13术前讨论记录本模板

民 权 县 爱 佳 妇 产 医 院

术前讨论记录格式和范例

（临帖模拟）

（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。经治医师书写术前讨论记录。

（二）术前讨论记录另开专页，居中书写。

（三）术前讨论记录内容

1 术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2．经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。

3．参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。

4．综合归纳讨论意见。

5．讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。

（四）术前讨论记录示范

民 权 县 爱 佳 妇 产 医 院

术 前 讨 论 记 录

（模拟稿）

患者姓名 性别 年龄 床位 住院号 住院日期 住址

讨论时间：xxxxxxxx

地点：外科医师办公室

参加人员：郑国涵主任医师、黄凯副主任医师、冯凯住院医师、秦天助理医师、阎雷坚助理医师、科主任：许从甫主治医师、护士长：杨秀云、护士蒋欢欢

主持人：科主任：许从甫主治医师

冯凯住院医师：病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。检验及其他检查结果（略）。诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进，消化道出血。

黄凯副主任医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；脾肿大Ⅲ°，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。根据以上特点，认为诊断‘’肝硬化、门脉高压、消化道出血，应予手术治疗，预防在再出血。

手术病例前讨论记录 精选文档

时间： 年 月 日 地点：

参加人员：

姓名： 性别： 年龄：

术前诊断：

诊断依据：

拟行手术：

拟行麻醉：

术前准备：

术中、术后可能发生的意外：详见手术同意书。

防范措施：

科室讨论意见：

***住院医师：

门诊号： ____________

科室: 床号： 住院号： _____________

精选文档

手术病例前讨论记录（续页） 门诊号： _____________

科室： 床号： 住院号： 精选文档

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术前病历讨论记录范文

患者信息：

姓名：王某

性别：女

年龄：58岁

主诉：左乳房乳头溢液，乳房肿块

现病史：

患者王某于三个月前发现左乳房有乳头溢液，伴有乳房肿块感。患者未行任何治疗，但乳头溢液和乳房肿块感逐渐加重。患者无明显乳房疼痛，无乳房变形。过去没有类似症状或疾病史。

既往史：

患者过去健康，无慢性疾病。无手术历史，无药物过敏史。无家族史。

体格检查：

一般情况：患者精神状态良好，无发热或体重减轻。

乳房：左乳房乳头有溢液，两侧乳房大小对称，无皮肤变色、溃疡或乳头内陷。左乳房有质硬的肿块，约2厘米，无明显疼痛。右乳房无异常发现。腋窝淋巴结未触及肿大。

辅助检查： 乳腺超声：左乳房内有1个约1.8厘米的肿块，形态不规则，边界模糊。

乳房穿刺细胞学检查：左乳房穿刺液细胞学显示：少数恶性细胞。

预估诊断：

根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为左乳房恶性肿瘤。

讨论与建议：

本次会诊讨论了患者的术前情况，认为患者的左乳房乳头溢液和乳房肿块均具有恶性肿瘤的特点。尽管乳腺超声显示肿块直径较小，但细胞学检查已发现少数恶性细胞，进一步提示了患者可能存在乳腺癌的可能性。

针对患者的情况，建议进行以下检查和处理措施：

1. 乳房X线摄影：评估乳房内肿块的性质和范围。

2. 乳房磁共振成像：进一步观察肿块的详细特征，确定病变范围。

3. 乳腺活检：通过穿刺或手术方式，获取乳腺组织进行病理学检查，确诊病变的性质。

4. 全身骨扫描：排除是否存在远处器官的转移。

5. 检测雌激素受体和孕激素受体：评估乳腺癌的激素受体状态，指导后续治疗方案的选择。 此外，对于乳头溢液，建议进一步检测溢液的细胞学特点，排除乳头状乳腺癌等乳头溢液的原发性病变。

综上所述，针对患者王某的术前病历讨论，初步诊断为左乳房恶性肿瘤。需要进一步进行相关检查以确定诊断，并制定个体化的治疗方案。通过本次会诊，各位医生对患者病情有较为全面的了解，并提出了进一步的医学建议。

术前讨论记录

时 间：2019年09月18日16时19分 地 点：泌尿外科医生办公室

参加人：XX主任医师 XX副主任医师 XX福主治医师 XX主治医师 XX主治医师

护士长XX 责任护士XX

主持人：XX主任医师

内 容：22床患者方家金术前讨论会

病例报告：XX医师

患者XX，男，67岁，农民，住院号XX；于2019年09月16日08时10分因"间断排尿困难半年余"入院，已住院2天。半年前患者无明显诱因出现排尿困难，尿频尿急，排尿次数多，并伴突然排尿中断。无血尿、发热等，患者曾在当地医院口服药物治疗（具体用药及剂量不详），效果欠佳。今患者自觉排尿困难加重，影响生活。为求治疗，遂入我院行彩超示：1.右肾囊肿 2.膀胱结石 3.膀胱息室 4.前列腺增大。CT示：1.膀胱多发结石；2.前列腺增大伴钙化灶。门诊以"1.膀胱结石 2.前列腺增生"收住我科，发病以来、患者神志清、精神一般、大便正常，体重未减轻。T:36.4℃

P:88次/分 R:21次/分 BP:116/87mmHg 双肾区无叩痛，双侧输尿管走形区无压痛，膀胱区无压痛。前列腺触诊：前列腺鸭蛋大小、质地韧、中央沟浅在，无触痛、肛门括约肌可。

病例讨论：

XX医师发言：患者老年男性，症状明显，彩超示：1.右肾囊肿 2.膀胱结石 3.膀胱息室 4.前列腺增大。CT示：1.膀胱多发结石；2.前列腺增大伴钙化灶。患者1.前列腺增生 2.膀胱结石诊断明确，已完善相关术前检查，尽早行手术治疗，向患者及家属告知病情、需要限期手术治疗。

XX医师发言：患者诊断1.前列腺增生 2.膀胱结石诊断明确、患者亦有排尿困难症状、手术适应症明显、积极向患者家属沟通，并术前准备。

XX医师发言：患者老年男性、结合目前症状及辅助检查，患者诊断:1、前列腺增生 2、膀胱结石、患者排尿困难症状明显，需限期手术处理、建议患者行手术治疗，积极与患者家属沟通、患者及家属要求行手术治疗并同意目前诊疗方案，同意明日手术治疗。