肺癌的规范化诊断与治疗参考模板

肺癌的规范化诊断与治疗肺癌概述肺癌是临床上很常见的疾病之一，本病起病隐匿、变化快、病情重、并发症多、死亡率高，也是让临床医生头疼的难治疾病。

近年来本病的发病率不断增高，死亡率也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。

本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进肺癌在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。

一、肺癌的流行病及病因学根据相关流行病的调查，在1990-1992年期间，肺癌占恶性肿瘤死因比例较多的省市分别为：上海：43.53/10万，天津：38.86/10万，辽宁：32.07/10万，黑龙江：29.06/10万，吉林：28.06/10万，云南：23.07/10万，北京：22.25/10万，内蒙古：22.04/10万。

肺癌的流行病呈现如下特点：肺癌的病因主要包括吸烟、职业暴露、环境污染和其它因素。

吸烟时间和吸烟量与肺癌的发生率呈正相关且随着吸烟量的增加。

吸烟的致病机制包括：烟草不完全燃烧会产生各种致癌物（多环芳烃、芳香族及其胺类、亚硝胺等）；烟草本身含有肼、砷、铬、镉、铅等；烟草在生产、加工、运输过程中将产生亚硝胺类化合物。

吸烟作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经称为共识。

根据landmark 尸体解剖研究、动物模型和大规模前瞻性研究显示，鳞癌，小细胞癌与肺癌相关性比较明确，部分不吸烟人群尤以女性居多，常表现为肺腺癌，有其他病因为目前研究的热点问题。

肺癌的病因之二是职业暴露，职业性致癌物质对于男性是相当重要的，石棉纤维的接触和硅、砷、铬、镉、铅、铀等的接触都对肺癌有促进作用。

肺癌的病因之三是环境污染，对非吸烟者来说，患肺癌的危险性主要考虑为环境污染的影响。

农药、化肥、以及核爆炸散落物。

室内小环境的污染是值得重视的问题，取暧、烹调的油烟雾等（多环芳烃），装饰材料中的放射性物质（氡）等。

肺癌的其它因素还包括遗传因素、内分泌因素免疫因素、饮食营养因素、社会心理因素和肺的本身疾病。

慢性阻塞性肺病（COPD）是易患肺癌的独立危险因素，也已被证实肺癌发生率较非COPD明显增高。

肺癌的致病机制目前还不是很清楚，有一些学说，如生物效应，即人体对致癌物接触后所产生的生物学和生物化学的反应（染色体异常、癌基因激活、抑癌基因的失活及表达蛋白产物构成的变化）。

有研究表明：在肺癌中可能存在rb、myc、K-ras、neu、p53基因的早期激活事件，表现在这些基因的突变、缺失、扩增和移位等变化。

K-ras基因的频发突变在肺癌发生、发展中具有特别重要意义。

P53基因的异常变化已成为肺癌中发生频率最高的分子生物事件。

Rb基因是一种最早鉴定的抑癌基因。

肺癌生长特性先是在上皮、基底细胞增生开始，再进一步发展可能会发生杯状细胞的增生，然后是鳞状上皮化生及分层，然后是非典型化生，最后导致原位癌，如果没有早期被发现的话，原位癌突入基底膜，会导致区域性的淋巴结扩散甚至于血源性播散远处转移。

二、肺癌的病理学原发性肺癌全称为原发性支气管肺癌，是指起源于支气管粘膜，腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。

（一）生物学分类按生物学分小细胞肺癌和非小细胞癌。

小细胞癌约占15-20%，属特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数患者对放化疗敏感。

非小细胞肺癌约占80-85%），包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌和其它。

（二）部位分类按部位分为中央型和周围型，中央型是发生在段支气管开口及以上的原发性肺癌，周围型是发生在段支气管开口以远的原发性肺癌。

（三）隐性肺癌隐性肺癌是指痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的原发性肺癌。

（四）病理学分类从分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为两类：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），NSCLC分为鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）、腺癌（Adenocarcinoma）和大细胞癌（Large cell carcinoma）。

SCLC占 0.15-0.25%，Squamous cell carcinoma占0.25-0.35%，Adenocarcinoma占0.30-0.45%，Large cell carcinoma 占0.10%。

腺癌是最常见的组织类型，在肺癌患者中占大约 30%-45%。

腺癌和吸烟的相关性不定，并且多发于女性。

周围型多见，生长于外周肺组织的段以下的气道部位。

生长迅速，常通过血行转移，常见转移部位为脑和肾上腺。

当病变可被局域性切除，5年生存率可达50%。

部分患者可以从生物靶向药物治疗中明显获益。

对放疗不如鳞癌敏感，对化疗不如小细胞癌敏感。

鳞状细胞癌曾经是最常见的细胞类型，现在约占肺癌的 25%-40%。

与吸烟密切相关，好发于男性。

大约2/3的鳞状细胞癌发生于肺门的中央部位，中心性的发生，向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。

一般生长缓慢，较晚发生转移，肿瘤多表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。

肺的大细胞癌高度恶性，可以发生于肺的中央或外周。

常迅速侵犯肺实质，易于早期发生转移。

较其他类型少见。

通过电子显微镜（EM），很多大细胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。

小细胞癌（SCLC）具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的15% ～25%，通常发生于中央部位，易早期通过淋巴道和血行转移。

对于联合化疗通常在早期有较良好的应答率。

对于小细胞癌的一个重要的分别特征是在电镜下存在胞浆神经内分泌颗粒。

三、肺癌的分期目前，非小细胞肺癌的分期采用国际肺癌研究学会（IASLC）2009年第七版分期标准。

分期基于术前评价、手术所见和病理结果，决定治疗方案，评价预后，TNM 分期的重要性表现在疾病诊断时对解剖范围提供连续性描述。

肺癌的统一分期标准是评价治疗的基础，可以确定病人的预后和治疗手段。

I解析： TNM分期系统疾病解剖学独立地基于程度。

解析：左图是治疗后残余肿瘤的分类：R。

右图显示是肺癌分期的评估类型。

肺癌分期的评估类型—临床分期可以包括单独的临床评估（病史和体格检查）、影像学评估（CT或PET扫描）或介入性分期技术和外科分期方法（如纵隔镜手术）。

潜在性肿瘤是指在痰中和气管冲洗液中发现恶性细胞，但在影像学检查和支气管镜检查中未发现肿瘤。

当前，大多数肿瘤学家将小细胞肺癌不接受手术治疗的分为：局限性期和广泛期。

其中，局限期：表示肿瘤位于一侧胸腔，远处没有转移。

广泛期：表示肿瘤已经侵犯对侧胸腔或者存在远处转移。

对于接受外科手术治疗的按IASLC2009年第七版分期。

TNM 分期中，T 代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位。

N 代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平。

M 表示有无肿瘤的远处转移。

肺癌的临床表现及诊断肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮，故亦称支气管肺癌。

近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌症的男性病人中肺癌已居首位。

本课件详细介绍了肺癌的临床表现，诊断要点。

旨在为临床起一定的指导作用。

一、肺癌常见临床表现( 一 ) 肺癌的症状学有文献报道，肺癌形成过程通常需要几年的时间，在这个期间，通常没有任何症状。

如肺癌累及到小支气管，临床上最常见的症状是咳嗽。

如累及到黏膜的微血管，临床可以出现血丝痰。

肺癌累及到了胸膜或者胸壁，通常患者会感觉到胸闷，胸痛等症状。

如蔓延进入主气管里，阻塞了支气管，患者相应地表现为气短、发烧等。

如果导致胸膜播散，恶性胸腔积液，就会出现胸水。

另外，肺癌还有一些非特异性症状。

最常见的为患者食欲不振，体重明显下降等恶液质表现。

除了肺癌原发病灶的症状，它还有一些肺外的症状。

如转移后侵犯脏器的相应症状和一些转移引起的相应症状。

临床上比较有特点的，一个是上腔静脉综合征，癌肿压迫了上腔静脉或上腔静脉所回流的区域，出现相应地水肿，或一些特征性的表现。

另外，肺癌可以伴随肺外症状。

如骨型关节病，最常见的是骨关节痛、杵状指等。

类癌综合征表现，内分泌激素的变化，库兴氏综合征，男性乳房发育等。

原发性肺癌虽然长在肺里或支气管肺里，转移到各个脏器的时候，如转移到脑，会引起神经系统一些相应症状；转移到骨头，引起骨骼疼痛，骨折，骨关节病，杵状指。

以及内分泌的改变。

可能会引起一些相应激素分泌水平增高或者降低，引起相应的一些临床的表现。

此外还有非特异性的表现，包括体重丢失，乏力等。

（二）常见临床表现1 、肺部症状肺部症状包括刺激性咳嗽，很难用药物来治愈或缓解，伴有胸闷、胸痛。

阻塞性的肺炎或者肿瘤晚期，还会出现发热。

此外还有一种有特征的症状，咳血丝痰等。

出现这些症状，按临床一些常规治疗，没有办法缓解，要高度可疑肺癌。

2、胸部症状肺癌的胸部症状主要取决于肺癌的解剖部位、肺癌向周围侵犯的范围、肺癌的转移程度及肺癌副癌综合征的全身作用而表现不一。

一般来说，中心型肺癌表现为咳嗽、哮喘、咯血、如果长在较大一点的气道里会引起吸气为主的呼吸困难，还有咯血血丝痰，甚至于大量的咯血以及胸痛等。

周围型肺癌表现为胸痛、咳嗽和呼吸困难等。

胸部侵犯症状包括声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、心律失常或充血性心衰、恶性胸膜渗出和上腔静脉综合征。

侵犯到喉反神经、声带等出现声音嘶哑、吞咽困难。

转移到心包出现胸闷憋气，心包填塞心包积液的症状，还可能导致心律失常甚至于充血性心衰的临床表现。

如果是出现了胸膜的转移，则会出现恶性胸腔积液。

上腔 V 综合征通常是由肺癌直接侵犯上腔 V 或由右纵隔转移淋巴结压迫上腔 V 所引起。

表现为颜面部充血，上肢、颈部静脉怒张，上肢、面部和颈部水肿。

3、肺外症状常由转移所致，例如食欲下降，体重减轻乏力，恶液质等，中枢神经系统发生转移可出现相应症状，还有骨痛的情况在小细胞肺癌中，常见杵状指改变。

（1）副癌综合征副癌综合症往往与癌肿瘤的转移有关，并通过内分泌激素介导的症状和体征，这种情况多见于小细胞肺癌。

表现为恶病质、蛋白倒置、血糖升高。

有的患者在没有明显诱因情况下，出现难以解释的肥大性肺性骨关节病，骨关节病综合征，重症肌无力时要高度警惕肺癌的发生。

杵状指提示肺部疾病注意有无支气管扩张，纤维化。

突然出现杵状指，且没有原因可以解释的，一定要注意检查肺CT，注意监测。

杵状指可在发现临床诊断前 2-3 年发生，有的小细胞肺癌患者还可出现一些激素改变相关的症状，如抗利尿激素增多，肾上腺皮质激素、降 Ca 素、甲状旁腺激素增多，Cushing’s 综合征等。

（2）Pancoast肿瘤综合征又称肺尖肿瘤综合征，是指因肺尖部的肿瘤浸润、压迫第八颈神经和第一胸神经产生的症状群，包括上肢顽固性疼痛和同侧 Horner ’s综合征等一组病征，本征首先由Pancoast （1924）提出，以同侧肩臂疼痛为特征。

椎体旁侵犯和交感神经压迫可以导致Horner’s 综合征。