术前讨论、病历讨论记录

对参与讨论学生的要求
• 复习准备讨论的病例相关的理论知识。 • 查找相关疾病的有代表性的文献及目前的进展。 • 发言提纲及针对病例至少一个的相关的问题。
• 正在住院的病例由主管病床的学生负责汇报病例 摘要（应有比较完整的临床资料如病史、体格检 查、专科检查、辅助检查及诊疗经过等）。
• 源自文库例讨论内容的要求
• 2006-2-17-23:30 诊刮记录
• 今日在无菌操作行诊断性刮宫术，常规消毒外 阴、阴道，铺无菌巾，放置阴道窥器，见子宫口光 滑见有多量血流出，宫颈外口见环尾丝，消毒宫颈， 取出母体乐，刮宫颈管一周，未刮出明显组织，探 宫腔深9cm，依次扩张宫颈，全面搔刮整个宫腔， 宫内壁规则，刮出增厚的内膜组织约10g，手术顺 利，出血15ml，术中患者无不良反应，术后给予抗 炎、缩宫、补液等对症治疗，观察病情变化。
阑尾炎、消化道溃疡、胆囊炎等)？（无） • 学生3：病人流产后是否有性交史？（无） • 学生4：腹痛腹泻的性质及伴随症状，如恶心
呕吐、呕吐物的性质、阴道流血情况等。 • 学生5：3天来的治疗情况（静滴PG及甲硝唑3
天）
• 带教老师：为什么要补充这些问题？
（没有同学提出病人的脉象、舌象！）
讨论2 病人的临床特点？
跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光 滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压 痛，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。 B超示：子宫不 规则增大，子宫肌瘤
• 术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；
•
西医：子宫肌瘤
• 手术指征：
1、病史：发现盆腔包块一年余
• 2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑， 宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛， 双侧附件区无压痛, 未及明显包块。
• 过去，在一般病人病历内难以见到麻醉前评估， 一旦发生纠纷，再到麻醉科寻找，其客观性难以 符合证据要求。
• 麻醉前访视这项工作在各医院已经纳入医疗常规， 但未列入有法律效力的文件中。
• 新的《规范》填补了这一盲区，保证了麻醉资料 在同一病历内的完整性和真实性。
麻醉术后访视记录
• 麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉
• 应包括疾病诊疗过程的每个环节，如：该病例的 临床特点、发病机制、诊断依据、诊断与鉴别诊 断、目前的诊疗计划、进一步的治疗处理、可能 的预后等。
• 问题的提出：可以是一个很具体的现状问题，也 可以针对病例的一个有意义的假设问题。
病例讨论举例
病例
病例摘要：
病人，23岁。因“人工流产术后11天，下腹疼 痛、发热3天”于入院。病人11日前因孕6周在个体
术前小结
• 术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者 病情所作的总结。
• 内容包括: 简要病情，术前诊断，手术指征，拟 施手术名称和方式，拟施麻醉方式， 注意事项， 并记录手术者术前查看患者相关情况等。
术前小结
• 简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。 查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反
医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患 者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医 嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细 记录，麻醉医师签字并填写日期。
病危（重）通知书
• 病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，
• 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号 及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保 存期限和复印的要求。
• 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修 改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历讨论
• 疑难病例讨论
• 死亡病历讨论 • 临床教学病历讨论
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。
实验室检查：血常规：血红蛋白1００g/L、 红细胞3.9×1012/L、白细胞19.3×109/L、中性0.93、 淋巴0.37、单核0. 02、血小板154×109/L。血型A型。 尿常规：白细胞500/L、红细胞250 /L。尿妊娠试验阳 性。
讨论1 需要补充哪些临床资料?
• 学生1：人工流产中的具体情况？（不详） • 学生2：明确病人是否有消化道疾病史(如慢性
体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、 血压98/62 mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等， 心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情况未发现异常。 腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音亢进，移 动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。
妇科检查：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭 秽，宫颈充血，举痛及摆痛明显，子宫后倾，大小正 常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不 清包块，触痛明显。
由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并 由患方签名的医疗文书。 • 避免了过去很多医院只对病危患者下发通知书， 对病重患者不发通知书，以至于病重患者死亡后， 家属因不知病情重、对死亡无思想准备而与院方 发生纠纷的事情。事实上，从家属的知情同意和 病情预后角度看，病重完全应该告知家属，以确 保和谐的医患关系，避免医疗纠纷。
术前讨论、病历讨论记录 新《病历书写规范》补充
广州中医药大学第三附属医院 刘冬菊
术前讨论记录
• 术前讨论记录: 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在 上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能 出现的问题及应对措施所作的讨论。
• 讨论内容: 包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能 出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期、记录者的签名等。
均针对自己的诊断提出依据
教师分析总结： • ①病发于人工流产术后，并且有感染征象； • ②腹膜刺激征明显； • ③妇检发现右附件有包抉； • ④血常规提示感染严重。
• 入院诊断：1盆腔脓肿？2急性盆腔炎？3人流 不全合并感染？
讨论4 如何处理？
学生：
• 继续抗感染，用罗氏芬。 • B超检查、HCG定量、腹部平片 • 剖腹探查 • 腹部穿刺 • 内外科会诊 • 病重通知
讨论5 腹腔是否放引流？部位选择？
• 学生：需要，右下腹。 • 教师：不要采用腹壁口，而是采用经子宫
直肠窝-阴道后穹窿胶管引流，若病灶严重 可用双管，为什么?
带教老师总结：
• 盆腔脓肿由急性盆腔炎发展而来，是妇科常见的 急腹症之一，包括输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵 管卵巢脓肿、结缔组织间隙脓肿及急性盆腔腹膜 炎脓液积聚在子宫直肠窝形成的包裹性脓肿。
诊所行人工流产术(具体情况缺资料)，术后出血3 天停止，进食温热食品后于第6天开始又有阴道少 许出血，伴右下腹隐痛，期间服用先锋霉素Ⅵ抗炎， 但症状无明显改善。3天来腹痛逐渐加重并发热， 腹泻3次/日，现全腹疼痛明显，发热，腹泻。末次 月经为1999年7月13日，平素月经规则。既往无特 殊病史。未婚，有性生活史。
术前讨论作用
• 可以及时发现诊断不足的地方和治疗中可能存在 的问题。往往在讨论中对手术的选择，病人情况 变化的预见等也有进一步的认识。
• 通过讨论可以发挥集体的智慧，可以交流经验、 互相学习，把大家的经验和识知都贯彻到治疗中, 提高临床技术水平。
• 通过讨论不仅可以提高医生的临床工作能力，并 且能培养认真负责严肃对待医疗工作的态度。
• 内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别， 目前诊断及病情危重情况，患方签名、医 师签名并填写日期。一式两份，一份交患 方保存，另一份归病历中保存。
打印病历内容及要求
• 打印病历：是指应用字处理软件编辑生成并打 印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印 病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。
刘冬菊
常规会诊意见记录
• 常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请 发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况。
手术安全核查记录
• 手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师 和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和 病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术 方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内 容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用 血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回 护士三方核对、确认并签字。
内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专 业技术职务、讨论意见、主持人小结意见等。
• 疑难重症是指患者因患某种或多种疾病，造成或 可能造成多器官功能异常，危及患者生命的病例。
• 各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主 任及医务部，由医务部负责组织相关专家进行院 内疑难重症病例讨论，必要时或应患者家属请求 吸收院外专家参加。
• 内容包括：讨论日期、主持人及参加人员 姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见、记录者的签名等。
临床教学病历的讨论
• 临床病例讨论的作用： • 病例讨论是理论知识、临床实践和分析思考三者
的结合。 • 通过病例讨论可以加强基础知识、基本技能的掌
握及运用, 建立和完善正确的诊断思维,提高临床 诊疗水平和理论水平，培养医学生的创新能力。
麻醉术前访视记录
• 麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉 医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉 术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容 包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一 般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、 拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻 醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签 字并填写日期。
3、辅助检查：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫 肌瘤
• 手术名称及方式：经腹行子宫次全切术
• 麻醉方式：硬膜外麻醉
• 注意事项：术中注意输尿管走行，确切止血，术后密切 观察生命体征变化及时处理。术前病人无不适主诉，生 命体征平稳，心肺听诊正常。
新《病历书写规范》补充
• 国家卫生部网站通知，要求从2010年3月1日起，在全国 各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发 〔2002〕190号)同时废止。
• 发病时间：流产后 • 发病的可能诱因：流产、饮食 • 临床症状：发热、腹痛、恶心、呕吐、阴道少许
出血 • 体征：腹膜刺激征、妇科检查有阳性征 • 辅助检查：血尿常规均有感染象、HCG（+）
讨论3 初步的诊断及依据？
• 急性盆腔炎 • 急性阑尾炎 • 消化道溃疡 • 急性胃肠炎 • 盆腔脓肿 • 异位妊娠 • 不全流产合并感染
• 有创诊疗操作记录 • 常规会诊意见记录 • 手术安全核查记录 • 麻醉术前访视记录 • 麻醉术后访视记录 • 病危（重）通知书
有创诊疗操作记录
• 有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中 进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹 腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。
• 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结 果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不 良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作 医师签名
• 疑难重症病例专家讨论程序：
• 由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治 疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅 助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情 进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进 展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。
• 死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周 内，由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格的医师主持，对死亡病 例进行讨论、分析的记录。
（无一位同学提出中医的治疗问题！！）
教师分析点评：
• 抗炎治疗已达72小时，病情虽无进一步恶化，但 脓肿较大，建议立即行手术治疗。
• 对病人及家属讲明病情，取得配合。
• 术后继续抗感染，有细菌培养结果则选用敏感抗 生素，同时加强中医的辨证治疗（内服、灌肠 等）。
• 术中情况：右输卵管卵巢脓肿 11cm×10cm×9.5cm，子宫表面及部分结肠表 面均有脓苔，子宫后壁与直肠及左附件粘连。分 离后见左卵巢、左输卵管表面充血略肿胀，未发 现有积脓。行右附件切除术，术程顺利。