从糖尿病肾病微观病理上看,肾脏的病理多显示为微炎症状态㊁糖基化产物沉积㊁基底膜增厚㊁肾脏血管玻璃样变㊁肾间质纤维化等以邪实积聚为主要表现,当代国医大师吕仁和教授提出糖尿病肾病 肾络癥瘕”的微观核心病机[3], 脾虚”与肾脏存在 实证”不能一味用因虚致实的观点阐释;‘内经“对糖尿病的发病早有 此肥美之所发也”的论述,临床中不少糖尿病患者起病就存在早期或中期肾脏损伤,多具有能食而肥㊁形体丰腴㊁舌红苔黄腻等脾实证的表现,仅从脾虚解释糖尿病肾病难以解释病机全貌,探讨 脾实态”的对糖尿病到糖尿病肾病的过度具有重要意义,因此本文从脾实角度探讨早中期糖尿病肾病的病机和治法,以期提供糖尿病肾病新视角㊂1 脾实”为糖尿病病理状态1.1 脾实”源流脾实”一词早已有之,如‘内经“中就对于脾实的论述脾气虚则四肢不用,脏不安;实则腹胀,泾溲不利”,李东垣‘脾胃论“中虽强调脾虚,但也并非不谈脾实,如‘脾胃论㊃脾胃盛衰论“中也有 脾实”的描述: 脾胃俱旺,则能食而肥 虽肥而四肢不举,盖脾实而邪盛也㊂”从此不难看出,脾旺为生理性,而脾实则为病理性病变,脾实则 能食而肥”,精气为满,水谷为实,邪气盛为脾实㊂北宋‘圣济总录“对 脾实”的临床表现有较为细致地阐述,曰 脾脏盛实,则生热,热气熏蒸,则令人舌本肿胀,语言謇涩,腹胁坚硬,泾溲不利,四肢不举,身体沉重,面目焦黄,不得安卧而唇口干燥也”㊂进一步完善了脾实证的概念,即是由于脾脏或脾经邪气盛实所致的病证,多属湿热㊁瘀血㊁痰浊等湿邪困遏于脾而发病[4],书中并针对 脾实舌本强直” 脾实热” 脾实腹胁坚胀,泾溲不利”等诸证,记录有泻热汤方㊁半夏汤方㊁槟榔丸等方㊂‘普济方“ 脾脏门”中论述脾实证的症候与方药较前更为全面,共计载有治疗脾实方40首,然而中医治疗多讲究因时因地治宜,古人多饥,久饥遇食饱则容易伤脾,故多言脾虚;而今人多饱,多频食肥甘厚味㊁辛辣刺激之品,容易产生痰㊁湿㊁热㊁瘀各种邪气,困遏脾气,因此呈现 脾实”状态,导致肥胖,糖尿病以及肾脏病变的产生㊂1.2 肥胖2型糖尿病状态属中医 脾实”范畴糖尿病的典型症状 三多一少”,多强调阴虚为本,燥热为标,然而2型糖尿病发病隐匿,只有在血糖极度升高时表现为口渴,消瘦的表现也不突出,脾实态是糖尿病发病的重要因素,也是糖尿病阶段的机体的内在状态㊂早在‘素问㊃奇病论篇“便有详尽的描述: 此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴㊂”可见多食肥甘,内生膏脂,雍遏脾气而致脾实是环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.81593糖尿病发病之关键㊂内经所言 中满内热”即脾实证的具体表现㊂除此之外,现代医家仝小林等[5]提出糖尿病 郁㊁热㊁虚㊁损”为四个阶段,其中 郁”亦多指 土壅而郁”,与脾实有异曲同工之意㊂2型糖尿病 脾实”除上述 中满内热” 土壅而郁”外,涉及全身气滞㊁血瘀㊁痰浊㊁水湿等多种病理因素㊂ 脾主运化”功能相当于现代医学的吸收㊁代谢及转化,脾实状态多与代谢性疾病相联系,如以肥胖㊁高血脂㊁高血糖㊁高血压为表现的代谢综合征[4],现代人由于饮食多而运动少,容易滋生肥胖,成为糖尿病发病的高发人群㊂2型糖尿病患者以胰岛素抵抗突出,由饮食吸收的血糖无法被组织细胞利用,导致游离的血糖升高,继而发生血糖㊁血脂的代谢紊乱,另外,肠道菌群紊乱与糖尿病发病密切相关,多表现腹胀㊁便秘等 脾实”表现㊂因此肥胖型2型糖尿病发病类似于 脾实”状态㊂2 糖尿病肾病 脾实伤肾”病机探讨既往脾肾相关理论多言后天养先天㊁脾肾同调共治水,主要指脾虚和肾脏之间关系㊂然而脾实和肾的关系亦密切,‘素问“中提到 五行之治,各有太过不及也”,又曰: 脾为孤藏,中央土以灌四傍,其太过与不及,其病皆何如?”脾实即为 脾之太过” 岁土太过,雨湿流行,肾水受邪”㊂提出了脾实伤肾,现代医家也提出 土实乘水”之说[6]㊂在糖尿病肾病中亦有类似 脾实伤肾”的描述,如‘素问㊃生气通天论篇“曰 味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡”,味过于甘则暗指 肥甘厚味”而脾实,因2型糖尿病起病隐匿,起病时不少患者伴有肾脏损伤,故这种 脾实态”也是早中期糖尿病肾病发病的重要因素㊂那么 脾实态”如何导致肾脏损伤?我们从以下几点分析㊂2.1 脾实气滞,邪气入络吴以岭提出络脉学说,指出络脉易滞易瘀㊁易入难出㊁易积成形的主要的病变特点[7],亦指出肾络 息以成积”㊂由此可见,脾实态加之与肾络容易出现气机的郁滞,刘完素提出了玄府理论,他在‘素问玄机原病式“中提到 玄府者,谓玄微府也㊂玄府者,无物不有 乃气升降出入运行之道路门户也”㊂指出玄府为人体全身各处微小的通道,是气机升降初入的道路,玄府不通,则邪气内闭,邪从中来,肾络亦是人体分清泌浊的重要结构,因此气机通畅在肾络尤为重要㊂糖尿病患者脾实,气机阻滞,脾之运化受阻,高血糖㊁高血脂等邪气病理产物内生,壅塞肾络玄府;气机阻滞则胃肠壅滞,内蕴湿热之邪,循经入肾㊂血糖血脂代谢紊乱是肾病发生的重要因素,除此之外,肾脏固有细胞中,胰岛素抵抗亦会导致脂质的沉积,导致尿蛋白的产生和肾纤维化[9]㊂现代研究证实高糖高脂饮食刺激下,肠道菌群失调,导致革兰氏阴性菌表达增多,进而导致肠促胰岛素的生成障碍,肠源性毒素释放入血会导致肾脏损伤[10],由此可见,脾实气机不利,邪实阻络是肾脏病变的重要基础㊂2.2 脾实郁热,络胀络损‘济生方㊃脾胃虚实论治“中说: 脾实也,实则生热,热则心胸烦热 其脉紧实者,是实热之候也㊂”指出了脾实生热的病机㊂刘完素在玄府论的基础上提出 火热论”,言外感六气皆能化火,而气机郁遏而化热是火热论的基本病机,然内伤亦可化火㊂糖尿病肾病早期肾脏表现为高灌注㊁高滤过㊂有研究表明,内热证与糖尿病肾病的发病密切相关,王珍等发现内热积分与早期的高滤过呈正相关[11],刘玉宁教授等提出热邪伏藏肾络导致 络胀”与早期糖尿病肾病高灌注高压力的病理过程相符[12],王耀献也提出内热致癥的理论,强调热邪在糖尿病肾病发病的重要性㊂糖尿病转变为糖尿病肾病阶段病机为脾实所生邪实,加之于肾络,郁而化热,则肾络胀大,精微渗泄,久之灼伤血络,玄府不闭则湿热下注[13]㊂‘圣济总录“言 脾脏盛实,则生热”,记载了脾实生热的病机以及脾实生热的各种证候表现㊂‘内经“曰: 有病口甘者,此五气之溢也,名曰脾瘅㊂”瘅者,热也,脾瘅即为脾热,由此可见脾实态为热之源,而糖尿病肾病中,肾为热之靶㊂糖尿病肾病肾脏产热来源一者脾实生热入于肾络;二者脾实状态下肾络经气阻滞,痰浊郁而化热㊂所生热邪进一步导致肾络玄府开阖失常,灼伤肾络㊂胰岛素抵抗㊁高糖及糖基化产物肠毒素入血是糖尿病肾病的肾脏炎症来源,由于代谢通路受阻,高血糖弥漫全身血管,糖基化产物产生,进一步刺激肾脏细胞导致炎症;肾脏固有细胞胰岛素抵抗,糖脂代谢紊乱导致脂质在细胞内沉积,引起脂毒性炎症㊂另外菌群正常代谢受阻,肠毒素入血引起肾脏炎症相关通路激活,进一步导致炎症因子表达增加[14],体现了糖尿病肾病脾实所生之热加之与肾络,导致络胀络损的病机基础㊂2.3 脾运过盛,痰浊内生糖尿病肾病多伴有血脂代谢异常,既往多言糖尿病多食肥甘厚味伤脾,导致 脾虚生痰”,至于生痰之说,不唯脾虚可致,‘内经“有云: 肥而泽者,气血有余㊂”有医家指出现代高脂血症,从脾虚运化不足来论治存在争议,认为脾实亦可,脾实运化精微过剩,则壅滞脉道,聚而为痰[1]㊂明代王纶在‘明医杂著㊃化痰九论“中说 痰者,病名也,人之一身,气血清顺,则津液流通,何痰之有惟夫气血浊逆,则津液不清,熏蒸成聚而变为痰焉”㊂亦指出气血浊逆,易聚而变为痰㊂现代病理表明,糖尿病肾病脂代谢异常会导致肾脏血管的损伤,加重了肾动脉的硬化,因此,在糖尿病肾病,脾运过盛,亦会导致精微过剩,入血若不能被机体完全利用,则循脉道而行,至于肾络,肾络为玄微之府,痰浊易滞生于此,导致肾脏病的进展㊂2.4 脾实络瘀,终致癥瘕现代病理研究,糖尿病肾病中期系膜基质增生,K⁃W结节形成,从微观病机看,肾络瘀阻是糖尿病肾病发病的核心病机,国医大师吕仁和教授亦提出肾络癥瘕理论[3],指出糖尿病日久,燥热伤及气血,导致气涩血瘀,发为肾络癥瘕,仝小林教授也提出 脾瘅”病机 郁㊁虚㊁瘀㊁浊”,以郁为先导,最终止于络脉瘀滞,为2型糖尿病肾病的基本病机[4]㊂由此不难发现,现代医家普遍认为肾络瘀阻是糖尿病肾病发病的共通病机[15]㊂‘素问“有云 今脾病不能为胃行其津液1594 环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.8脉道不利 故不用焉”㊂脾病 脉道不利”一言脾虚,脉道失于濡养,气血衰少,气虚不能行血,脉道不充而导致脉道不利;二者亦可言脾实,脾实所生邪实壅塞脉道[16]㊂在糖尿病肾病中,气滞㊁痰浊㊁热邪㊁湿热等阻滞于肾络,导致血流不畅,甚则脉道闭塞㊂王耀献等[17]提出肾络癥瘕聚散消长理论,指出癥瘕时刻处于形成和消散的动态过程中,一方面,脾实所生邪气雍遏于肾络,导致肾络血脉不利,另一方面,脾实气机雍遏,肾络堆积的实邪不能及时分消,加重病情进展㊂病理上糖基化产物㊁脂代谢异常以及肠毒素的刺激,导致基底膜增厚及系膜基质增生,最终导致KW结节形成,肾小球硬化;因此脾实气机不利,各种病理产物的堆积,以及脾实不能及时消导,最终导致肾络癥瘕㊂3 基于脾实态论治糖尿病肾病的基本思路自古以来治肾多为补法,而少泻肾,因肾为命门之火,不可直泻,‘备急千金要方“中记载有泻肾汤,主治 肾实热 梦腰脊离解及伏水气急”,其所用泻热之品主要为大黄㊁芒硝㊁茯苓㊁黄芩,而‘本草求真“将大黄归为泻脾火之药㊂本文主要结合脾脏门中涉及的治脾实之法,针对早㊁中期糖尿病肾病中表现为实证的患者,根据脾肾相关理论,治肾之邪实壅塞,泻脾以 泻肾”,泻脾并非局限于清脾热,应究其所因以疏利气机,虚实同治,使气机通畅,运化如常,则热随之而解,因此从泻脾角度提出清源抑脾法㊁开郁泻脾㊁清热泻脾㊁益气泻脾三法治疗糖尿病肾病㊂3.1 开郁泻脾法脾实者,实则气机不利,故首要的是调畅气机,因此,开郁很重要㊂在‘圣济总录“脾脏门中亦注重开畅脾胃气机,如治脾实腹胁坚胀,泾溲不利;治以槟榔丸方,其中主要是槟榔㊁木香㊁枳壳㊁桂枝等行气破气之药,开畅脾胃气机㊂另多方载有升麻㊁柴胡㊁石膏㊁羚羊角的开散气机等药物以调畅脾胃气机㊂刘完素以玄府立论,强调气机升降出入的重要性,李东垣虽以 内伤脾胃,百病由生”立论,其所用方药亦十分注重调畅脾胃气机,其著名方如补中益气汤㊁升阳散火汤㊁升阳益胃汤等均有调畅脾胃气机之药㊂李东垣调畅脾气主要体现在升举清阳㊁疏风散火,其中升清阳多用升麻㊁柴胡㊁黄芪,言升麻 引胃气上膈而复其本位,便是行春升之令”,柴胡 引清气,性少阳之气上升”,升麻,柴胡均有上升㊁引气㊁疏散之意,故用来疏理脾胃气机㊂临床亦有医家提出脾实从肝论治,提出 繁木泻土”治疗脾实证[18],临床上亦证实疏肝㊁开郁法治疗糖尿病肾病有较好的疗效[19⁃20]㊂另外,李东垣多用羌活㊁防风㊁桔梗㊁鼠妇㊁蝉蜕等风药以开脾郁,张完素以气味厚薄与药物升降浮沉相结合,总结出风升生一类药,此类药为 味之薄者,阴中之阳,味薄则通,酸㊁苦㊁咸㊁平是也”,李东垣法张完素,将风药用于调理脾胃气机,认为 味薄风药,升发以伸阳气”,因此,临床上亦有医家用风药可治疗糖尿病肾病[19,22],有异曲同工之妙㊂3.2 清热泻脾法清热泻脾法有两层含义,一者言生理性脾旺,脾旺则人易多食肥胖,在糖尿病肾病患者中,此类患者腹型肥胖,平素饮食不节,喜食肥甘厚腻之品,体内脂肪含量高,容易产生胰岛素抵抗,治疗当泻脾火,目的是降低患者食欲,减少胃肠道对于饮食物的吸收,常用苦寒之品,脾火消则人自饮食节制,身体渐瘦,胰岛素抵抗减轻,脾实易消;二者言,因脾实生热,热与脾实紧密关联,相互促进,脾实郁闭气机,火热内生,热与体内湿邪㊁痰饮㊁瘀血博结,阻滞气机,导致脾实㊂泻脾法可降低血糖,减少糖基化产物产生,调节肠道菌群稳态,减少肠源性内毒素,减轻肾脏的炎症反应㊂常见的药物泻脾药物有黄连㊁黄芩㊁黄柏㊁黄蜀葵花㊁大黄等㊂泻脾法‘圣济总录“中脾脏门中脾实一篇记载最多,其中如治脾实热,头痛胁满,烦闷或渴,唇口干燥,予泻脾大黄汤方,以大黄㊁黄芩为泻脾的主药,主治脾实导致腹胁雍肿㊂现代医家及临床也多用泻脾法治疗糖尿病肾病,如王耀献认为热邪贯穿糖尿肾病始终,多用黄连㊁黄芩㊁黄蜀葵花清热之法治疗早中期糖尿病肾病[13];仝小林治疗糖尿病肾病的核心药物多有大黄㊁黄连㊁黄芩等药物[23];多项临床研究亦证实清脾胃之热法治疗早中期糖尿病肾病取得较好的疗效[24⁃25]㊂3.3 益气泻脾法纵观脾实证的用药,虽多清法㊁泻法,然并非一味清泻之品,然还有补益之品,益气不单指补脾,强调补气以通脾实,其代表的药物为黄芪,黄芪归肺脾二经,走脾以通脾实㊂凡气虚者,容易出现气机郁闭,如‘杂病源流犀烛㊃诸郁源流“论曰: 诸郁,脏气病也㊂其原本于思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉㊂”气机郁闭则脾实,因此泻脾中常加入补气升提之品㊂然益气泻脾与健脾区别在于何处,人常言 中药不传之秘在于剂量”㊂‘金匮要略“对黄芪的用量有着明显变化,其以小剂量治疗虚劳不足,中剂量治疗血痹㊁肌肤不仁,大剂量治疗黄汗㊁水气㊁水肿[26];由此可见,黄芪小剂量是用于补虚,而随着剂量的增加,对于气血痹阻之证有通达之效,大剂量则可以治疗水液代谢病变,以及水湿郁遏肌表之黄汗㊂‘本经“言黄芪 主痈疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾”,黄芪亦能治疮疡托毒外达,所以黄芪能推陈出新,开通气机㊂李东垣脾胃论中补脾胃泻阴火升清阳一方,亦是其理,补脾胃之气,升脾胃清阳,同时兼顾泻阴火,方中则用黄芪㊁人参大补元气,以通脾气㊂在糖尿病肾病中,大剂量黄芪治疗糖尿病肾病可以获得显著疗效㊂现代医家临床上用大剂量黄芪治疗糖尿病肾病可以显著减少蛋白尿,改善肾功能[27⁃28]㊂一项70例患者的临床研究提示黄芪注射液治疗糖尿病肾病患者可以改善肾功能,总有效率达60%[29]㊂由此可见,除了传统的辨证认为,脾肾气虚不能固摄,那么运用小剂量黄芪健脾即可,那么大剂量应用黄芪的案例也提示我们还存在益气以泻脾的作用㊂糖尿病肾病蛋白尿的产生其源头是脾,其靶标为肾,脾实所生郁热,与肾脏下焦湿邪相合,湿热下行故容易出现蛋白尿,从气虚脾实生热病机角度则为我们带来一种新的视角,因此益气与泻脾㊁清湿热本就是相辅相成的治法,益气后气方得以行,脾窍通畅则邪热自消㊂环球中医药2023年8月第16卷第8期 Global Traditional Chinese Medicine,August2023,Vol.16,No.815954摇小结糖尿病肾病为典型的代谢因素继发肾脏疾病,与脾的关系密切相关,虽脾虚的在糖尿病肾病中十分关键,但亦不能忽视脾实证的存在,故本文基于2型糖尿病 脾实”的病理状态认识的基础上,重点阐释脾实如何导致糖尿病肾病的发病和进展,脾实则气机郁滞,邪实入络;脾实则火热丛生,络胀络损;脾实则气涩血瘀,肾络癥瘕,造成一系列病理改变,治疗上要强调开郁㊁清热㊁益气泻脾,从泻脾治肾探讨了糖尿病肾病治法,希望为临床提供一定的参考㊂参考文献[1] 潘祥宾,刘影哲. 脾实证”在高脂血症成因中作用的探讨[J].中医药信息,2007,135(3):63.[2] 彭建中.赵绍琴教授辨治慢性肾病的学术经验[J].北京中医药大学学报,1994,17(5):39⁃41.[3] 刘尚建,王翚,王耀献,等. 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从《脾胃论》思想论治血管性痴呆易水学派代表人李东垣所著的《脾胃论》，奠定了内伤致病的学术理论基础，其内容精博幽微，倍受后世医家的重视和推崇。
本文通过对《脾胃论》学术理论的深入研究，阐发血管性痴呆的发病机制、治疗大法，从而指导临床实践。
标签：《脾胃论》；痴呆；脏腑血管性痴呆是由于脑血管疾病和心血管病变的原因，因缺血性组织缺氧和出血性脑损害所导致的认识丧失。
血管性痴呆已成为老年群体中的常见病、多发病，严重威胁着人们的身体健康和生活质量。
本文根据《脾胃论》中的理论，讨论血管性痴呆中医论治的新思路，为临床上中医治疗血管性痴呆提供理论依据。
1《脾胃论》理论基础1.1元气胜衰论李东垣强调人身当以“元气”为本，书中引内经条文“清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也”。
由此提出元气充足，则外邪贼风不能相侵，胃中元气盛，便能食不伤，过时不饥，化生气血，以固后天，并能滋养元气。
同时李东垣指出元气贵清净，恶烦劳。
饮食劳倦、情致内伤便会损伤元气，脏腑俱病，百病由生。
并创立了“火与元气不两立，火胜则乘其土位”、“火与元气不两立，一胜则一负”的观点。
这是《脾胃论》中内伤致病的根本观点。
1.2脏腑升降论地气上为云，天气下为雨。
清阳为天，清阳实四肢。
浊阴为地，浊阴走五脏。
故六腑象天，五脏法地，升降出入，元气化生。
李东垣重视脏腑生发之气，他认为“谷气上升，春夏令行，故其人寿”。
同时胆为少阳春升之气，凡十一脏取决于胆，胆气升则脏腑平和，元气固密。
如果生发之气不行，则谷气下流，阴火内傷，耗伤元气，变生百病。
1.3九窍不通论在《脾胃论》中李东垣提出了元气不足则九窍俱为不利。
他引内经中《玉机真脏论》“脾不及，令人九窍不通”。
并由此阐发胃虚，则水谷之气不能上升于肺，散入四脏，九窍不能上通天气，皆闭塞不利。
九窍不通，清阳不能发腠理，脏腑之气与外界相绝，于是十二经元气不足，津液不行，血气衰少，脏腑受病。
2发病机制血管性痴呆在中医归属于“呆病”、“愚痴”等范畴。
69第18卷 第8期 2016 年 8 月
辽宁中医药大学学报
JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 18 No. 8
Aug .，2016
尚未发生脑转移就应注意到脑转移的预防[23]，防止发展至脑病期，可以给肿瘤疾病的预防和分阶段防治提供理论依据。总之，结合生理屏障完善卫气营血理论，可为临床许多脏器功能衰竭疾病、脑科疾病、恶性肿瘤的治疗提供新的理论依据和治疗学基础，进一步丰富和发展中医理论。◆参考文献[ 1 ] 郭海，杨进.对卫气营血理论的思考[ J ] .中医药信息，2007，24 ( 1 )：3-5.[ 2 ] 靳红微，王振瑞.温病学关于“卫气营血辨证”表述中存在的问题[ J ] .中国中医基础医学杂志，2007，13 ( 4 )：257-258.[ 3 ] 田燕，刘玮.皮肤屏障[ J ] .实用皮肤病学杂志，2013，6 ( 6 )：346-348.[ 4 ] 吴晓东，施毅.气道防御屏障[ J ] .中国呼吸与危重监护杂志，2011，10 ( 3 )：301-304.[ 5 ] 孙涛，夏世金，吴俊珍，等.低氧性肺气血屏障炎症与机制[ J ] . 中华肺部疾病杂志（电子版），2013，6 ( 6 )：547-550. [ 6 ] 刘贝妮，姚树坤.食管黏膜屏障功能及其检测方法研究进展[ J ] . 胃肠病学和肝病学杂志，2014，23 ( 12 )：1373-1375.[ 7 ] 罗丹，向未，肖国辉，等.胃钻膜屏障功能及其中医外治法的研究进展[ J ] .光明中医，2014，29 ( 1 )：202-204.[ 8 ] 王丽姣，周国华.肠黏膜机械屏障的研究进展[ J ] .医学综述，2011，24 ( 17 )：3702-3704.[ 9 ] 王亚琴，窦骏.黏膜免疫：结核疫苗免疫的新途径[ J ] .微生物学免疫学进展，2009，37 ( 4 )：53-56.[ 10 ] 郭海，杨洁，龚婕宁，等.从黏膜免疫防治慢性肾炎经验[ J ] .
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“从脾论治”理论内涵刍议陈智慧1，张哲2，裴宇鹏1，杨关林1（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）
摘 要：“内伤脾胃、百病由生”“脾胃为后天之本”，辨证必溯源于脾胃。因而，“从脾论治”之法受到广泛重视，其临床疗效日益凸显，然其理论内涵仍有待系统阐释。该文旨在从理论基础、病因病机着手深入探讨“从脾论治”的理论内涵和学术价值。关键词：从脾论治；理论内涵；中医中图分类号：R223.11 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2016) 08- 0069- 03
收稿日期：2016-01-10基金项目：国家重点基础研究发展计划（973计划）项目（2013CB531704）作者简介：陈智慧（1987-），女，辽宁建昌人，助理实验师，硕士，研究方向：中西医结合临床。通讯作者：杨关林（1962-），男，黑龙江肇东人，教授，博士研究生导师，研究方向：中西医结合防治冠心病。
Discussion of Connovative Meaning of TCM Treatment Principle——“Treatment from Spleen”CHEN Zhihui1，ZHANG Zhe2，PEI Yupeng1，YANG Guanlin1（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China）
Abstract：“Kinds of diseases are caused by the invard hurting of spleen”“spleen being acquired constitution”. On the basis of the above theory，syndrome differientiation must sources from spleen. Therefore，“treatment from spleen”is being paid much more attention in the process of Chinese medical therapy and had already shown clinical efficacy. However，the connovative meaning of this priciple haven't elucidated systematically. In this paper，the connovative meaning and academic value of“treatment from spleen”will be disccused according to theory foudation，the etiology and pathogenesis.Keywords：treatment from spleen；connovative meaning；traditional Chinese medicine
DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2016.08.02170
辽宁中医药大学学报 18卷脾胃学说由来已久，发源于《内经》《难经》，发展于仲景，丰富于金元时期，系统创立于东垣老人，充实完善于明清时期。“内伤脾胃、百病由生”，辨证必溯源于脾胃；脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，临证中必重视养护脾胃；脾胃居于中焦，权衡上下，协理升降，治疗上当强调调和脾胃。由此可见，脾胃的脏腑功能失职不仅限于脾胃本脏之损伤，亦能波及他脏而生病变。因而，临床多种疾病的治疗常常从脾胃追本溯源。现代医家结合中医经典、发黄古义，在临床中不断探索，提出“从脾论治”这一治疗理念，并在临证实践中广泛运用。笔者以“从脾论治”作为检索词，选择中国知网、万方数据、重庆维普3个中文期刊数据库，检索2005—2015十年间文献，中国知网检出877篇，万方数据检出542篇，重庆维普检出610篇，合计2029篇文献。涵盖了心血管系统疾病如冠心病、心衰，呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病、慢性咳嗽，消化系统疾病如溃疡性结肠炎，内分泌系统疾病如糖尿病、甲状腺疾病，血液系统疾病如特发性血小板减少性紫癜，神经系统疾病如老年痴呆症等多系统多疾病[1-9]。上述文献多为“从脾论治”临床疗效研究，显示了“从脾论治”多系统多种类疾病的临床有效性和可行性。然而，有关“从脾论治”的理论内涵阐释目前仍未有见诸报端。基于此，本文从“从脾论治”之理论基础、病因病机入手挖掘和探讨其内涵、阐释其深义，更以此文为机，求教于同道。1 涵义“从脾论治”亦可以称“从脾辨治”“从土论治”，笔者认为“从脾论治”之“脾”应包含多层含义：①脾，包含脾脏与太阴脾经和胃腑与阳明胃经；②脾，指中焦；③脾，指元气；④脾，宗其五行，为土脏，总之，脾为功能之脾而非解剖形态之脾。因此，“从脾论治”是指在中医理论指导下，基于中医五脏相关理论，通过调治功能之脾而非形态之脾，解除病因，消除病理产物，平衡脏腑气血阴阳来治疗各脏疾病，而非局限于治疗脾胃病。2 理论基础2.1 脾胃为气血生化之源，后天之本《素问·灵兰秘典》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃能“包容五谷”“营养四徬”，这是对脾胃功能的高度概括，指出了脾胃受纳腐熟水谷、运化转输精微的生理功能。东汉·张仲景《伤寒论》云：“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡。水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所依。”人赖水谷以生身，水谷精微乃人生神旺之前提和根本，只有脾胃功能健旺才能实现水谷之安，精神之昌，这里深入的强调了脾胃健运乃人身健康之本。明·李中梓提出“脾胃为元气生化之源，后天之本。”《医宗必读·卷一·肾为先天本脾为后天本论》云：“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不食则饥，七日不食则肠胃涸绝而死。”中医以肾为先天，以脾为后天，然人身之先天禀赋受于胎元之中，有赖于母体受孕、妊娠阶段的养护，而后天则有赖于体内摄入饮食水谷化为营养精微以濡养全身脏腑、经络、肌肉、组织、四肢百骸。因而，后天之本的养护更加持久，更加不可忽视。明·薛己《明医杂著·丹溪治病不出乎气血痰郁》云：“人以脾胃为本，纳五谷，化精液，其清者入荣，浊者入卫，阴阳得此，是谓橐籥，故阳则发于四肢，阴则行于五脏。土旺于四时，善载乎万物，人得土以养百骸，身失土以枯四肢。”可见，薛己对脾胃生理功能的认识也强调了脾胃与气血生化的关系，由此倡导“人以脾胃为本”。2.2 脾胃为元气之源 “金元四大家”之一李东垣博采众家之长，提出：“内伤脾胃、百病由生”，创立了脾胃学说。其对脾胃功能的认识更加深入，认为脾胃乃元气之本。指出：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之”“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。既脾胃内伤，则中气不足；中气不足，则六腑阳气皆绝于外。故经言五脏之气已绝于外者，是六腑之元气病也。气伤脏乃病，脏病则形乃应，是五脏六腑真气皆不足也。”由此可见，东垣认为人身诸气莫不由胃气所化，其重视“补土”，不单纯指补益脾胃，而更加强调对元气的重视。还明确指出：“脾胃为血气阴阳之根蒂。”现代著名中医医家赵棻教授有言：“东垣论著《脾胃》，实重元气，非徒有脾胃病而设。”[10]此论是对脾胃“后天之本”含义的进一步延伸，对脾胃“仓廪之本”含义的进一步诠释，气是人体精微物质的总称，其含义甚广，分类甚详，详参东垣之意则脾胃之气为一切气之根本，仅是“异名”而已，此论与仲景之“安谷者昌，绝谷者亡”之说皆体现了脾胃为元气之源。2.3 中焦为升降之枢纽《素问·六微旨大论》云：“……非升降，则无以生长化收藏。升降出入，无器不有。”脾胃属土，位居中央，主中焦，为一身气机升降之枢纽。脾主升清，胃主降浊。脾胃升降相因才能调理一身上下之气机。《素问·经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这里指出脾气向上布散精气的功能，脾气布散精气之功能正常，则全身脏腑和调、阴阳和谐、身体康健。李东垣宗《内经》之经旨，认为“胃为水谷之海，饮食入胃，而先输脾归肺，上行春夏之令，以养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”其在重视脾胃升降作用的同时，更加强调脾气升发的一面，在临床治疗方面创立的补中益气汤、升阳益胃汤等具有升发阳气作用的代表方剂。2.4 脾统四脏《素问·太阴阳明论》云：“帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者，土也，治中央，常以四时长四脏各十八日寄治，不得独主于时也。脾脏者，常著胃土
