修复科病历书写规范和要求

修复科病历书写要求和标准一、病历书写基本要求1、病历书写字体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。

2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。

3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。

4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指主诉牙的继续治疗。

二、总体要求（绝对不能缺项）1、主诉：2、现病史：3、药物过敏史、既往史：（初诊病例）4、家族史：（初诊病例）5、检查：6、诊断：7、治疗设计：（初诊病例）8、处理：9、签名：老师签名（一）病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。

2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。

（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查（二）主诉1．初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间2．复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状。

（三）现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

（四）既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）（五）检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。

主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。

非主诉牙健康情况及阳性所见。

2．正确记录牙列缺损所见。

（1）缺损部位，数目，剩余牙槽嵴条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。

3．正确记录牙列缺失所见。

（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况。

二）还需检查记录以下情况12）X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

3）正确记录余牙的牙龈、牙周健康状况和口腔卫生情况（软垢、牙石等）。

4）正确记录其他口内外阳性所见，如口底深度、舌体大小和不良习惯等。

三）复诊时检查和记录内容治疗后修复体的形态、固位、边缘伸展、密合度、衔接关系、咬合、美观及修复效果；可摘局部义齿、总义齿复诊还需记录可能的压痛区，咬腮、咬舌等现象；（六）诊断（Imp）诊断依据充分、诊断名称正确。

诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

（1）主诉牙（主诉病）的诊断。

（2）其他病的诊断。

三次就诊仍不能确诊应即使清上级医师会诊，并作出详细记录。

修复科三种基本诊断：1）牙位＋牙体缺损2）上或下颌+牙列缺损3）上或下颌+牙列缺失（七）处置：一）设计方案1）简明设计方案。

A．主诉牙（主诉病）的治疗设计。

B．非主诉牙（非主诉病）的原则治疗指导。

2）治疗设计合理，必要时附以图示。

3）要根据患者应该进行的大致治疗顺序详细、依次记录治疗设计。

二）临床技术操作（1）详细记录治疗过程，治疗操作，用药及手术（桩核预备记录预备牙根是否弯曲，根管数目，部位，预备所见）。

（2）按照质量控制指标完成治疗过程。

（3）疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

（4）主诉牙或主诉病预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

三）临床用药（修复科除了局麻药外一律不开药，都不记入病历）详细记录用药情况，合理用药，正确用药；出具正确药方，完全、正确填写并签名、盖章。

碧兰麻 1.7ml×1支/局麻用（八）签名经治疗医师，指导医师签全名，签名字迹清晰。

牙体缺损修复病历模板1．1 初诊病历主诉：右下后牙牙体组织破损三年（或者右下后牙龋坏三年，牙体治疗后要求修复）现病史：右下后牙三年前曾因龋坏于外院治疗，一月前因自发痛于本院牙体科就诊，行根管治疗后一周，现该牙无疼痛及其它不适反应，经牙体科建议来修复科要求全冠修复。

既往史：无特殊家族史：无特殊全身情况：健康大面积银汞充填体，边缘密合，龈端可探及悬突，叩痛（-），松动（-）牙龈无红肿及明显退缩，根分歧无暴露，位置基本正常，咬合无明显。

中龋，探痛，叩痛（-），松动（-），龈（-）根分歧无暴露。

近中倾斜阻生，远中龈瓣，无明显红肿。

诊断：中龋近中阻生 治疗设计：全冠修复牙体治疗 外科拔除 4.定期牙周洁治处置： 今日向患者详细介绍修复类型、程序、收费、时间及修复效果等，患者知情、同意并选择镍铬合金铸造金属全冠。

今日开始全冠牙体预备，排龈，用寒天材+藻酸盐（硅橡胶印模材）取印模，灌模型，嘱注意事项，约日戴冠。

（活髓牙预备时要加“碧兰麻局麻下牙体预备” ）江泳/×××1．2 复诊病历复诊：今日戴冠，上次治疗后无不适主诉检查：预备体完好，叩痛（-），松动（-）牙龈无红肿及明显退缩，余同前； 余牙检查同上次处置：今日试戴铸造金属全冠，接触区略紧，轻微调磨至合适，就位（调磨接触区后全冠就位），固位良好；探及边缘密合，无短缺，局部悬突，调改至固，戴走。

嘱注意事项。

嘱若有不适，随诊。

（活髓牙注明进口羧酸锌水门汀粘固）江泳/×××可摘局部义齿修复病历模板2．1 初诊病历主诉：上颌牙缺失3月余(or上下颌缺失牙or下颌后牙，etc)现病史：3月至4年来，患者上颌多个患牙因龋坏先后拔除。

2年前曾在外院进行修复，现因又有余牙拔除，旧义齿松动，并伴有进食疼痛，不易咬碎食物等，要求重新修复。

现患者自觉口内余留牙无明显不适症状，自觉无明显松动及牙龈出血等症状。

既往史：高血压，糖尿病家族史：无特殊全身情况：良好（一般）检查：7651|1256 缺失，剩余牙槽嵴无明显吸收（较丰满），无明显骨突及骨刺，缺牙区近远中间隙无减小，但颌间间隙较小，对颌牙略过长（注：标出过长牙位；下颌为过长，上颌为下垂）432|347位置尚正常，未向缺隙侧明显倾斜， 432|347盖，牙龈略红肿，未见明显牙石；|7叩痛（-），松动I度，牙龈轻度退缩，无明显牙周袋，但伴轻度根分歧暴露，X线示牙槽骨吸收达根长1/4，无根尖病变；2|叩痛（-），松动I度，牙龈轻度退缩，无明显牙周袋，X线示牙槽骨吸收达根长1/3，无根尖病变；43|34叩痛（-），无松动；下颌牙未见明显松动，牙龈略红肿，下颌舌侧牙石少量；(若是下颌牙列缺损病例还需记录口底深度)诊断（Imp）：上（颌）牙列缺损治疗设计：上颌可摘局部义齿修复处置：向患者详细介绍修复类型、程序、收费、时间及修复效果等，患者知情、同意并选择上颌铸造支架式可摘局部义齿修复。

今日画设计图，牙体预备，戴牙。

江泳/×××2．2 复诊病历复诊：今日戴牙，上次治疗后无不适主诉查：同上次检查处：今日戴上颌铸造支架可摘局部义齿，缓冲后就位（或直接顺利就位），义齿稳定，固位好，基托组织面贴合好，局部基托过伸展，托范围及边缘形态，抛光，戴走。

嘱注意事项，不适随诊（或约日复诊）。

江泳/×××总义齿修复病历模板3．1 初诊病历主诉：上下颌全口牙缺失3月余现病史：3月至10年来，患者因牙周炎先后拔出口内全部患牙。

曾于外院上总下局修复三次，多因又有余牙缺失，旧义齿松动而重新修复。

3月前拔除口内最后几颗下颌余留牙，现要求重新修复。

患者自觉无不适症状。

（若是长期未行总义齿修复者，注明是否用牙床进食，有否下颌前伸或偏侧咀嚼习惯）。

既往史：高血压，冠心病家族史：父亲及妹妹均有高血压全身情况：较差检查：缺失，上颌剩余牙槽嵴轻度吸收（较丰满），下颌剩余牙槽嵴中度吸收（欠丰满），上下颌未见明显隆突、骨突及骨刺，粘膜无红肿，弹性尚可，未见松软牙槽嵴；上下颌间间隙足够，上下颌弓对应关系基本正常（或上颌弓大，下颌弓小），舌体大小基本正常；颞下颌关节未查及明显异常；诊断（Imp）：上下（颌）牙列缺失处：今日向患者详细介绍修复类型、程序、收费、就诊时间次数及修复效果等，患者知情、理解并选择拜耳牙总义齿修复。

今日开始上下颌总义齿修复，红膏＋藻酸盐取印模，灌模型，确定正中颌位记录。

嘱注意事项，约日试牙。

江泳/×××3．2 复诊病历复诊：今日试牙，上次治疗后无不适主诉查：同上次检查处：今日全口义齿试排牙，暂基托就位稳定，固位尚可；正中关系正确，垂直距合适，患者对牙齿外形，美观及丰满度满意。

约日复诊戴牙。

江泳/×××3．3 复诊病历复诊：今日戴全口义齿，上次治疗后无不适主诉查：同上次检查处：今日戴上下颌总义齿，基托就位稳定，上颌固位好，下颌固位尚可；正中关确，前后牙丰满度适中，中线位置基本正确，前后牙排牙位置合适，患者对牙齿外形，美观及丰满度满意。

基托边缘（注明区域）略长，调改至合适，组织面用义齿压痛定位糊剂定位缓冲，调正中、前伸及江泳/×××。