术前病例讨论记录

麻醉术前病例讨论范文一、病例基本信息。

今天咱们来讨论一下[患者姓名]这位患者的麻醉术前情况哈。

这是一位[年龄]岁的[性别]患者，他因为[疾病名称]要做[手术名称]手术。

这患者之前身体状况呢，就像一辆开了有些年头的汽车，有点小毛病。

他有[基础疾病，如高血压、糖尿病等]病史，高血压已经有[X]年了，平时吃着[降压药名称]控制血压，不过血压就像个调皮的小孩，有时候还是会有点波动。

糖尿病呢，也不是省油的灯，患者自己说一直在打胰岛素控制血糖，可偶尔也会偷吃点甜的，血糖也跟着闹点小情绪。

二、手术相关情况。

再说说这个手术，[手术名称]可不是个小工程。

手术预计要做[大概时长]，就像一场马拉松比赛，时间可不短。

手术过程中可能会有[可能的手术操作难点或风险，如大量出血、重要器官牵拉等]的情况。

这就好比在路况复杂的道路上开车，随时可能遇到大坑或者急转弯。

而且这个手术的部位也比较特殊，靠近[重要器官或组织]，就像在高压线附近施工一样，得格外小心。

三、麻醉评估。

1. 患者身体状况对麻醉的影响。

从患者的基础疾病来看，他的高血压对麻醉来说是个不小的挑战。

麻醉过程中血压可能像坐过山车一样，一会儿高一会儿低。

如果血压控制不好，就像汽车发动机在不稳定的状态下运行，容易出故障。

糖尿病呢，会影响患者的伤口愈合，而且高血糖的状态下，患者在麻醉期间感染的风险也会增加，就像有个小怪兽在旁边等着搞破坏。

患者的心肺功能也得好好评估。

虽然他平时活动后没有明显的气喘，但是毕竟年龄在那了，心肺功能就像老旧的机器部件，可能没有那么强劲。

麻醉药对心肺功能可能会有抑制作用，就像给这台老旧机器又加了点负担，所以得选择合适的麻醉药物和剂量，不能让心肺这个发动机直接熄火了。

2. 麻醉方式的选择。

对于这个患者，我们初步考虑[麻醉方式，如全身麻醉或者椎管内麻醉等]。

全身麻醉呢，就像让患者整个进入睡眠状态，优点是患者在手术过程中完全没有感觉，但是风险就是像刚刚说的对心肺功能的抑制比较大，而且术后苏醒可能会像从深度睡眠中被叫醒一样，有点迷迷糊糊的，可能会有一些并发症，比如恶心、呕吐之类的。

疑难病例讨论内容为术前讨论记录下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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患者，女，65岁，主述腹部不适已1年余。

术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论（会诊）制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。

通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。

同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

一、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。

术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。

（一）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。

（二）全科术前讨论（会诊）是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。

病例选择： 1.三级以上手术必须经全科讨论； 2.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； 3.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 5.患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术； 6.确定需要外请专家的手术； 7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8.有教学、科研意义的手术； 9.部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。

（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务部主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限（一）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。

（二）多科室术前讨论一般应于术前2天进行。

3.主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。

4.带组教授（医疗组长）总结归纳，确定完整的手术方案。

5.主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。

术前讨论记录时间：2019年09月18日16时19分地点：泌尿外科医生办公室参加人：XX主任医师 XX副主任医师 XX福主治医师 XX主治医师 XX主治医师护士长XX 责任护士XX主持人：XX主任医师内容：22床患者方家金术前讨论会病例报告：XX医师患者XX，男，67岁，农民，住院号XX；于2019年09月16日08时10分因"间断排尿困难半年余"入院，已住院2天。

半年前患者无明显诱因出现排尿困难，尿频尿急，排尿次数多，并伴突然排尿中断。

无血尿、发热等，患者曾在当地医院口服药物治疗（具体用药及剂量不详），效果欠佳。

今患者自觉排尿困难加重，影响生活。

为求治疗，遂入我院行彩超示：1.右肾囊肿 2.膀胱结石 3.膀胱息室 4.前列腺增大。

CT示：1.膀胱多发结石；2.前列腺增大伴钙化灶。

门诊以"1.膀胱结石 2.前列腺增生"收住我科，发病以来、患者神志清、精神一般、大便正常，体重未减轻。

T:36.4℃P:88次/分 R:21次/分 BP:116/87mmHg 双肾区无叩痛，双侧输尿管走形区无压痛，膀胱区无压痛。

前列腺触诊：前列腺鸭蛋大小、质地韧、中央沟浅在，无触痛、肛门括约肌可。

病例讨论：XX医师发言：患者老年男性，症状明显，彩超示：1.右肾囊肿 2.膀胱结石 3.膀胱息室 4.前列腺增大。

CT示：1.膀胱多发结石；2.前列腺增大伴钙化灶。

患者1.前列腺增生 2.膀胱结石诊断明确，已完善相关术前检查，尽早行手术治疗，向患者及家属告知病情、需要限期手术治疗。

XX医师发言：患者诊断1.前列腺增生 2.膀胱结石诊断明确、患者亦有排尿困难症状、手术适应症明显、积极向患者家属沟通，并术前准备。

XX医师发言：患者老年男性、结合目前症状及辅助检查，患者诊断:1、前列腺增生 2、膀胱结石、患者排尿困难症状明显，需限期手术处理、建议患者行手术治疗，积极与患者家属沟通、患者及家属要求行手术治疗并同意目前诊疗方案，同意明日手术治疗。

术前讨论记录（另页书写）
患者：性别：年龄：床号：病案号：
入院时间：术前诊断：拟实施手术：
讨论时间：讨论内容：
参加人员：（由高到低职务排列）
主持人：
医师：（各级医师讨论内容发言）
：（主持人小结意见：包括讨论内容的术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、具体讨论意见及主持人小结意见，记录者签名，记录者必须对负责的上级医师并签名）
年月日签名：∕
术后病程记录（另页书写与术前病程记录分页）
患者：性别：年龄：手术时间：
麻醉方式：实施手术名称：术中诊断：
手术简要经过：
术后处理措施：
术后注意观察事项：
签名：
讨论（会诊）记录（疑难病例，确诊困难疗效不确切，死亡病例。

另页书写）
患者：性别：年龄：科别：床号：病案号：入院诊断：
讨论时间：讨论地点：讨论内容：
参加人员：（职称由高到低）
主持人：（医务科长或主任）
经治医师汇报病例：（职称由低到高）
医务科长或主任（做讨论内容总结）
签名：∕
胸穿（腰腹骨穿等各种有创操作技术等）记录
时间：地点：目的：术者：助手：
操作过程：
签名：
年月日
交(接)班记录（接着病程记录写）
年月日阶段小结（接着病程记录写）
年月日转科（转入）记录（接着病程记录写）年月日抢救记录（接着病程记录写）。

手术室护理病历讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：手术室办公室。

主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：手术室护士甲、护士乙、护士丙、麻醉师[麻醉师姓名]一、病例介绍。

护士长：今天咱们来讨论一下前几天那个比较复杂的手术护理病历啊。

这个患者是一位[患者年龄]岁的男性，因为急性阑尾炎并发腹膜炎被紧急送来咱们这儿手术的。

当时患者情况可有点紧急，腹痛得厉害，整个人都有点虚脱了。

护士甲：我记得这个患者，他的肚子鼓鼓的，压痛特别明显，而且还伴有反跳痛呢。

二、术前护理讨论。

# （一）心理护理。

护士乙：这个患者刚被推进来的时候特别紧张，一直在问手术会不会失败，会不会很疼之类的。

我就一直在旁边安慰他，给他讲咱们医院的技术多好，这个手术很常见，成功率很高的。

护士丙：对，我也觉得心理护理很重要。

当时我还给他举了几个之前做过同样手术的患者恢复得很好的例子，他看起来就放松了一些。

# （二）术前准备。

麻醉师：从麻醉的角度来说，术前我们得确保患者的各项身体指标符合麻醉要求。

这个患者当时血压有点高，可能是因为疼痛和紧张的原因，我们就先给他用了点降压药，让血压稳定下来才进行的麻醉诱导。

护士甲：我们这边术前的准备工作也很顺利。

按照医嘱给他备皮、导尿了，不过在导尿的时候患者又有点抗拒，可能是觉得难为情吧。

我就给他解释这是手术必须的操作，而且我们会尽量轻柔的，后来他也配合了。

三、术中护理讨论。

# （一）体位安置。

护士乙：手术的时候我们给他安置的是仰卧位，不过要注意他的腹部要充分暴露，方便医生操作。

我当时还特别小心地在他的受压部位垫了软垫，防止压疮，毕竟手术时间也不算短。

护士丙：没错，而且在手术过程中我们还得时不时检查一下体位有没有变动，确保患者的安全和手术的顺利进行。

# （二）器械配合。

护士甲：这次手术用到的器械可不少，我在术前就反复核对了好几遍，生怕少了什么。

手术中医生要器械的时候，我基本上都能及时准确地递给他，不过中间有一次，医生突然要一个特殊型号的止血钳，我找的时候稍微耽搁了一下，还好最后没影响手术。