亚太肝细胞癌管理临床实践指南推荐意见(2017年更新版)

临床实践指南：分泌性中耳炎（更新版）刘娅(译);李磊;于浩然;陈敏;刘薇;杨军(译);张杰(译);刁明芳(译);孙建军(审校);肖红俊(审校);蒋涛(审校);李晓雨;何晓琳【期刊名称】《听力学及言语疾病杂志》【年(卷),期】2016(024)005【摘要】目标本指南是在美国耳鼻咽喉－头颈外科基金学会、美国儿科学会和美国家庭医生学会2004年共同制定的分泌性中耳炎（OME）诊疗指南的基础上进行的更新，指南所涉及的 OME 为不伴急性中耳感染的中耳积液。

与原指南相比，本指南增加了消费者利益维护，并依据4项新临床实践指南、20项新的系统性回顾和49个随机对照试验，重点强调患者教育和共同决策，阐明临床决策之间的关系，并对 OME 的诊断与治疗做出新的延伸性建议。

目的本项多学科指南旨在提高OME 的诊治水平，并对临床实践提出明确可行的建议，特别是提高诊断的精确性、鉴别在生长发育方面可能受 OME 影响的儿童，并教育医生和家长关注大多数OME 的自然病程以及药物治疗的临床效益（例如类固醇激素、抗组胺药、减充血剂）。

本指南的目的还包括对 OME 进行监测、听力及言语评估以及对新生儿筛查发现的 OME 患儿进行处理，适用的患者年龄范围为2个月到12岁，伴或不伴发育障碍或其他易导致 OME 及其后遗症的潜在因素。

本指南专为致力于儿童 OME 诊治的医生而设计，它适用于 OME 的确诊、监测以及处理的任何医疗场所。

本项指南不适用于年龄低于2个月或大于12岁的患者。

临床决策本指南对医生的强烈推荐如下：①诊断儿童 OME 时，应记录经鼓气耳镜观察到的中耳积液；②对出现耳痛和／或听力下降的儿童应该使用鼓气耳镜评估 OME；③对于鼓气耳镜检查不成功或通过鼓气耳镜检查不能明确诊断为 OME 的儿童应行声导抗测试；④对于没有危险因素的 OME 患儿应该给予3个月的等待观察，具体时间应从发现中耳积液开始计算（如果可以明确积液的起始时间）或者从诊断之日开始计算（如果不能明确积液的起始时间）；⑤不推荐鼻腔或全身使用类固醇激素治疗 OME；⑥不推荐全身使用抗生素治疗OME；⑦不推荐使用抗组胺药和／或减充血剂治疗OME。

EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。

欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。

这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。

现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。

1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。

评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。

对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。

对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。

!"原发性肝癌的分层筛查与监测指南（２０２０版）中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会，中国研究型医院学会肝病专业委员会，中华医学会肝病学分会，中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会感染性肿瘤防控学组摘要：中国原发性肝癌（简称肝癌）年龄调整发病率呈逐年下降趋势，但肝癌发病人数占全球５５％，肝癌所导致的疾病负担仍呈上升趋势，患者５年生存率无显著性提高。

肝硬化和未抗病毒治疗的慢性乙型肝炎是中国肝癌的主要病因。

指南推荐了适合临床实践的低危、中危、高危和极高危４个层次的肝癌风险人群辨识特征。

在医院和社区人群中筛查伴肝癌风险的患者，并科学地进行分层监测。

伴有肝癌风险的患者需要终生监测，指南根据风险层次推荐了不同的肝癌监测间隔和工具，对于肝癌高危人群，６个月１次腹部超声联合血清甲胎蛋白监测（常规监测）；对于肝癌极高危人群，３个月１次常规监测，６～１２个月增强ＣＴ或ＭＲＩ检查１次，以提高早期肝癌诊断率和降低监测成本；低中危人群中，肝癌年发生率低，可延长监测间隔为１年或以上。

指南部分推荐意见的成本－效益仍需要进一步评价。

关键词：肝肿瘤；肝硬化；乙型肝炎，慢性；筛查；监测；诊疗准则（主题）中图分类号：Ｒ７３５．７ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０２１）０２－０２８６－１０Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｓｔｒａｔｉｆｉｅｄｓｃｒｅｅｎｉｎｇａｎｄｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅｏｆｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ（２０２０ｅｄｉｔｉｏｎ）ＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌＣｏｍｍｉｔｔｅｅｆｏｒＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＣｏｎｔｒｏｌｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙａｎｄＰａｎｃｒｅａｔｉｃＤｉｓｅａｓｅｓｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｒｅｖｅｎｔｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌＣｏｍｍｉｔｔｅｅｆｏｒＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｎＲｅｌａｔｅｄＣａｎｃｅｒ（ＰＩＲＣＡ）Ｇｒｏｕｐ，ＳｐｅｃｉａｌｉｓｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＣａｎｃｅｒＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＣｏｎｔｒｏｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｒｅｖｅｎｔｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅａｇｅ－ａｄｊｕｓｔｅｄｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ（ＰＬＣ）ｈａｓｂｅｅｎｄｅｃｌｉｎｉｎｇｉｎＣｈｉｎａ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ＰＬＣｃａｓｅｓｉｎＣｈｉｎａａｃｃｏｕｎｔｆｏｒ５５％ｇｌｏｂａｌｌｙ．Ｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｂｕｒｄｅｎｉｓｓｔｉｌｌｈｉｇｈａｎｄｔｈｅ５－ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｗａｓｎｏｔｉｍｐｒｏｖｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｔｈｅｐａｓｔｔｗｏｄｅｃａｄｅｓ．ＴｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｕｔｌｉｎｅｓＰＬＣｓｃｒｅｅｎｉｎｇｉｎｔｈｅｒｉｓｋｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ，ｂｏｔｈｉｎｈｏｓｐｉｔａｌａｎｄｃｏｍｍｕｎｉｔｙ．ＬｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢａｒｅｔｈｅｍａｉｎｃａｕｓｅｓｏｆＰＬＣｉｎＣｈｉｎａ．ＦｏｒｂｅｔｔｅｒＰＬＣｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅａｎｄｓｃｒｅｅｎｉｎｇｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｓ，ｉｔｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｔｏｓｔｒａｔｉｆｙｐｏｐｕｌａｔｉｏｎａｔｔｈｅｒｉｓｋｉｎｔｏ４ｒｉｓｋｌｅｖｅｌｓ，ｎａｍｅｌｙ，ｌｏｗ－ｒｉｓｋ，ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ－ｒｉｓｋ，ｈｉｇｈ－ｒｉｓｋ，ａｎｄｅｘｔｒｅｍｅｌｙｈｉｇｈ－ｒｉｓｋ．ＴｈｅｌｉｆｅｌｏｎｇｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅｉｓｓｕｇｇｅｓｔｅｄｆｏｒｔｈｏｓｅａｔｔｈｅｒｉｓｋｏｆＰＬＣ．Ｔｈｅｉｎｔｅｒｖａｌｓａｎｄｔｏｏｌｓｆｏｒｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅａｎｄｓｃｒｅｅｎｉｎｇａｒｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｒｉｓｋｌｅｖｅｌｓ．Ａｂｄｏｍｉｎａｌｕｌ ｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｓｅｒｕｍａｌｐｈａ－ｆｅｔｏｐｒｏｔｅｉｎｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ（ｒｏｕｔｉｎｅｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ）ｅｖｅｒｙ６ｍｏｎｔｈｓｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｆｏｒｔｈｏｓｅａｔａｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆＰＬＣ．Ｒｏｕｔｉｎｅｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅｅｖｅｒｙ３ｍｏｎｔｈｓａｎｄｅｎｈａｎｃｅｄＣＴ／ＭＲＩｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｅｖｅｒｙ６－１２ｍｏｎｔｈｓａｒｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｆｏｒｔｈｏｓｅａｔａｎｅｘｔｒｅｍｅｌｙｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆＰＬＣ．Ｔｈｅｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌｃａｎｂｅｅｘｔｅｎｄｅｄｅｖｅｒｙ１ｙｅａｒｏｒｌｏｎｇｅｒｆｏｒｔｈｏｓｅａｔａｌｏｗ－ｒｉｓｋｏｒａｔａｎｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ－ｒｉｓｋｏｆＰＬＣ，ｂｅｃａｕｓｅｔｈｅｉｒａｎｎｕａｌｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆＰＬＣｉｓｖｅｒｙｌｏｗ．Ｔｈｅｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｔｈｅｓｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｒｅｍａｉｎｓｔｏｂｅｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＮｅｏｐｌａｓｍｓ；ＬｉｖｅｒＣｉｒｒｈｏｓｉｓ；ＨｅｐａｔｉｔｉｓＢ，Ｃｈｒｏｎｉｃ；Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ；Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓＴｏｐｉｃＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０２．００９收稿日期：２０２１－０１－２３；修回日期：２０２１－０１－２３基金项目：艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治专项（２０１７ＺＸ１０２０１２０１－００８，２０１７ＺＸ１０２０３２０２－００４，２０１７ＺＸ１０２０１２０１－００６，２０１８ＺＸ１０７２５５０６，２０１２ＺＸ１０００２－００８，２０１０ＺＸ１０００２－００８）通信作者：杨永平，电子信箱：ｙｏｎｇｐｉｎｇｙａｎｇ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ；卢实春，电子信箱：ｌｓｃ６２０２１３＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ 原发性肝癌简称肝癌，主要由起源于肝细胞的肝细胞癌、起源于肝内胆管细胞的肝内胆管癌（ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏ ｍａ，ＩＣＣ）和肝细胞胆管细胞混合癌（ｃｏｍｂｉｎｅｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＣＨＣ）组成［１］，肝细胞癌占８５％～９０％。

原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。

二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。

血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3（二）肝癌的影像学检查：.各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。

1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。

彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。

实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。

最新：慢乙肝核苷经治患者存在低病毒血症的管理HBV感染是慢性乙型肝炎(CHB)、肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌(HCC)的重要病因。

全球约有2.57亿慢性HBV感染者，每年死于HBV感染相关肝硬化、肝衰竭和HCC的患者高达88.7万人[1]。

我国现存慢性HBV感染者仍超过7000万人，其中CHB患者高达2000~3000万例，严重危害国人健康[2]。

目前临床抗HBV治疗药物有核苷(酸)类似物(NAs)和聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)。

由于这两类药物均不能直接清除肝细胞核内的共价闭合环状DNA(cccDNA)，HBV感染难以彻底“治愈”。

因此，国内外主要指南均以最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，降低肝硬化和肝癌风险，从而改善生活质量和延长生存时间作为CHB抗病毒治疗的目标[2]。

由于NAs抑制HBV DNA复制作用强、副作用小和给药方便等原因，临床应用更为广泛，其中恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)和富马酸丙酚替诺福韦(TAF)具有强效抑制病毒和低耐药等优势，被推荐为一线NAs。

近年来，在长期接受规范的NAs治疗患者中，即使应用ETV、TDF 或TAF一线药物，部分患者的血清HBV DNA仍持续或间歇性地低水平检出阳性，即存在低病毒血症(LLV)问题。

由于LLV可能促进肝纤维化进展、显著增加肝硬化患者HCC风险，针对LLV的研究已成为目前抗病毒治疗的热点和难点问题。

本文将就LLV的定义、流行病学、对临床结局的影响、发生机制及管理策略等方面的研究现状和进展综述如下。

1、LLV的定义亚太肝病学会(APASL)2015年版乙型肝炎指南[3]中将“部分病毒学应答(PVR)”定义为：依从性良好患者接受NAs至少6个月或12个月的治疗后，HBV DNA下降超过1 log10 IU/ml但仍可检测到；欧洲肝病学会(EASL)2017年版乙型肝炎指南[4]定义PVR为：依从性良好的患者在接受至少12个月的NAs治疗后，HBV DNA下降超过1 log10 IU/ml，但HBV DNA仍为阳性。

APASL发布慢乙肝治疗新指南 性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）》包括背景知识、议题和推荐建议17条、以及尚未解决的问题和需要进一步研究的领域。

背景知识： 自2008年9月第四版亚太CHB治疗共识出版后，大量关于慢性HBV感染的自然史和治疗的最新数据不断报道。其中包括慢性HBV感染的无症状感染者，以社区为基础的队列研究，无创性肝纤维化评估方法，HBsAg定量的应用，更有效的新治疗药物（替诺福韦）和新治疗策略等均在新指南中占有重要位置。

APASL新指南各推荐所依赖的证据划分为Ⅰ（至少有一项设计良好的随机对照试验）、Ⅱ（设计良好的队列或病例对照研究）、Ⅲ（系列病例、病例报告或有缺陷的临床试验）、Ⅳ（以临床经验、描述性研究或专家会议报告为基础的相关权威专家的观点）共4个级别。这些推荐分为两种：A、极力推荐；B、一般推荐。

推荐建议： 推荐建议1：在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导。治疗适应证（ⅡA）。

推荐建议2：对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这些患者需要接受密切的随访，并且每3～6个月进行HCC监测（ⅠA）。

推荐建议3：对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。

推荐建议4：慢性HBV感染者若ALT＞2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA＞20 000 IU/ ml （105拷贝/ml），HBeAg阴性者HBV DNA＞2 000 IU/ ml （104拷贝/ml），应考虑抗病毒治疗。出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗（ⅠA）。若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病毒治疗。除外上述情况外，建议观察3～6个月以确保治疗的必要性（ⅡA）。重新治疗的适应证同上。

2021年ESMO肝细胞癌临床实践指南更新解读（全文） 摘要 原发性肝癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居所有恶性肿瘤的第6位，死亡率居第4位。原发性肝癌中90%以上的病例为肝细胞癌（以下简称肝癌）。近几年，随着各项临床研究的开展，肝癌的治疗模式由单一的局部治疗转变为多学科综合治疗模式。2021年5月，欧洲肿瘤内科学会在Annals of Oncology杂志发布了《2021年欧洲肿瘤内科学会肝细胞癌临床实践指南更新》。本文将对指南的更新内容进行解读。

原发性肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居所有恶性肿瘤的第6位，死亡率居第4位[1]。原发性肝癌中90%以上的病例为肝细胞癌（hepatocelluar carcinoma，HCC）。近几年，随着各项临床研究的开展，HCC的治疗模式由单一的局部治疗转变为多学科综合治疗模式，即局部联合系统治疗模式，改善了患者的预后。2021年5月，欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）在Annals of Oncology杂志上发布了其《2021年欧洲肿瘤内科学会肝细胞癌临床实践指南更新》（以下简称新版指南）[2]。本文将重点介绍新版指南中HCC患者治疗选择的更新要点，并进行解读。 HCC的准确分期是选择最佳治疗方式的前提，其中包括评估肿瘤的大小、数目、血管侵犯情况、肝功能、美国东部肿瘤协作组（Eastern Coo-perative Oncology Group，ECOG）体力活动状态（performance status，PS）评分等。巴塞罗那临床肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期是目前公认的用于预后预测和治疗方式选择的常用分期系统，新版指南主要对治疗方式的选择进行了更新（表1）。

01系统治疗 近年来，多种一线、二线药物获批用于晚期HCC的治疗，并在ESMO临床实践指南中得到推荐。许多探索性的研究表明，在肝功能良好的患者中，合理使用一线、二线治疗方案的累计中位总生存（overall survival，OS）时间超过20个月，因此，新版指南中强烈推荐按顺序进行系统治疗。 作为首个获批用于晚期肝癌的一线靶向药物，索拉非尼治疗效果毋庸置疑。但目前，仅在一线治疗的研究中评估了索拉非尼的疗效，Ⅳ期/观察性研究中未发现其在肝功能Child-Pugh B级患者中出现新的安全性事件（Ⅰ，A）[3]。新版指南将仑伐替尼作为一线药物推荐，主要依据是2018年2月发表于The Lancet杂志的REFLECT试验结果[4]。REFLECT试验是一项全球、多中心、随机开放标签的Ⅲ期临床研究，共入组2013年3月1日至2015年7月30日的1492例未经治疗、不可手术切除的晚期肝癌患者，经筛选后将954例患者随机分配至仑伐替尼组（478例）和索拉非尼组（476例）。该研究显示仑伐替尼组患者的OS不差于索拉非尼组，且无进展生存（progress free survive，PFS）时间、进展时间、客观缓解率（objective response rate，ORR）均优于索拉非尼组。在此期间，仑伐替尼也获欧洲药品管理局（European Medicines Agency，EMA）批准用于晚期肝癌的一线治疗。与索拉非尼相同，目前仅在一线治疗中评估了仑伐替尼的疗效，与其他酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）和ramucirumab相比，仑伐替尼显示出更高的应答率（Ⅰ，A）。

2017-EASL指南：慢性乙肝的处置译者：张克译者单位：解放军第四二一医院感染内科翻译起始时间：2017-4-25，7:12翻译结束时间：2017-5-4，16:00EASL在线颁布时间：2017年3月23日EASL 2017 乙肝病毒感染处置的临床实践指南欧洲肝病协会EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on themanagement of hepatitis B virus infectionEuropean Association for the Study of the Liver目录概要 (5)前言 (6)背景 (6)流行病学及公共卫生负担 (6)病毒学及免疫病理学 (7)病毒生活周期 (7)HBV的遗传变异性 (8)免疫病理学 (8)自然史及慢性状态的新命名 (9)进展至肝硬化及HCC的相关因素 (12)慢性HBV感染患者的初始评估 (13)方法学 (15)指南 (15)治疗目标 (15)治疗终点 (16)推荐意见 (16)推荐意见 (18)未接受治疗患者的监测 (21)推荐意见 (21)治疗策略 (22)治疗应答的定义 (24)病毒学应答 (24)HBeAg阳性血清学应答 (25)HBsAg的血清学应答 (25)生化学应答 (25)组织学应答 (26)核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者 (26)有效性 (26)ETV，TDF，TAF治疗患者的监测 (28)核苷类似物治疗的长期结局 (31)核苷类似物停药 (33)核苷类似物治疗失败患者的处置 (35)抗病毒药物耐药的处置 (37)P EG IFN A单药治疗慢性乙肝患者 (38)有效性 (38)PegIFNa治疗患者的监测 (40)PegIFNa应答的预测因素及停药规则 (42)PegIFNa的安全性 (44)PegIFNa治疗后的长期结局 (45)慢性乙肝患者的联合治疗 (46)NA+NA (46)NA+PegIFNa (49)失代偿期肝硬化患者的治疗 (51)推荐意见 (51)肝移植术后，预防HBV复发 (53)推荐意见 (53)HBV感染特殊人群的治疗 (55)合并HIV感染 (55)合并HDV感染 (56)合并HCV感染 (58)急性乙肝 (60)儿童 (61)医务工作者 (63)接受免疫抑制或者化疗患者 (67)透析及肾移植患者 (70)肝外表现 (72)HBV感染的新型标志物 (73)未来治疗观点 (76)HBV的未来治疗观点 (76)HDV的未来治疗 (78)未解决的问题及未满足的需求 (78)利益冲突 (79)致谢 (81)参考文献（略） (81)图1：慢性HBV感染患者的自然史及评估（基于HBV及肝脏疾病标志物） (83)表1：证据水平及推荐意见(来自于GRADE系统) (84)图2：慢性HBV处置流程 (85)表2：目前慢性乙肝治疗的主要概念及特征 (86)图3：核苷类似物治疗的累积耐药率 (87)表3：HBEAG阳性慢性乙肝患者，抗病毒治疗1年后的6个月随访结果 (88)表4：HBEAG阴性慢性乙肝患者，抗病毒治疗1年后的6个月随访结果 (89)表5：ETV或者TAF（优于TDF）的治疗指征* (90)表6：HBV变异耐药株的常见交叉耐药数据 (91)表7：核苷类似物耐药患者的处置 (92)图4：HBEAG阳性及阴性患者，接受PEGIFNA治疗12周及24周的停药规则 (93)概要乙肝病毒（HBV）感染仍然是全球公共卫生健康问题，但是已经出现了流行病学变化，主要是以下几种因素所致：疫苗接种策略及移民。