白蛋白的临床应用
梁兵1田兆嵩2(1.东莞市中心血站，广东东莞 523930；2.广州市血
液中心)
关键词：白蛋白胶体液晶体液应用治疗
白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，主要作用是维持血浆中的胶体渗透压。临床上常见的适应证有：①大面积烧伤24h后；②急性创伤性休克；③严重感染、创伤所致低血容量；④肝硬化、肾病综合征等所致低蛋白血症；⑤脑水肿及大脑损伤所致颅内高压；⑥肾病综合征所致水肿或腹水；⑦其他适应证，包括新生儿高胆红素血症、心肺分流术、血液透析辅助治疗、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）及血浆置换等。根据国外治疗指南推荐，白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低(＜15g/L)的危重患者，若血清白蛋白水平在(15～20)g/L的患者病情危重也可以考虑应用[1]。白蛋白制品都经过加热处理灭活病毒，因而临床上应用较为安全，但同时白蛋白价格昂贵、有副作用而且在某些临床情况下疗效不佳，这使得人们不得不对白蛋白的应用重新审视。一直以来，人们对其临床应用纷争不断，特别是1998年以来Cochrane 创伤组（Cochrane Injuries Group）发表了一系列与白蛋白应用相关的系统评价后，白蛋白的安全问题更成了人们关注的焦点。现将近年来白蛋白的临床应用情况综述如下：
1.白蛋白的生理功能
1.1 维持血浆胶体渗透压胶体渗透压与溶液大分子的数目成正比，白蛋白胶体渗透压占总渗透压的80%，主要调节组织与血管之间
水分的动态平衡，因此白蛋白是维持血液胶体渗透压的主要因素。1g 白蛋白产生的渗透压相当于20ml液体血浆或者40ml全血所得到的血流动力学效应。据此推算，100ml 25%的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于500ml血浆或1000ml全血。
1.2 结合与运输血液中的小分子物质白蛋白带有19个高纯负电荷，因此白蛋白对无机或有机化合物均有很高的亲和力，并能转运各种离子、脂肪酸和激素，血浆中全部胆红素都与白蛋白结合，而许多药物亦与白蛋白结合后转运。
2.白蛋白水平与疾病的相关性
各种不同疾病状态下均可见血清白蛋白浓度下降，其发生可能是因为渗漏、代谢增高或者肝脏合成不足等原因而造成。危重患者的血清白蛋白浓度似乎与死亡率呈负相关。据报道，在急慢性疾病时，血浆白蛋白水平与其死亡率呈负相关，经研究证实低血清白蛋白伴随着更差的疾病预后，血清白蛋白水平＜20g/L，患者的死亡率几乎是100%；而另一项有关特殊纳入标准的队列研究的系统评价提示血浆白蛋白水平每下降2.5g/L，死亡危险性增加24%～56%，即使调整了危险因素和基础疾病以后，这种危险依然存在[1]。此外，Dziedzic等[2]通过研究发现低白蛋白血症常见于急性缺血性脑梗死患者，并且患者血清中更低的白蛋白水平预示着更为严重的病情。
3.白蛋白的临床应用
3.1 白蛋白与营养支持白蛋白水平降低是营养不良的重要表现，也是是营养不良的诊断指标之一，过去输注白蛋白在临床上常作为营
养支持的一种手段，但有学者提出了反对意见。Quinlan等[3]通过氨基酸分析发现白蛋白有584个氨基酸残基，其组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必需的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡。另外，Spiess等[4]通过研究发现白蛋白输入人体并且分解后，重新合成蛋白质的再利用率相当低，反而促进自身蛋白质的分解，同时由于白蛋白的血浆半衰期为21d，而人体仅能利用降解后生成的氨基酸，因而当天输注的白蛋白并不能发挥作用。
3.2 在危重患者中的应用
白蛋白在危重患者中的应用一直备受争议。传统观念认为白蛋白是一种优良的容量复苏液，因而长期以来广泛用于危重监护领域。但有人却提出了反对意见，因为他们认为白蛋白对比其他复苏液不但没有明显的疗效优势，反而可能使危重患者的死亡率增加。
3.2.1 反对应用的研究 Schierhout等[5]对37个随机对照试验进行了系统评价，其目的在于比较胶体液（包括白蛋白）与晶体液对危重患者复苏死亡率的影响，结果发现危重患者应用胶体液后死亡率增加了4%（95%可信区间1%～8%），即每复苏100例危重患者，将有额外4例患者因应用胶体液而死亡。Bunn等[6]对筛选出来的包括1419例低血容量、烧伤或低蛋白血症危重患者的30个随机对照试验进行了研究，结果显示各类疾病的白蛋白组死亡危险均较对照组增高，输注白蛋白与不输注相比，死亡危险增加6%（95%可信区间3%～9%），研究提示白蛋白每应用于17例危重患者，就有1例患者发生额外的
死亡。Bunn等[7]对比较不同胶体液（包括白蛋白）应用于危重患者和手术患者的随机试验与准随机试验进行了研究，以比较不同胶体液的效果，结果他们认为无证据表明某一种胶体液的效果或者安全性较其他胶体液好，不过仍需更大规模的临床试验来发现或排除具有临床意义的显著性死亡率差异。Roberts等[8]对比较胶体液（包括白蛋白）与晶体液应用于危重患者的随机试验与准随机试验进行了研究，研究排除了交叉试验及孕妇与新生儿参与的试验，结果他们认为无证据表明与晶体液相比，应用胶体液进行体液容量复苏可降低创伤、烧伤以及手术患者的死亡风险，同时胶体液的应用与患者生存状况的改善无关。Alderson等[9]的研究显示无论对于低血容量、烧伤还是对于低白蛋白血症危重患者，与相对便宜的白蛋白替代品例如生理盐水相比较，目前均无证据表明应用白蛋白可降低危重患者的死亡率。
3.2.2 支持应用的研究有学者对反对将白蛋白应用于危重患者的观点提出了质疑，他们认为对待白蛋白使用的评价应该客观全面。Wilkes等[10]经研究认为应用白蛋白进行复苏治疗并不会导致患者死亡危险的增加，白蛋白的使用具有安全性。Allison等[11]认为虽然输注白蛋白治疗低白蛋白血症并不可取，但可用于急性低血容量患者的复苏治疗，同时也指出当危重患者的急性时相期一旦过后，间质性体液容量就会立即扩张，从而引起水肿而使患者的血浆容量下降，而此时输注贫盐白蛋白是有效的治疗手段，因而作者认为对待白蛋白的应用应该深思熟虑，并且指出在所以情况下都应避免使用白蛋白这一论断并不合理。Haynes等[12]对包括4755例患者的79个随机对照试验
