类风湿关节炎患者实践指南(2020完整版)

类风湿关节炎患者实践指南（2020完整版）随着对类风湿关节炎（RA）认识的不断加深，近年来RA临床专家诊治指南不断更新。

临床上如何实践指南，提高RA诊治水平，使临床诊治更加规范，达标率得到实质性的提高均成为重要的疾病诊治与管理环节。

其中，患者对指南的理解和依从性非常重要，为此，我们联合RA病友会，从患者关切的问题出发，组成RA患者实践指南研究工作组，遵循《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，通过国际规范流程，提出RA患者实践指南推荐意见16条。

指南形成方法1. 指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和RA病友会发起，指南首席专家为古洁若，首席方法学家为杨克虎。

启动时间为2019年1月20日，定稿时间为2020年5月21日。

2. 指南工作组：包括指南指导小组、指南共识专家组、指南秘书组、指南证据评价组和指南外审小组。

工作组由多学科（涵盖风湿免疫科、骨科、伦理学及循证医学等学科）专家和病友会成员组成。

证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。

所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。

3. 指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，/）注册（注册号为IPGRP-2018CN047）。

本指南的设计与制订遵循世界卫生组织2014年发布的《世界卫生组织指南制定手册》，结合国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）患者版指南方法学手册，并参考指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具和国际实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)。

4. 指南使用者与应用的目标人群：本指南供RA患者及其家属、朋友或照顾者、与RA诊疗和管理相关的医护人员使用。

指南推荐意见的应用目标人群为RA患者。

5. 临床问题的遴选和确定：通过系统查阅RA领域已发表的指南、研究论文和系统评价等，对50余位多学科专家及RA患者的面对面访谈，遴选出33个问题，召集RA病友会患者代表填写问题调查问卷，最终按排序遴选出前16个本指南拟解决的问题。

6. 证据的检索：证据评价小组针对最终纳入的临床问题和结局指标，按照人群、干预、对照和结局（Population, Intervention, Comparison and Outcome，PICO）的原则对其进行解构，并根据解构的问题检索：(1)MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献、万方数据库和中国知网数据库，主要纳入系统评价、Meta 分析和网状Meta分析，检索时间为建库至2019年12月；(2)UpToDate、MEDLINE、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网数据库，主要纳入包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等原始研究，检索时间为建库至2019年12月；(3）英国国家卫生与临床优化研究所（NICE)、苏格兰校际指南网络（SIGN)、美国风湿病学会（ACR)、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和亚太抗风湿病联盟（APLAR）等官方网站，以及MEDLINE和中国知网数据库，主要检索RA领域相关指南；(4）补充检索Google学术等一些其他网站。

7. 证据的评价与分级：证据评价小组运用系统评价偏倚风险评价工具（A Measurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR）对纳入的系统评价、Meta分析和网状Meta分析进行偏倚风险评价。

使用Cochrane偏倚风险评价工具（Risk of Bias，ROB，针对随机对照试验研究)、诊断准确性研究的质量评价工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2，针对诊断准确性试验研究)、纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS，针对观察性研究）等对相应类型的原始研究进行方法学质量评价；评价过程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。

使用推荐意见分级的评估、制订及评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE)(表1）方法对证据体和推荐意见进行分级。

表1 GRADE证据质量分级与推荐强度分级注：GRADE为推荐意见分级的评估、制定及评价8. 推荐意见的形成：指南工作组基于证据评价小组提供的国内外证据汇总表，同时考虑我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊后，提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见，通过两轮德尔菲推荐意见调查，参考反馈建议，对推荐意见作进一步修改。

9. 指南的更新：计划在3~5年内对本指南的推荐意见进行更新，按照国际指南更新要求的方法进行。

意见1：RA是一种慢性、全身性、自身免疫病RA主要累及关节滑膜、软骨和骨质，关节慢性炎症会导致关节破坏和畸形，甚至残疾，其也可以累及全身多个组织和器官，如皮肤、血管炎、眼部、呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经系统和泌尿系统等。

我国RA患病率为0.2%~0.4%，现症患者逾千万人。

意见2：单纯类风湿因子（RF）阳性不能确诊RA （1A）RF阳性不能等同于RA。

RF是该病的自身抗体之一，约有50%~80%的患者RF呈阳性，但RF阴性亦不能排除RA。

RF的检测方法有多种，其中半定量或定量方法检测的RF阳性对RA的诊断、病情评估及疗效监测有一定意义，但RF并非RA的特异性抗体，其也可以存在于其他许多疾病中，如系统性红斑狼疮、干燥综合征及系统性硬化病等其他风湿免疫病。

值得注意的是，感染性疾病和部分健康老年人等也可以阳性。

根据ACR/EULAR的RA分类诊断标准，RF 检测需要定性、定量和定期复查，并结合关节受累情况、抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）的检测结果、关节炎持续时间和急性时相反应物［C反应蛋白（CRP），红细胞沉降率（ESR）］等进行综合评估，以判断患者罹患RA的可能性。

随着病情的变化，RF水平可以波动，甚至转阴，疾病复发会重新出现阳性，即RF与病情变化和药物疗效有密切关系。

意见3：RA有一定遗传倾向（2C）RA的病因和发病机制与遗传、环境和免疫等方面的因素有关。

RA 症状在不同患者之间存在差异，即RA的表现存在异质性。

RA的一代亲属患病率约为0.6%~1.8%。

已发现，RA发病相关的易感基因多达100多个，其中携带人类白细胞表面抗原（HLA）-DRB1基因者比未携带者发生RA的风险高5~10倍。

理论上RA患者的子代有50%的概率携带RA风险基因，但RA的发生还需要其他因素参与，即使子代携带风险基因也不一定发病，故RA患者不必过多忧虑子代的患病风险。

子代如何预防RA发病，至今无专家共识。

意见4：RA患者行抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体检查可预测关节破坏的严重程度（1B）至今预测RA关节结构破坏的风险因素有多种，如女性患者致残率显著高于男性，吸烟的烟龄越久则关节结构损害会越严重，持续高滴度RF和抗CCP抗体阳性的患者关节破坏进展较快。

ACR和EULAR联盟RA诊疗指南建议，RA患者应定期检测抗CCP 抗体。

抗CCP抗体阳性与关节破坏进展密切相关，故强烈推荐RA 患者定期行抗CCP抗体检测，其波动甚至转阴对治疗效果和定期的病情评估、是否达到临床缓解有重要意义。

另外，抗CCP抗体的出现可早于RA症状数年，故对RA的发病有预警价值。

意见5：针灸可辅助治疗RA（2D）慢性关节疼痛与功能障碍是RA主要临床表现之一。

针灸起源于中国传统医学，现今已成为治疗慢性疼痛的一种有效辅助治疗方法。

研究显示，针灸可能通过抗炎、抗氧化应激和免疫调节等作用改善疼痛，一定程度上可以缓解RA患者的关节疼痛，特别是膝、踝和肩关节等部位的疼痛，还可能对ESR、CRP、患者整体疾病评分和关节肿胀/疼痛数目等指标的改善有帮助。

经过特定穴位针灸的RA 患者，其疼痛评分、握力、臂力、健康状态评分、生活质量、关节肿胀数目和关节疼痛数目也可能有所改善。

建议RA患者可根据自身情况请中医科和/或针灸科协助诊治。

意见6：RA患者伴焦虑症状可寻求心理干预、药物治疗（2C）30%~60%的RA患者伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，其发生率是健康人群的2倍。

患者主要表现为精神紧张，对自身疾病的过度担忧，有些患者甚至对疾病以外的生活事情也感到焦虑紧张，一定程度上会增加疼痛和关节功能障碍，甚至会影响药物疗效。

因此建议RA伴焦虑症患者遵循以下建议：（1）焦虑的认知行为疗法和药物治疗：RA患者焦虑症状有轻有重，多数与对RA的认知不足有关。

对多数轻、中度的焦虑患者，加强对疾病的学习和认知对焦虑症的改善有辅助作用。

对重度RA伴焦虑患者，如影响生活自理能力时，建议寻找心理专科医生与风湿免疫科医生共同制定治疗方案，如试用三环类抗抑郁药等。

（2）加强RA本身的治疗：建议遵循ACR/EULAR的RA诊疗指南，采用包括药物和非药物治疗。

其中常用的传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）有甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹和柳氮磺吡啶等。

传统药物治疗3~6个月疗效不佳，或存在关节破坏高危因素的患者，可采用靶向治疗。

RA靶向治疗药物包括生物制剂和合成靶向药物，前者包括肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、白细胞介素-6（IL-6）抑制剂和白细胞介素-17（IL-17）等，后者主要指Janus激酶（JAK）抑制剂。

建议患者与医生制定具体治疗方案，并定期评估。

上述治疗是改善RA伴焦虑症的基础。

意见7：RA患者伴睡眠障碍可尝试心理干预或药物治疗、适当运动（2D）失眠包括入睡困难、睡眠维持困难和早醒。

若仅在夜间出现这些症状，白天能正常工作不受影响，则不能称之为失眠，而是睡眠紊乱。

临床研究发现，60%的RA患者存在睡眠质量下降，但多数患者尚未达到失眠的程度。

RA患者伴睡眠障碍建议采用如下调节措施：（1）心理疗法和药物治疗：通过RA的规范治疗，多数患者的睡眠障碍随病情缓解可以改善。

对严重失眠的患者，根据入睡困难或是易醒，在医师指导下可选择睡眠限制-睡眠压缩治疗和认知行为治疗。

其次选择药物治疗，治疗原则：首选非苯二氮䓬类药物及结合非药物治疗，尽量减少服药种类，小剂量开始，调整剂量，若经过3个月治疗，还存在上述持续未好转的睡眠紊乱，建议患者与心理科医生和风湿免疫科医生共同评估失眠的程度，讨论治疗方案并定期评估。