原发性肝癌病理

第十五章原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。

其发病率有上升趋势，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45％。

本病多见于中年男性，男女之比为2～5：1。

【病因和发病机制】原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。

(一)病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。

原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90％，提示乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌高发有关。

但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。

有研究表明，肝细胞癌中5％～8％患者抗HCV抗体阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。

(二)肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50％～90％。

在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。

(三)黄曲霉毒素流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。

常接触黄曲霉毒素的人群，血清黄曲霉毒素B l-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉毒素B1水平亦高，提示黄曲霉毒索B。

可能是某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而引起肝癌的发生。

(四)饮用水污染根据肝癌高发地区江苏启东的报道，饮池塘水的居民肝癌发病率(60～101／10万)明显高于饮井水的居民(O～19／10万)。

池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。

(五)遗传因素不同种族人群肝癌发病率不同。

在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研究。

外科学肝癌概念：肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤。

原发性肝癌在大体病理上可分为巨块型、结节型和弥漫型三类。

其中以结节型最常见。

根据起源又可分为肝细胞癌和胆管细胞癌。

原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内、外扩散，不仅加剧了门静脉高压症，而且形成肝内多发癌灶。

向肝外则多转移到肺、骨、脑及肝脏邻近器官如胃、胰腺等。

癌细胞还可经肝门淋巴结转移到腹腔，经胸导管转移到颈部及纵隔。

此外癌组织向横膈、右肾上腺、右肾及腹腔直接扩散及腹膜、大网膜种植也很常见。

(原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散)( zl2007-2-042；zy1999-3-038；zy2006-3-079)一、临床表现原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。

自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝肿大等症状。

(一)肝区疼痛多呈持续性胀痛或钝痛。

肝痛是肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。

如病变侵犯膈，。

痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。

肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧痛，产生急腹症的表现。

如出血量大，则引起晕厥和休克。

(二)肝肿大肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。

肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。

(三)黄疸一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

(四) 肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。

(五)恶性肿瘤的全身性表现进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。

(六)转移灶症状。

（zy2008-2-076；zy2006-2-089；zy2005-2-088；zy2003-1-253；zy2002-2-030；zy2001-3-114）zy2007-3-067．原发性肝癌最多见的淋巴转移的部位是A．肝门B．胰周C．腹膜后D．主动脉旁E．锁骨上答案：A解析：原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内、外扩散，不仅加剧了门静脉高压症，而且形成肝内多发癌灶。

原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)（丁香园）-原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX年版)在过去的五年里，肝癌的临床和病理研究取得了新的进展。

肝癌的异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念已成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。

这就对肝癌病理诊断的标准化和规范化提出了更高的要求。

为此，4月，在吴院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌组、中华抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理分会消化科、中华医学会外科分会肝脏外科分会，中国抗癌协会临床肿瘤学合作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理学合作小组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX版)》制定专家会议1月，XXXX召开最后一次会议，进一步补充和完善指南，基本反映我国肝癌病理诊断技术的现状水平，为提高我国肝癌病理诊断的标准化和规范化水平提供指导性意见和199建议。

病理检查方案原发性肝癌是指来源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案的大部分内容也适用于其他类型的原发性肝脏肿瘤。

病理检查计划主要包括大体标本的固定和取样、大体和显微特征的描述、免疫组织化学和分子病理学检查等重要环节。

规范的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，可为肝癌复发风险和长期预后的临床评估以及个体化治疗方案的制定提供有价值的参考依据。

1.大体标本的处理(1)标本固定:一、外科医生应在病理申请表上注明标本的种类和数量，在手术切缘、可疑病灶、重要血管和胆管切缘上做染色或缝合标记，并将待切除的小组织标本和淋巴结分别放入容器中并贴上标签。

b .为了最大限度地保持细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，肿瘤标本应尽可能在体外30分钟内送到病理科进行切开和固定。

(三)待标本符合病例要求后，在不影响病理诊断的前提下，将新鲜组织切取并冷冻于组织库中进行分子病理学检查，沿肿瘤体最大直径每隔1cm进行一次切片，保持标本的连续性；d .在常温下，将4-5倍于样品体积的10%中性缓冲福尔马林溶液固定12-24小时上述治疗基本能满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。

肝癌的病理学原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌占绝大多数。

（一）肝细胞癌1、大体形态与分类肝癌的大体形态往往因人而异，肿瘤的染色硬度、大小和生长型均有很大变异。

多数呈灰白色，尤以细胞、纤维均较丰富者。

部分可因脂肪变或伴坏死而显黄色，因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。

癌节结的质地多与组织学有关，质软剖面平滑且柔软，常表现实体型癌。

干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。

当前我国各地采用的大体分类是中华人民共和国卫生部医政司编的“常见恶性肿瘤诊治规范”（1991年第二版）中的原发性肝癌的大体分类：（1）弥漫型：癌节结小，呈弥漫性分布，与肝硬变易混淆。

（2）块状型：癌结节直径>5CM，其中>10CM者为巨块型。

常见亚型有：①单块型：单个癌块边界清楚或不规则，包膜完整和不完整；②融合块型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中常有散在的卫星结节；③多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。

（3）结节型：癌结节直径<5CM。

常见亚型有：①单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节；②融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在；③多结节型：多散于肝脏各处，边界清楚或不规则。

（4）小癌型：单个癌结节直径<3CM，或相邻两个癌结节直径之和<3CM。

小癌边界清楚，常有明显包膜。

2、组织学形态光镜下高分化肝细胞肝癌癌细胞呈多角形，胞浆丰富，颗粒状，嗜伊红，有时可见胆汁小滴。

胞核较大，核膜厚，染色质多集中于核膜周围，核仁大而明显。

分化差的肝细胞癌癌细胞明显异形，胞浆较少，嗜苏木素。

胞核明显增大、深染、核浆比例增高。

有时核膜反褶，胞浆内含、伊红染色的核内包涵体。

可见核分裂相和瘤巨细胞。

癌细胞可排列呈梁状、腺样实体。

肿瘤间质一般稀少，偶尔见有间质丰富者，称为硬化型肝细胞肝癌。

在不足10%的病例中，瘤细胞胞浆因有大量糖原或脂质积蓄而为透明状，称为透明细胞型肝癌。

原发性肝癌是什么引言原发性肝癌（Primary Liver Cancer）是指起源于肝脏组织的恶性肿瘤，占据全球癌症的第六位，并是第三大致死性癌症。

其发生率和死亡率在各国均呈上升趋势，严重威胁人类健康。

本文将对原发性肝癌进行全面解答，包括定义、病因、分类、症状、诊断和治疗等方面内容。

定义原发性肝癌是指起源于肝脏组织的恶性肿瘤，因为其特殊的病理生理特点，被列为肝脏细胞癌的代表性疾病之一。

常见的原发性肝癌类型包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）和胆管细胞癌（Cholangiocarcinoma）等。

病因原发性肝癌的发病机制十分复杂，常见的病因如下： 1. 乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染。

2. 酒精滥用。

3. 肝硬化。

4. 食用亚硝胺含量较高的食物，如腌制品。

5. 饮食结构异常，摄入过多的高脂肪、低纤维和高胆固醇食物。

6. 遗传因素，如家族性肝癌病史或基因突变。

分类根据不同的病理类型和病理特点，原发性肝癌可以分为以下几种类型： 1. 肝细胞癌（HCC）：最常见的原发性肝癌类型，起源于肝细胞，占据所有肝癌的80-90%。

2. 胆管细胞癌（Cholangiocarcinoma）：起源于胆管上皮细胞，约占据原发性肝癌的10-20%。

3. 其他类型：包括肝内胆固醇瘤、肝母细胞瘤等。

症状原发性肝癌在早期通常无明显症状，但随着病情发展，患者可能会出现以下症状： 1. 上腹疼痛或不适感。

2. 腹部肿块。

3. 消瘦、乏力、食欲不振等全身性症状。

4. 腹水、黄疸等并发症。

诊断原发性肝癌的诊断通常需要结合临床表现、影像学检查、实验室检查和病理学检查等多种方法进行。

1. 影像学检查：如超声、CT、MRI等，可以发现肝内肿块、肿瘤的大小、数量以及周围组织的受累情况。

2. 实验室检查：包括肝功能检查、肿瘤标志物检测等，可以评估肝脏功能和肿瘤的活动性。