全视网膜激光光凝术
眼科学大查房
视网膜激光光凝术（PRP）是治疗某些眼底病的最安全、有效的措施，在“玻璃体视网膜疾病继续教育”专场，北京大学人民医院眼科赵明威教授分享了如何做好PRP术。
什么是好的PRP术？
PRP术是按照一定的光凝范围、光斑密度和光斑数对黄斑区以外的视网膜进行有一定规格的激光光凝固技术，治疗的目标是，减少视网膜代谢需求，减轻缺氧，促进新生血管消退。PRP术给许多眼底病患者带来了福音，但做好PRP术并不容易，成功的PRP术首先必须完成治疗目的，在完成有效治疗作用的同时，还需要考虑以下方面：
①坚持随诊，在荧光素眼底血管造影（FFA）指导下补充光凝；
②减少激光副作用；
③减少激光对视功能的损伤；
④要有“美学”观念。
怎样做好PRP术？
PRP术是目前公认的治疗眼底病最安全、有效的措施，要做好PRP术，首先应了解PRP术治疗的原理。光凝治疗眼底病的原理是通过激光的光热效应造成脉络膜视网膜瘢痕，降低了视网膜对氧的需求，因而刺激新生血管形成的生长因子相应减少；光凝使视网膜变薄，使脉络膜血管的氧供给视网膜内层，改善视网膜的缺氧状态，维持正常的氧张力；光凝使小动脉收缩，使扩张的小静脉和毛细血管收缩和闭塞，从而减少渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻；光凝破坏视网膜色素上皮（RPE）细胞的脉络膜毛细血管；光凝封闭了大片毛灌注区使视网膜缺血得以改善，从而减少因缺血而诱导的新生血管生长因子如血管内皮生长因子（VEGF）等的分泌，减少新生血管形成或使之消退。总之，光凝可促使已有的新生血管消退，预防再生新生血管，消退或减轻黄斑区水肿，从而遏制眼底病的进展。
要做好PRP术，需要考虑以下方面：
①熟悉激光机的性能，如使用什么激光，激光的介质是什么；
②熟悉光凝参数：激光功率、光斑、曝光时间和间隔时间。激光功率指单位时间的激光能量，光斑越大，所需的功率越高，曝光时间越长，反之亦然，可根据不同的需求选择不同的激光功率和曝光时间。间隔时间也很重要，真正打的好的激光，一定是自动挡，建议激光间隔时间设定为400~500
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精品 1．激光眼底组织凝固术
(1)术前检查：①视网膜脱离有裂孔者，应检查裂孔位置、形态、数目及附近网膜情况。黄斑部裂孔要查远、近视力(必要时查屈光)、黄斑注视功能，裂隙灯下裂孔背景的色调和光学切线的错位情况。②视网膜血管病变及其引起的改变，应详细描述并绘图表示，宜在眼底血管荧光造影显示下进行。手术前后做眼底照相记录。
(2)用5％-10％新福林及2％后马托品充分散瞳，1％丁卡因行表面麻醉，放置接触镜。
(3)激光操作：①常用氩离子激光器和氪离子激光器。②按操作规程开机后检测输出功率或能量。③根据病变的性质及部位调整所需的功率、曝光时间和光斑大小。④看清需照射部位，瞄准触发照射。
(4)视网膜裂孔治疗方法：①一般开始用较低能量。光凝对网膜的反应，以达到Ⅱ级为宜。②黄斑裂孔：激光束紧挨裂孔外缘作一周单排较密的光凝固点。③周边部裂孔：激光束对准裂孔的外围作2-3排光凝斑，如裂孔周围网膜下积液的范围不超过1个PD者，可作2-3排凝固点包围，内排在裂孔边缘，外排在积液外周，术前服活血利水中药，术后用扩张血管药。
(5)眼底血管异常治疗方法：①视网膜、脉络膜血管瘤：直接凝固瘤体，以出现灰白或黄白色凝固斑为佳，病变范围大者应分次治疗，间隔期以1-3周为宜。②视网膜静脉周围炎：对有新生血管、灰白缺氧、无灌区或荧光渗漏的视网膜区作象限性散在光凝固。对伸展到玻璃体内的增殖血管，凝固血管根部，并作全网膜光凝固。
(6)注意事项：治疗时，术者在触发照射的瞬间应紧闭双眼，以防激光损坏眼睛。
激光治疗眼底病过程中的注意事项：激光治疗前一晚要有充足的睡眠，激光治疗时要配合医生保持稳定的姿势，眼睛不能随意转动，以免意外灼伤黄斑中心或大血管，严重影响视力，激光治疗后当天最好免看电视或过度用眼，避免做低头运动及用力运动。
[返回]激光光凝固视网膜反应分级
Ⅰ级：出现不太清楚的淡灰色凝固斑点。
Ⅱ级：表现为边界清楚的乳白色凝固斑。
糖尿病视网膜病变激光光凝治疗的健康教育(一)
【关键词】糖尿病
目前我国糖尿病患者日益增多，糖尿病性视网膜病变（DR），是糖尿病的严重并发症之一，也是致盲的主要眼病之一。糖尿病性视网膜病变的患病率在城市糖尿病患者中约占50%〔1〕。患者视网膜供氧量少于需求量，病理反应是形成新生血管，趋向于发生新的视网膜出血及玻璃体出血〔1〕，引起视力急剧下降，严重危害患者的生活质量。目前尚无有效的药物能预防和控制视网膜病变的发生和发展，视网膜激光光凝是针对增殖前期和增殖期糖尿病性视网膜病变的必要方法。但由于激光光凝治疗并不直接提高视力，还可能产生一些并发症，患者对于这种治疗方法的认识有许多的误区，甚至不理解，临床上会出现一些矛盾和纠纷。因此，向患者普及宣传相关知识尤其重要。由于患者不同的文化、背景，对健康教育会有不同需求，知识宣教可主要从以下几方面选择进行。
1光凝治疗目的及原理
1.1视网膜光凝治疗目的激光光凝是通过其损伤作用，对有病变组织进行破坏，使之从耗氧变为不耗氧，进而使健康的视网膜组织有更好的氧气供应，有助于新生血管的逐渐萎缩，保护现存视力，但并不能直接提高患者的视力。
1.2视网膜光凝的原理利用激光的热效应──激光照到靶组织，靶组织的色素摄取激光束中的光子，在一定的曝光时间内，其能量使组织的分子平均运动和相互撞击增加，组织温度升高而造成损伤〔2〕。如氩激光通过此作用，可直接封闭渗漏的微血管及病变血管；大面积光凝可破坏毛细血管供血不足区的视网膜，使之由缺氧状态变成不耗氧状态，因而减少新生血管刺激因子的产生。
2健康教育
2.1心理指导糖尿病视网膜病变的患者大多已患糖尿病多年，在忍受了数年的病痛后，又加上可能失明的痛苦，患者的不良心理反应重。特别是光凝后可能有再次眼底出血，使部分患者精神负担过重，情绪反应大。临床可见如脾气急躁、易怒、易激动，情绪难以控制，尤其是当病情多次反复时，极易对治疗失去信心，表现为一过性的绝望，不合作，拒绝监测血糖，拒绝检查甚至放弃治疗等；对医务人员挑剔指责、言语不敬。对于这样的患者，护士的忍耐、爱心、同情心和理解显得尤为重要。要用自己的爱心感染患者，鼓励其要坚强地面对病魔，向患者介绍一些已做完激光光凝术的成功例子，尤其是视力较稳定的病例，使其调整好心态，增强接受治疗的信心，主动地配合治疗。
视网膜激光光凝术对眼底病的治疗效果
视网膜激光光凝术是一种治疗眼底病的有效方法之一。视网膜激光光凝术是指利用高能激光器产生的可见光或红外线光束，通过注入一定量的光媒介剂，使目标组织被瞬间加热并凝固，达到治疗效果的一种方法。视网膜激光光凝术主要针对性静脉瘤、糖尿病视网膜病变、视网膜前缘膜、网膜裂孔、玻璃体内出血等眼底病。
首先，视网膜激光光凝术治疗静脉瘤。静脉瘤是指由于眼内静脉回流阻力增加引起的静脉扩张、膨胀，可以形成肿胀、出血或玻璃体出血等严重的并发症而导致视力下降。视网膜激光光凝术可以有效地治疗静脉瘤，通过针对性靶向治疗，减少视网膜缺血缺氧现象的发生，从而改善视力。
其次，视网膜激光光凝术治疗糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变是一种由于高血糖引起的糖尿病并发症，病变主要表现为视网膜微血管病变、视网膜水肿、新生血管等。视网膜激光光凝术可以通过凝固新生血管、减少眼内的渗出、消除黄斑水肿等方法，保护视网膜功能，从而防止进一步视力下降。
然后，视网膜激光光凝术治疗视网膜前缘膜。视网膜前缘膜是指视网膜与玻璃体交界处的薄膜，如果出现早产儿或眼外伤等因素，容易出现前缘膜的分离和裂孔，进而导致玻璃体进入视网膜发生出血、视网膜脱落等严重后果。视网膜激光光凝术可以治疗视网膜前缘膜裂孔，通过凝固膜层，密封裂孔，避免玻璃体侵入视网膜，最终达到治疗目的。
总之，视网膜激光光凝术是一种有效的眼底疾病治疗方法，它能够治疗静脉瘤、糖尿病视网膜病变、视网膜前缘膜裂孔、玻璃体内出血等疾病。视网膜激光光凝术不仅操作简单、无创，而且能够最大限度地减少手术并发症的风险，极大程度地保障了患者的生命安全。因此，它在临床上得到了广泛应用。
