麻醉药品、第一类精神药品使用登记表

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis andTreatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。

附件： 1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本
2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）
3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）
4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）
5. 麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表
6. 药房麻醉药品、第一类精神药品基数表
7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）
8-1. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）
8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）
8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】
9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表
10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本
11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本
12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）
13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）
14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本
附件1
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本
第（）本
年一月一日〜一年一月一日
_________ 医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表
附件2
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本
（药库专用）
第（）本
年—月—日〜—年—月—日
_________ 医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表。

病区麻醉药品、一类精神药品固定数交接班登记本使用部门：科启用日期：年月日至年月日麻醉药品、一类精神药品管理制度：1）各临床科室、手术室存放的麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》管理，实行专人、专柜专锁、专用处方的管理。

有醒目标识，固定基数管理。

2）基数目录一式两份，一份贴病区保险柜门内，一份由护士长签字并附管理人资质送药剂部门备案。

储存各环节应专人负责，明确责任，交接班双签字，实行每日每班交接制。

3）麻醉药品、第一类精神药品按批号管理，可追溯。

用后在《病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记本》上登记。

做到微机帐、手工帐与实物相符。

4）定期检查麻醉药品、精神药品管理是否符合规定。

检查药物性状，如发现沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药房处理。

3）发现下列情况，应当立即向医院药学部门和保卫部门报告：在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢；骗取或者冒领的。

5）临床科室所有麻醉药品、精神类药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

6）麻醉药品、精神药品必须用专用处方打印，项目填写齐全，不得缺项，特别是患者或代办人的身份证明名称、编号等资料，医生需亲笔签全名且与电子留样签名一致，使用后护士将药品批号写在处方右下角并在《病区麻醉药品、第一类精神药品注射液使用登记本》做登记。

注射液保留空安瓿。

登记本保存3年。

7）护士（本科室在职）及时凭患者专用处方和空安瓿补充基数，其他人员不得取药。

8）各临床科室、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应收回空安瓿，核对批号和数量，并由专人负责计数记录。

9）患者使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂时，应当要求患者将用过的贴剂交回，并记录收回的废贴数量。

10）患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按规定销毁处理。

减分理由
4 麻醉、精神药品是否摆放整齐 5 6 基数管理：麻醉药品和第一类精神药品基数与医院核准 的基数一致。 “麻醉药品使用登记册”使用情况：要求记录真实、完 整、准确。
专项检查小组 检查
五专管理：遵守并严格执行卫生部《麻醉精神药品管理 7 办法》及医院特殊药品管理制度，并符合“五专”规定 （双人、专帐、专册、专用处方、专柜）。 8 保管设施：保存保管麻醉药品需要有为存放而设立专库 或专柜，专库和专柜要设有防盗设施。
遵守并严格执行卫生部麻醉精神药品管理办法及医院特殊药品管理制度并符合五专规定双人专帐专册专用处方专保管设施
病区麻醉、精神药品检查登记表
检查日期：20 一、检查项目 检查内容 1 加强效期管理，无过期药品，做到近期先出 2 麻醉、精神药品账物是否一致 科室自查 3 交接班记录本、使用登记本、出入账登记本记录情况。 要求记录真实、完整、准确 年 月 日
9 交接班制度和管理：交接班记录完整、清晰、准确。 10 自查制度：是否严格执行自查制度。 11 空安瓿制度落实情况：收回空安瓿核对批号、数量，并 作记录。收回的空安瓿由专人负责计数，并作记录
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12 临床科室管理专员对制度知晓情况
二、结果汇总 及整改意见
检查人员（签字）：