术前讨论、病历讨论记录

术前讨论记录时间：2019年09月20日10时30分地点：xx科病区医生办公室参加人：xx主持人：xx主任医师内容：25床患者xx术前讨论会病例报告：xx住院医师患者xx，男，44岁，工人，住院号xx；于2019年09月19日08时19分因"间断胸闷3月"门诊入院，已住院2天。

3月以来，患者无明显诱因出现心慌胸闷不适，呈间断性发作，无发热、头痛，无腹痛、腹胀，未经诊治，即来我院求治，来我院就诊，心电图提示：心肌缺血。

门诊以"冠状动脉粥样硬化性心脏病"收入我科，自发病来，患者神志清，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。

入院查体：T36.6℃P76次/分R19次/分BP121/80mmHg 发育正常,营养中等，自主体位,神志清晰,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染,无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹，无皮下结节或肿块。

无蜘蛛痣。

无紫纹、溃疡及瘢痕。

全身及局部未触及浅表淋巴结。

头颅无畸形,双眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。

听力尚佳，无流脓及乳突压痛。

口腔无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈软，双侧对称。

无颈静脉怒张，颈动脉搏动。

颈软,气管居中，甲状腺不肿大。

呼吸运动双侧对称,动度一致。

叩诊双肺呈清音。

听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区隆起，心尖搏动不能明视。

无震颤,叩诊心脏无扩大。

听诊 , 心率 111次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,肝脾未触及,移动性浊音阴性, 肠鸣音正常。

肛门与外生殖器未查脊柱无畸形，各棘突无压痛叩击痛。

四肢关节活动正常,无杵状指(趾)。

肌张力适中，肌力正常。

生理反射存在，病理征未引出。

术前准备情况：碘过敏试验（√）备皮（√）手术签字（√）Allen试验（√）术前检查禁忌证(无)手术入路：经桡动脉√经股动脉手术步骤：1、患者平卧于导管床，心电、血氧监护，酌情吸氧，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺动脉，置入动脉鞘，注入肝素，插入造影管行选择性左、右冠状动脉造影。

术前讨论记录[规定]术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

[解读]一般情况下，重大、疑难、新开展手术必须有术前讨论，急诊手术可以根据情况由上级医师决定不作术前讨论。

小手术由科室决定并经医务(教)部同意可不行术前讨论。

术前讨论后应向患者或家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。

术前讨论应放在病程记录后、术前小结前，不必另页书写。

通常由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

内容包括：术前诊断、手术名称、术前准备情况、手术指征、禁忌证、麻醉选择、切口选择、手术方式、手术主要步骤、可能出现的意外及防范措施、术后处理、参加讨论者及主持人的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者签名。

各位医师的发言要分别记录。

最后主持人总结归纳讨论意见确定手术方案并确认手术部位无误。

术前讨论(格式)时间：××年×月×日地点：×××××参加人：×××、×××、×××、××、×××、××、×××主持人：×××(经治医师发言，内容应含病情介绍)×××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)×××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(其他医师发言内容)××××××××××××××××××××(发言人姓名、职称)(主持人发言内容)×××××××××××××××××××××主持人审签(红笔手签)XXX 记录者签名：(打印)XXX ( 蓝、黑笔手签)XXX 例时间：2008-03-19 16：30—17：30地点：普外科学习室参加者：XXX主任、XX副主任、XX副教授、XXX医师、XX医师、XXX医师等。

一、疑难病例讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。

报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。

病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。

讨论目的：分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。

）（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。

）记录者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）二、术前讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。

报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。

病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。

）（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。

）记录者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）三、死亡讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。

XXX医院术前讨论记录本科室 ______________ 年度术前病例讨论制度一、目的：降低手术风险,保证患者手术治疗安全。

二、职责： 1.医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。

2.手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。

3.手术科室主任负责监督和检查本制度的执行。

4.医务科监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。

5.业务院长负责监督医务科对各科的检查。

三、具体内容：1.术前讨论病例范围：(1)诊断尚不明确的探查性手术。

(2)诊断明确的大型手术,操作复杂的手术。

(3)并发症多或易产生严重并发症的手术。

(4)患者有重要脏器功能不全或体质特殊,易导致较大风险的手术。

(5)需多科协作配合完成的手术。

(6)新开展技术项目的手术。

(7)丙级类及以上手术均应在术前组织讨论。

2.术前病例讨论参加人员：(1)丙级,乙级类手术由治疗组讨论,治疗组人员参加。

(2)甲级类手术由全科组织讨论,由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师,护士长,责任护士,麻醉科主任,手术室护士长参加。

(3)疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术的须报医务部批准,全院术前讨论由医务部主任主持,相关科室人员参加。

3.讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好,并通知相关人员参加,相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍.4.讨论内容：术前诊断及其依据、手术适应证、禁忌症、手术条件、术前准备、手术方法及步骤、麻醉方式、术中可能发生意外及其应对措施；手术室的配合要求；术后注意事项；术后处理等。

5.讨论记录,术前准备和术后小结：(1)术前讨论情况记入病历，术者及助手人员安排等,应如实记录所有参加讨论人员的发言及主持人的总结性发言。

(2)主持者应根据讨论结果，积极做好思想，组织技术，物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。

(3)非急诊的大，中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经科室主任审签后列入病案和记录本内。

骨科术前讨论记录（总）模板2008年2月04日术前讨论记录讨论时间:2008年2月04日 8:30-9:00 A.M讨论地点:骨科7病区医生办公室参加人员:郭开今主任医师，王信山主任医师，蒋百川副主任医师，虞堂云副主任医师，戴善和副主任医师，施晓明副主任医师，杨建东副主任医师，王强主治医师，胡翰生主治医师，方永超主治医师，任春鹏医师，王鸿医师，张志强医师主持人:郭开今主任医师朱作茂七 0722 C 54865 记录人:王鸿医师讨论内容:王鸿医师:汇报病史(略)。

王强医师:患者男性，84岁，患者于2008-01-28上午11时左右，因路滑摔倒跌伤，伤后出现右髋肿胀、疼痛、活动受限。

完善相关检查后诊断明确，有明确手术指征，患者家属要求手术。

拟于近日手术治疗。

患者有高血压病，冠心病，房早室早，已请心内科会诊处理，麻醉科同意麻醉，请各位专家就手术方式及需注意事项发表意见。

虞堂云副主任医师:患者“右股骨粗隆间骨折”诊断明确，有明确手术内固定指证，因患者年龄偏大，基础病较多，建议行DHS内固定。

术后注意下肢深静脉血栓、脂肪栓塞等并发症。

密切观察病情，并向患者家属详细交代手术风险。

施晓明副主任医师:患者目前诊断明确，有手术指证，但是需向患者交代手术风险及术后注意事项，暂时不可下床活动，防止内固定松动脱落断裂变形等。

王信山主任医师:患者诊断明确，进行手术内固定指征明确。

由于患者高龄，进行手术前需要同患方充分沟通，交代手术风险及术后可能并发症，尤其如麻醉意外，感染，出血，围手术期猝死可能，内固定松动、脱落、折断，双下肢不等长，髋痛，活动受限，髋部血管神经损伤， DVT，脑梗塞，心脏意外等可能。

取得患方理解后进行手术。

建议选用DHS内固定。

郭开今主任医师:患者诊断明确，进行切开复位内固定指征正确。

交代患者及家属病情后，患者及家属同意使用国产DHS内固定，拟定于近期手术，有关手术风险及术后并发症问题已向患方充分交代，取得理解。

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麻醉护士病例讨论记录范文摘要：一、病例背景1.患者基本信息2.手术类型及麻醉方式3.麻醉前患者状况二、麻醉过程1.麻醉前准备2.麻醉操作过程3.麻醉中监测与处理三、病例讨论1.麻醉效果评价2.可能存在的问题与解决方案3.经验总结与启示四、结论1.病例特点总结2.改进措施提出3.对今后工作的指导意义正文：【病例背景】患者，男，45岁，因“左上腹痛伴恶心、呕吐2天”入院。

查体：一般情况尚可，心肺听诊未见异常。

腹部稍胀，左上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。

实验室检查：白细胞计数正常，肝肾功能正常。

B超检查：胆囊结石伴胆囊炎。

术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎。

择期行腹腔镜胆囊切除术。

麻醉方式为静脉麻醉。

【麻醉过程】1.麻醉前准备：患者入手术室后，建立静脉通道，给予咪达唑仑、丙泊酚诱导麻醉。

待患者入睡后，给予顺阿曲库铵进行肌松。

2.麻醉操作过程：患者入手术室后，采用头高脚低斜坡卧位，常规消毒铺巾。

在患者入眠后，进行气管插管，接呼吸机辅助通气。

术中维持血流动力学稳定，保持患者体温。

3.麻醉中监测与处理：在麻醉过程中，持续监测患者生命体征，及时调整麻醉深度。

术中患者出现血压轻度波动，给予去氧肾上腺素微泵泵注，血压维持在正常范围内。

【病例讨论】1.麻醉效果评价：本病例麻醉效果满意，患者在手术过程中生命体征平稳，无明显不良反应。

术后患者恢复良好，顺利拔管，安返病房。

2.可能存在的问题与解决方案：在麻醉过程中，患者出现血压波动，可能是由于麻醉药物剂量调整不及时或患者紧张等原因导致。

为避免类似情况发生，应加强术前患者心理护理，密切监测生命体征，及时调整麻醉药物剂量。

3.经验总结与启示：本病例提示我们在进行麻醉时，要充分了解患者病情，制定合适的麻醉方案。

在麻醉过程中，严密监测生命体征，及时发现并处理异常情况，确保患者安全。

【结论】本病例为一名麻醉护士病例讨论记录，患者为胆囊结石伴胆囊炎，择期行腹腔镜胆囊切除术。

麻醉方式为静脉麻醉。

Xx医院xx医院麻醉科
麻醉术前病例讨论记录
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：讨论日期：XXXX年X月X日讨论地点：XXXXX
主持人：XXX
参加人员：
xx住院医师汇报病例
病例：患者：
讨论问题
1.该患者麻醉方式该如何选择？
2.该患者术前评估要注意哪些事项？
3.该患者麻醉中应该注意哪些风险？
具体讨论意见：
xxxx住院医师：
xxxx住院医师：
xxxx主治医师：
xxxx副主任医师：
xxxx主任医师：
总结意见：
xxxx主任医师：此类病人，术前综合评估一定要充分完善，充分跟患者沟通，交代麻醉风险，麻醉方式结合患者情况和手术时间首先选择XXXX麻醉。

术中严密监测患者生命体征，密切关注患者的循环系统，术毕一定要麻醉医生亲自送回病房。

记录者：
日期：XXXX年X月XX日。

2010-03-12,11:00讨论时间：2010-03-12,09:00讨论地点：胃肠外科医师办公室主持人：李XX主任医师参加人员：刘XX主任医师、郭XX主任医师、靖XX副主任医师、李XX主治医师、王XX住院医师、朱XX进修医师。

讨论内容：王XX住院医师：汇报病例（略）。

李XX主治医师：患者中年女性，病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距肛门8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。

根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术。

靖XX副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。

近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。

该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。

患者肿瘤距肛缘约7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除手术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。

刘XX主任医师：同意以上医师的意见，全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间的锐性游离，注意保证两层筋膜间的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自助神经。

关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。

郭XX主任医师：同意以上医师的意见，自Heald提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。

术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生，必要时可行直肠成形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。

术前讨论记录格式一、疑难病例讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。

报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。

病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。

讨论目的：分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。

）（填写医师姓名）（实、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人讲话意见整理。

）记实者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）二、术前讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论职员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。

报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。

病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，出院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及提防措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。

）（填写医师姓名）（实、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实、住院、主治、副主任、主任）医师讲话：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。

）。

术前讨论记录姓名：*** 住院号：***讨论日期： [讨论日期]主持人：参加人员：地点：医生办公室。

讨论内容：***住院医师：汇报病例（略）***主治医师：此病人为老年男性，既往乙肝病史，此次因查体发现肝占位入院，CT示肝脏肿物，动脉期强化明显，门脉期及延迟期迅速衰减，结合AFP升高，诊断明确，为原发性肝细胞肝癌。

肝癌治疗方案有：1.肝移植，2.肝癌切除术 3.射频治疗，4.TACE 治疗，5.口服靶向药物。

目前由于肝源缺乏，且肝移植费用昂贵，适用范围小。

目前肝癌治疗首选手术切除。

此病人根据入院时检查结果：白蛋白、PT、胆红素、腹水情况，评估肝脏功能为child-A级，同时根据术前肝脏CT三维成像评估，剩余肝脏体积大于50%，可耐受手术切除。

术前与病人家属充分沟通，其表示要求行手术切除。

各项检查无手术禁忌症。

***副主任医师：根据病人乙肝病史、CT表现，结合AFP，肝癌诊断明确。

肝癌治疗首选手术切除。

肿物较大，术中在切除时可行第1肝门阻断，单次阻断时间不超过25min，若不能完成切除，可放开第1肝门5min后再行阻断。

游离切断肝周韧带，充分游离、解剖第2、3肝门，术中才能充分翻转肝脏，减少切除难度，但应避免过度挤压肿瘤，预防术后播散及转移。

创面确切止血，血管、胆管确切结扎，预防出血及胆漏，创面放置引流管引流。

术中注意病人肝功情况，注意蛋白及能量供给，预防术后肝功能下降导致的腹水、低蛋白血症。

***护士长：肝癌病人术后容易出现肝功能下降，导致肝脏合成及代谢功能下降，术后出现出血、低蛋白血症、肝性脑病等，术后护理应注意病人心电监护、腹腔引流管引流情况，若腹腔引流管为血性，考虑创面出血，应及时通知医师，给予输血或输血浆治疗，若腹腔引流大量淡黄色渗液，考虑为术后腹水，需控制引流量，避免大量腹水流出加重术前讨论记录姓名：*** 住院号：***蛋白丢失，可加用利尿药物，同时配合白蛋白治疗，增加静脉及肠道蛋白质摄入。