乳腺癌NCCN临床指南中文版

线摄片
• 病理检查
初次活检为 手术活检
降低风险措施 监测
小叶原位癌 不伴其他癌
导管原位癌 （DCIS）
降低乳腺癌风 险的咨询，见 NCCN乳腺癌 降低风险指南
根据 • NCCN乳腺癌降低
风险指南 以及 • NCCN乳腺癌筛查
和诊断指南进行 监测
见NCCN DCIS指南 （DCIS-1）
浸润性 乳腺癌
检查
• 病史和体检 • 全血细胞计数，血小板计数 • 肝功能检查和碱性磷酸酶 • 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 • 病理检查 • 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 • 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 • 乳腺MRI （可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤 • 必要时进行生育咨询 • 心理评估（见NCCN 忧伤管理指南）
IIIC期： 任何T、N3、M0
IV期： 任何T、任何N、 M1
M0：无远处转移的临床或影像学证据 M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶
NCCN对证据和共识的分类
1类
基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。
2A类 基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2类
关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的 不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料。
• 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） • 小于1 mm的切缘被认为不足够 • 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润

十一、BINV-11 1.将临床分期改为≥T2,M0 或 ≥N1，M0 2.检查 新增腋窝评估；怀孕患者链接至 PREG-1；移动乳房 MRI 的位置。 3.修改脚注 vv：在腋窝淋巴结取样时，应做好标记，以方便在根治性切除时确认切除阳性淋巴结 。 十二、BINV-12 1.此页面广泛修改。腋窝淋巴结评估和活检的部分移动到 BINV-D。 十三、BINV-13
NCCN 指南——乳腺癌 2020.V1
乳腺癌
2020 V1—2020.01.15
译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧！
版权所有，禁止用作任何商业用途
更新Leabharlann NCCN 指南——乳腺癌 2020.V1
2020.v1 版乳腺癌较 2019.v3 版的更新要点 一、总体修改
新增下列的流程：仅有有限的数据支持局部治疗联合全身治疗/靶向治疗，而且仅在淋巴结阳性的患者身上考虑 2.新增脚注 tt：没有相关的常规浸润的包裹性乳头状癌(EPC)被分期为 pTis，因为其行为类似于 DCIS(根据 AJCC)。实体乳头状癌(SPC)应该根据 WTO 标准被 指定为原位或侵袭性的，但这两种形式的肿瘤预后都较为良好。
NCCN 指南——乳腺癌 2020.V1
六、BINV-4 1.组织学进行修改。 七、BINV-5 1.移除脚注： 小叶和导管混合型癌以及化生型癌依据其导管成分进行分级，治疗也以此分级为依据。对于化生性癌，组织学分级对预后的影响是不确定 。 但是，化生性癌明确的组织亚型要求肿瘤中＞10％的该组织，且亚型是一个独立的影响预后变量 八、BINV-6 1.修改脚注 kk： 其他预后基因被认为可用来帮助评估再复发的风险，但未证实可预测化疗的疗效 2.修改脚注 II：组织学级别较低且无淋巴血管侵犯的 T1b 肿瘤患者应接受单一内分泌治疗，因为 TAILORx 试验不包括此类肿瘤患者。 3.修改脚注 mm：TAILORx 的一项探索性分析显示，在复发评分在 16-25 分的 50 岁或以下的女性中，年轻患者接受化疗有潜在的好处。 九、BINV-9 1.新增脚注 ss：在少数有高风险特征的病人中（如：年轻女性组织学分级高级），可以考虑辅助化疗（2B 类）。见 BINV-L 十、BINV-10 1.下方的流程修改

1.如不适合行前哨淋巴结活检： 直接Ⅰ/Ⅱ级腋窝淋巴结清扫。 2.如适合行前哨淋巴结活检： ① 临床腋窝淋巴结阳性：Ⅰ/Ⅱ级腋窝淋巴结清扫。 ② 临床腋窝淋巴结阴性 ③ 临床腋窝淋巴结阳性 前哨淋巴结定位并活检 但细针穿刺或空芯针 活检阴性。 如前哨淋巴结活检阴性，不需再行腋窝淋巴结清扫。 如前哨淋巴结活检阳性或未检出，则Ⅰ/Ⅱ级腋窝淋 巴结清扫。
靶向治疗
双磷酸盐类
治疗指南的临床应用
病 例1
女，52岁，左乳外上象限1cm肿物 ，腋窝未及肿大淋巴结，行左乳肿物 切除术。 术后病理：导管原位癌。
①进一步该选择何种手术方式？ ②术后是否需要化疗？
治疗指南的临床应用
病 例2
女，40岁，左乳外上2cm肿物 腋窝未及肿大淋巴结 检查未见远处转移
乳腺癌临床实践指
孝感市中心医院 甲乳科 沈浩元
目录｜Contents
1
单纯非浸润性乳腺癌的治疗指南 浸润性乳腺癌的局部治疗指南
浸润性乳腺癌的全身辅助治疗指南 Ⅳ期及复发乳腺癌的治疗指南 特殊类型乳腺肿瘤的治疗指南
2
3
4
5
外科手术
化疗
放疗
乳腺癌
内分泌治疗
3.初次治疗为全乳切除且未行放疗, 则手术切除+放疗 (如局部治疗有治愈可能)。
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
仅区域复发或局部和区域复发 1.腋窝复发 2.锁骨上复发 手术切除+放疗。 放疗。 放疗。
3.内乳淋巴结复发
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
全身转移 1.有骨转移 加用双磷酸盐 全身辅助治疗 （化疗/内分泌治疗/靶向治疗）。
1.左锁骨上转移灶如何治疗？ 2.进一步该选用何种化疗方案？ 3.是否放弃内分泌治疗及靶向治疗？

Britt-Marie Ljung, MD ≠ UCSF Comprehensive Cancer Center
Krystyna Kiel, MD Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University
*Lawrence B. Marks, MD § Duke Comprehensive Cancer Center
This publication should not be used for commercial purpose. It is provided for free to Chinese medical professions with the support of the unrestrictive educational grant of Bristol-Myers Squibb Co. Ltd. which exerts no influence to the formation of The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline 2007.
Lori J. Goldstein, MD † Fox Chase Cancer Center
William J. Gradishar, MD ‡ Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University
Daniel F. Hayes, MD † University of Michigan Comprehensive Cancer Center

中国正在积极开展乳腺癌新药的研发和临床试验，努力推动本土创 新药物的研发和应用。
临床研究
中国乳腺癌的临床研究逐渐增多，涉及早期诊断、新辅助治疗、辅 助治疗等方面，为患者提供了更多的治疗选择和希望。
05
CATALOGUE
nccn乳腺癌指南在中国的应用和实施
nccn乳腺癌指南在中国的推广和应用
乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤 之一，nccn乳腺癌指南的推广和应用 对于提高乳腺癌的诊断和治疗水平具 有重要意义。
肿瘤生长。
放疗
对于某些特定情况，如 保乳手术后，需要进行 放疗以降低复发风险。
靶向治疗
针对特定基因突变或受 体，采用靶向药物进行 治疗，以提高疗效和降
低副作用。
乳腺癌的随访和监测
随访频率
建议术后定期随访，一般前2年 每3-6个月一次，之后每年一次
。
随访内容
包括体检、乳腺X线检查、B超等 ，以及必要的实验室检查和影像
1 2 3
指导临床实践
nccn乳腺癌指南为临床医生提供了关于乳腺癌的 诊断、治疗和管理的详细指导，确保了治疗的标 准化和规范化。
提高诊疗水平
通过遵循nccn乳腺癌指南，医疗机构可以确保乳 腺癌患者得到最佳的诊疗服务，从而提高诊疗效 果和患者的生存率。
推动研究进展
nccn乳腺癌指南的更新和改进是基于最新的医学 研究和临床试验结果，因此它也推动了乳腺癌领 域的研究进展。
复发和转移风险高
中国乳腺癌患者的复发和转移风险较 高，需要更加关注患者的长期生存和 康复。
心理和社会支持不足
乳腺癌患者需要更多的心理和社会支 持，但目前这方面的服务相对较少。
中国乳腺癌的研究进展
基础研究进展
中国乳腺癌的基础研究取得了一定的进展，涉及基因突变、表观 遗传学、肿瘤微环境等方面。

NCCN
®
NCCN 指导方针 版本1.2014 乳腺癌专家组成员
Sharon Hermes Giordano, MD, MPH † The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Lori J. Goldstein, MD † Fox Chase Cancer Center Daniel F. Hayes, MD † University of Michigan Comprehensive Cancer Center Clifford A. Hudis, MD † Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Mark Pegram, MD † Stanford Cancer Institute
Lori J. Pierce, MD § University of Michigan Comprehensive Cancer Center Elizabeth C. Reed, MD † x Fred & Pamela Buffet Cancer Center at The Nebraska Medical Center Lee S. Schwartzberg, MD, FACP St. Jude Children`s Research Hospital/ The University of Tennessee Health Science Center Mary Lou Smith, JD, MBA ¥ Research Advocacy Network Hatem Soliman, MD † Moffitt Cancer Center George Somlo, MD ‡ x City of Hope Comprehensive Cancer Center John H. Ward, MD ‡ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Antonio C. Wolff, MD † The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Richard Zellars, MD § The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins NCCN Staff Rashmi Kumar, PhD Dorothy A. Shead, MS

评估方法包括对翻译后的中文教学课件进行语言分析 、内容比对、同行评审和患者反馈等。其中，语言分 析主要从语法、词汇和表达习惯等方面进行评价；内 容比对则将翻译后的课件与原文进行对比，以检查准 确性和遗漏；同行评审是由多名医学翻译领域的专家 对课件进行评价；患者反馈则是收集患者对课件的接 受程度和满意度等信息。
nccn成立于1999年，由美国国立综 合癌症网络（national comprehensive cancer network ）建立，是一个由美国30家顶尖的 癌症中心组成的非营利性学术组织 。
VS
该组织致力于为全球肿瘤患者提供 标准化、规范化的诊疗方案和临床 实践指南，并通过不断更新和改进 ，提高肿瘤诊疗质量和效果。
翻译计划的目标和工作内容
将nccn临床路径治疗指南翻译成中文 ，确保翻译准确性和语言流畅性。
制作成精美的ppt教学课件，方便医护人员 学习和使用。
针对不同肿瘤疾病，制作相应的临 床路径诊疗流程图，方便医护人员 理解和掌握。
翻译计划的实施流程和时间安排
组建翻译团队，由专 业翻译人员和医学专 家组成，确保翻译准 确性和专业性。
对nccn临床路径治疗 指南进行逐页翻译， 并按照中文习惯进行 润色加工，确保语言 流畅性和易读性。
制作成ppt教学课件 ，添加图片、表格和 动画等元素，提高教 学质量和效果。
根据不同肿瘤疾病， 制作相应的临床路径 诊疗流程图，方便医 护人员理解和掌握。
完成翻译和制作后， 进行内部评审和修改 完善，确保课件质量 符合要求。
科学性、实用性、规范性、系统性和指导 性。
03
临床路径治疗指南翻译计划
翻译计划的背景和意义
nccn临床路径治疗指南是国际公认的肿瘤诊疗规范，对于指导临床实践和提高肿瘤诊疗水平具有重要 意义。

乳腺癌临床诊治指南乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，也有一定发生率在男性中。

随着医学研究和技术的进步，乳腺癌的诊断和治疗方法也在不断地改进和完善。

为了帮助医生和临床医学工作者更好地了解和掌握乳腺癌的诊断和治疗的最新进展，国际乳腺癌协会制定了乳腺癌临床诊治指南。

本文将为您详细介绍该指南中的主要内容。

诊断部分：1. 乳腺癌的早期诊断是降低乳腺癌致死率的关键。

妇女在40岁及以上应每年进行一次乳腺X线摄影（乳腺X线检查）。

2. 高危女性，如有家族史或其他相关风险因素，应从30岁开始开始进行定期乳腺X线摄影。

3. 对于发现可疑乳腺肿块或其他异常体征的患者，应进一步进行乳腺超声、钼靶、磁共振等检查。

4. 对乳腺穿刺活检的判断应根据回声、超声扫描和影像，结合实验室结果，进行综合分析，尽可能提高准确率。

治疗部分：1. 乳腺癌的治疗方案应根据患者的疾病分期、年龄、健康状况和自愿程度进行个体化制定。

2. 早期乳腺癌的主要治疗方法包括手术、放射治疗和内分泌治疗。

对于较小病灶的患者，局部切除手术可能是一种有效的治疗方法。

3. 对于乳腺癌的中晚期患者，化疗常常是必不可少的治疗手段之一。

化疗方案的选择应考虑患者的病情和个体差异。

4. 靶向治疗是乳腺癌治疗的重要手段，如靶向治疗药物Herceptin可以针对某些HER2阳性的患者。

随访和康复：1. 乳腺癌治疗结束后，患者需要进行定期的复查和随访。

随访周期可以根据患者的具体情况进行调整，通常为半年至1年一次。

2. 随访内容包括体格检查、乳腺X线摄影、乳房超声等相关检查，以及与患者的交流和心理支持。

3. 康复护理是乳腺癌治疗的重要环节，包括营养支持、功能锻炼和心理康复等方面的综合治疗。

结语：乳腺癌临床诊治指南为乳腺癌的诊断和治疗提供了科学的依据和方法，有助于医生和患者更好地掌握乳腺癌的防治措施。

然而，临床实践中，仍需结合具体患者的情况制定个体化的治疗方案。

我们相信，随着科学技术的不断进步，乳腺癌的预防、诊断和治疗将会取得更加显著的进展，为患者提供更好的健康保障。

腋窝淋巴结阳性
HER-2低表达激素非反应性乳腺癌 低表达激素非反应性乳腺癌 全身辅助治疗
肿瘤≤0.5cm 或微转移 pN1mi 腋窝淋巴结 ≤2cm 肿瘤0.6～1.0 cm 0.6 1.0 pN0 不进行辅助治疗 考虑化疗 考虑化疗
肿瘤>1.0 cm
辅助化疗 辅助化疗
腋窝淋巴结阳性
IIA/IIB/IIIA期乳腺癌术前化疗指南 期乳腺癌术前化疗指南
小病灶（<0.5 cm） 单一病灶，低级别
I/IIA/IIB期或 期或T3N1M0乳腺癌 期或 乳腺癌
临床分期 检查 • 病史和体检 • 全血细胞计数(包括血小板计数) • 肝功能检查 • 胸部影像检查（X线和/或CT） • 双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查 • 复习病理 • 确定肿瘤ER／PR和HER-2状况 • 以下情况应考虑骨扫描(2B类) ①骨痛症状；②碱性磷酸酶升高；③T3N1M0； • 腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查 (2B类)
HER-2过表达激素反应性乳腺癌 过表达激素反应性乳腺癌 全身辅助治疗
• 肿瘤≤0.5cm或微转移, • 肿瘤0.6～1.0 cm，高 分化，无不良预后因素 腋窝淋巴结 ≤2cm • 肿瘤0.6～1.0 cm， 中/低分化，有不良预后 因素 肿瘤>1.0 cm pN0 pN1mi 不进行辅助治疗 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 ±辅助化疗 辅助内分泌治疗 ＋辅助化疗 ＋曲妥珠单抗（2B类） 辅助内分泌治疗 ＋辅助化疗 ＋曲妥珠单抗（1类）
有保乳意向 治疗3~4周期后 未缓解或 疾病进展
乳腺肿瘤空 芯针活检； 腋淋巴结阳 性考虑细针 活检； 腋淋巴结阴 性考虑前哨 淋巴结活检
考虑改变 化疗方案

NCCN临床实践指南乳腺癌新辅助治疗更新（2021V5）解读前言乳腺癌新辅助治疗具有降期手术、降期保乳、检测药物敏感性指导后续辅助治疗等优势，在乳腺癌的综合治疗中扮演越来越重要的角色。

同时，新辅助治疗也是诸多新药加速审批的平台。

因此，新辅助治疗的研究进展有望改善乳腺癌病人的生存。

新辅助治疗前局部病灶的准确标记、新辅助治疗方案的合理选择及疗效的精准评估对于病人手术方式的选择、术后辅助治疗方案的制定等都会产生重要影响，本文就2021.V5 NCCN乳腺癌临床实践指南中上述问题的更新进行解读。

一、新辅助治疗方案的更新及进展目前，乳腺癌新辅助治疗的方案选择主要依据分子分型，蒽环联合紫杉的化疗方案仍是HER2-病人的首选，对于三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)的新辅助治疗，含铂方案仍存争议，NCCN指南指出，如需有效局部控制的病人可考虑使用铂类药物。

对于HER2+病人，曲妥珠单抗(H)、帕妥珠单抗(P)的双靶向治疗联合化疗已成为各大指南新辅助治疗的首选方案。

同时，随着新辅助治疗研究的不断深入，新型药物和新的治疗方案将为病人治疗提供更多选择。

HR+/HER2-乳腺癌新辅助化疗后达到病理完全缓解(pathological complete response, pCR)的比例较低。

因此，新辅助内分泌治疗成为该类型乳腺癌的研究热点。

CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在晚期乳腺癌中能显著改善病人的生存，最新研究也在探索其在新辅助内分泌治疗中的效果。

PALLET研究比较了哌柏西利联合来曲唑和单药来曲唑在绝经后早期乳腺癌病人中新辅助治疗的疗效，结果显示，联合用药组与单药组的临床缓解率差异无统计学意义(54.3% vs 49.5%,P=0.29),但联合用药组Ki-67下降更加明显[1]。

既往研究显示，Ki-67的降低能够改善病人长期预后，这提示CDK4/6抑制剂联合内分泌药物在HR+/HER2-乳腺癌新辅助内分泌治疗中可能发挥更好的疗效。

第十三页，共33页。
浸润性乳腺癌
全身辅助治疗
组织学类型
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
小管癌
粘液癌
激素受体状态
ER阳性
和/或 PR阳性
ER阴性
和 PR阴性
ER阳性
和/或
PR阳性
ER阴性 和 PR阴性
HER-2状态
HER-2阳性 HER-2阴性
HER-2阳性
HER-2阴性
全身辅助治疗 激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗
现有异常体征，则行腹部±盆腔超声或CT或MRI检查 胸部影像学检查（如出现肺部症状） 可选择FDG PET/CT（T3，N1，M0） 如果有指征，考虑进行生育咨询
第七页，共33页。
浸润性乳腺癌
PET或PET/CT扫描并不适用于临床I、II或可 切除的III期乳腺癌的分期。在常规分期检查结 果难以判断或者存在疑问，特别是在局部晚 期或转移性患者中，FDG PET/CT可以很 有效地协助诊断。 ❖ FDG PET/CT联合常规的分期检查方法还 能够检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑 的区域淋巴结转移和/或远处转移。
第六页，共33页。
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期的检查
临床分期
I期 T1，N0，M0
或
IIA期 T0，N1，M0 T1，N1，M0
T2，N0，M0 或
IIB期
T2，N1，M0
T3，N0，M0 或 IIIA期
仅T3，N1，M0
检查
基本检查项目包括：
病史和体检 全血细胞计数（包括血小板计数） 肝功能检查和碱性磷酸酶检测 双侧乳房X线摄片，必要时行乳腺及相应引流区域超声检查 病理检查 明确肿瘤ER、PR和HER-2状况

十八、BINV-J ·绝经后诊断的患者其后续治疗新增一条“考虑再使用芳香化酶抑制剂 5y” ·脚注“2”修改为：“卵巢抑制剂治疗的风险和受益之间的平衡是有争议的。对于高复发风险的绝经后患者，可考虑芳香化酶抑制剂 5 年+卵巢抑制作 为基于 SOFT 和 TEXT 的临床试验结果替代方案。” 十九、BINV-K（1/7） ·HER2-阴性患者的治疗：
2017 v1 版 乳腺癌 较 2016 v3 版的更新要点 一、 LCIS-1 ·小叶原位癌诊断时，初始诊断需为活检发现的小叶原位癌。现删除对其的分期：0 期（Tis N0 M0） ·若上述肿瘤是在进行粗针活检时发现的，后续再分为三类。修改脚注“b”：小叶原味癌的一些亚型（多型性小叶原位癌）与导管原位癌可能有相似的 生物学行为。对于多型性小叶原位癌。临床医生可考虑完全切除并达到切缘阴性，但其后续疗效如何缺乏相应数据。但这会导致较高的乳房切除术率且 不具有已被证实的临床效益。目前尚无数据支持手术疗效及在此情况下是否化疗。 二、DICS-1 ·删除原脚注“a”：NCCN 乳腺癌筛查和诊断 三、DISC-A ·删除原内容：关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的不同状况、切 缘位置的解剖考虑、以及缺乏有关导管原位癌预后因素的前瞻性资料。普遍认为大于 10mm 的切缘属于阴性（但此切缘过大，影响美观）对于 1-10mm 之间的切缘，一般认为，越大复发风险越小。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术切缘不足 1mm，不一定要再次手术， 可对其进行较大剂量的增量照射（2B 类）。 新增下述内容： NCCN 专家委员会认为切缘阴性是指“no ink on the tumor”，来自《2016 SSO/ASTRO/ASCO 肿瘤切缘共识指南》。对于单纯的导管原位癌，切缘宽度至少 为 2mm 对于窄切缘阴性宽度的患者在接受 WBRT 后，才能降低同侧乳腺复发风险。有证据表明常规认为的大于 2mm 的切缘属于阴性切缘是不合理的。 微转移（无转移灶＞1mm）的导管原位癌在进行最佳的切缘评估时应作为导管原位癌进行评估。对于仅进行手术的患者（无化疗），除外切缘宽度，同 侧乳腺复发风险大部分情况下高于手术加全乳化疗的患者（即使是低风险患者）。单纯手术治疗其最合理的切缘宽度仍是未知的。某些证据认为减少同 侧乳腺复发风险的切缘宽度至少为 2mm 以上。 四、BINV-1 BINV-10 BINV-14 BINV-17 IBC-1 ·检查：

疗， 或有 高危 复发转 移 因素 的绝 经前患 者 ， 可以考 虑
在 有效 的卵巢 功能抑 制后 ， 参照 绝经后 女性 的原则 ， 选 择使 用芳香 化酶抑 制剂 作为辅 助治疗 。
１３ 辅 助 内分 泌 治 疗若 干 问题 的 观 点 辅 助 内分 ．
疗 的基本 药物 。术 后 使 用 ５年 三 苯 氧胺 治 疗 ， 以 可
１ 通讯作者 ，－ ａ ：ａ ｇ ＠ｈｔ ａ ．ｏ Ｅ ｍ ｉｊ ｎｚ ｏ ｉ ｅｍ ｌｉ ｆ ｍ ｌ
少 困惑 ， 目前 文献 资料 和专家 意见 ， 出辅 助 内分 就 提 泌 治疗若 干 问题 的观点 ： １ （ ）尽 管 有些 临床研 究 的
亚组 分析 结果 提示 ， Ｒ阳性患者 的 Ｐ Ｅ Ｒ状 况 、 Ｅ Ｈ Ｒ２
问题 。
轻患者 所接受 。
１２ 绝经前 激 素 受体 阳性 患者 的选 择 （ ） 苯 ． １三 氧胺 ５年 ； ２ 先用 三 苯 氧 胺 ２～３年 ， 进 入绝 经 （） 如
后可 以改用 芳 香 化 酶抑 制 剂 ５年 ； ３ 如 果 三 苯 氧 （）
１ 术后辅 助 内分泌治 疗
手 术治疗 是乳 腺 癌 治疗 的重 要 手段 ， 后 预 防 术 复发转 移 的辅 助化疗 、 内分 泌治疗 、 子靶 向治疗 和 分
疗 的选择 （ ） １ 阿那 曲唑 或来 曲唑 ５年 ； ２ （ ）三 苯
氧胺 ２～ ３年后 ， 贯使 用 ２～ 序 ３年依 西 美 坦或 阿 那
曲唑 ； ３ 三苯氧胺 ５年后 ， 续强 化使用 来 曲唑 或 （） 后 依西美 坦 ５年 ； ４ 各 种 原 因不 能 承 受 芳 香 化 酶 抑 （） 制剂 治疗 的患者 ， 然可 以用 三 苯 氧胺 ５年 。我 国 仍 乳腺癌 绝经 前相 对 较 多 ， 其治 疗 有特 殊 性 。卵 巢 而 功能抑 制治疗 绝 经前 乳 腺 癌早 有 成 功 经验 ， 巢 功 卵 能抑制 可 以采取 手术 切 除 或药 物 抑 制 ， 药物 抑 制 能 克服手 术 和放疗 去势 的缺点 ， 且功 能可逆 ， 并 更为 年

NCCN乳腺癌临床实践指南NCCN乳腺癌临床实践指南文档范本1. 介绍1.1 背景1.2 目的1.3 目标读者1.4 文档结构2. 乳腺癌筛查与早期诊断2.1 乳房X线摄影2.2 超声检查2.3 核磁共振（MRI）检查2.4 生物标志物检测2.5 组织活检3. 乳腺癌分期与病理评估3.1 TNM分期系统3.2 组织学类型与分级3.3 雌激素受体、孕激素受体和HER2信号通路4. 手术治疗4.1 早期乳腺癌手术治疗4.2 高风险早期乳腺癌手术治疗4.3 复发乳腺癌手术治疗4.4 转移性乳腺癌手术治疗5. 放射治疗5.1 早期乳腺癌放射治疗5.2 适应症和禁忌症5.3 放射治疗技术5.4 放射治疗后的管理6. 化学治疗6.1 早期乳腺癌化学治疗6.2 高风险早期乳腺癌化学治疗6.3 转移性乳腺癌化学治疗6.4 化学治疗方案选择与调整7. 雌激素受体和孕激素受体阳性乳腺癌的内分泌治疗7.1 早期乳腺癌内分泌治疗7.2 高风险早期乳腺癌内分泌治疗 7.3 转移性乳腺癌内分泌治疗7.4 内分泌治疗的持续时间8. 靶向治疗8.1 HER2阳性乳腺癌的靶向治疗8.2 CDK4/6抑制剂的应用9. 其他治疗方法9.1 新药治疗9.2 免疫治疗10. 乳腺癌的辅助治疗10.1 早期乳腺癌的辅助治疗10.2 高风险早期乳腺癌的辅助治疗10.3 转移性乳腺癌的辅助治疗11. 管理乳腺癌的副作用和并发症11.1 外科手术的副作用和并发症 11.2 放射治疗的副作用和并发症11.3 化学治疗的副作用和并发症11.4 内分泌治疗的副作用和并发症11.5 靶向治疗的副作用和并发症11.6 辅助治疗的副作用和并发症12. 随访与复发监测12.1 早期乳腺癌的随访12.2 高风险早期乳腺癌的随访12.3 转移性乳腺癌的随访12.4 复发监测13. 乳腺癌特殊群体的管理13.1 青春期、青年女性和妊娠期乳腺癌的管理 13.2 男性乳腺癌的管理13.3 乳腺癌患者的生育与遗传咨询附件：1. 乳腺癌筛查与早期诊断相关表格2. 乳腺癌分期与病理评估相关表格3. 手术治疗相关表格4. 放射治疗相关表格5. 化学治疗相关表格6. 内分泌治疗相关表格7. 靶向治疗相关表格8. 其他治疗方法相关表格9. 辅助治疗相关表格10. 随访与复发监测相关表格法律名词及注释：1. TNM分期系统：癌症分期系统，根据肿瘤的大小(Tumor)、淋巴结情况(Nodes)和远处转移(Metastasis)来划分疾病的程度和严重性。

2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南一、概述乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。

2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。

另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。

过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。

二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括：1、乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。

如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。

2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次，持续12个月后减为3月1次。

3、有限的研究显示，ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。

4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。

三、病情检查与评估1、怀疑乳腺癌复发或转移患者，建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。

2、患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI检查。

3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。

4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。

5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。

6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。

7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。

四、局部/区域复发治疗1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。

如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。

更新
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
2.更新临床分期来包括所有适合术前全身治疗的患者 3.修改链接对于可能切除的肿瘤：见术前系统治疗：乳腺和腋窝评估（BINV-12） 4.新增链接对不可切除的肿瘤:见术前系统治疗（BINV-15） 5.移除下列的栏目：如果保乳手术没有可能且患者仍需要化疗时，术前全身治疗仍是可选择则的。这对于 ALND 抵抗的患者可能会有较好疗
效 （T2,N0,M0;T3,N0,M0;T3,N1,M0） 十、BINV-12 1.修改页面标题：有机会手术者：术前治疗前的乳房和腋窝评估 十一、BINV-13 1.修改页面标题：有机会手术者：术前治疗和对手术Байду номын сангаас疗的反应 2.任何时候确认的疾病进展，增加肿块切除术不可行。 十二、BINV-14 3.修改页面标题：有机会手术者：术前全身治疗后的系统治疗 4.乳房切除术后：乳房切除术后推荐进行全乳腺的辅助照射伴或不伴瘤床的推量照射 十三、BINV-15 5.修改：缓解改成：术前全身治疗后缓解且肿瘤可手术 6.修改：未缓解改成：术前全身治疗后不缓解且肿瘤仍不可切 除 十四、BINV-16 1.修改页面标题:不可手术者或局部晚期乳腺癌（非炎性）：术前全身治疗后的辅助治疗 十四、BINV-17 1.监测/随访推荐按照下列的顺序排列
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
乳腺癌
2019 V1—2019.03.14
译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧！
更新
NCCN 指南——乳腺癌 2019.V1
2019.v1 版乳腺癌较 2018.v4 版的更新要点 一、移除 LCIS-1（小叶原位癌）的页面，具体见 NCCN 乳腺癌的筛查和诊断指南 二、DCIS-1 1.修改栏目：遗传性乳腺癌高风险患者应接受遗传学咨询。（BINV-3，-11，-18 同样修改） 2.新增肿块切除，不进行淋巴结清扫+乳腺局部加速照射（APBI） 3.脚注 j 修改：导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可降低约 50％的同侧复发风险。复发中约一半为浸润性乳腺癌、一半为导管原位癌。许多因素决定局 部 复发风险：肿块可触及、体积大、分级高、切缘近或阳性、年龄小于 50 岁。对部分患者，如认为复发风险低，可仅接受手术治疗。三种局部治疗方 案患者 生存率无明显差别。对于部分低风险的 DCIS 的患者，如果满足 RTOG 9804 临床试验中所有低风险 DCIS 的定义，可以考虑对患者使用 APBI。RTOG 9804对 低风险 DCIS 的定义包括：筛查出的 DCIS，细胞核等级低到中级，肿瘤大小≤2.5cm 以及手术阴性切缘＞3mm。 三、BINV-1 1.重新组织临床分期和检查 2.新增栏目：查体评估腋窝淋巴结，必要时使用超声或其他影像学技术，对可疑淋巴结进行经皮活检。 3.修改脚注 a:对老年患者的评估和管理见 NCCN 老年患者肿瘤指南 四、BINV-2 1.腋窝淋巴结阴性修改：全乳放疗±瘤床增量照射 。中央/中心肿瘤或高危患者肿瘤＞2cm 时，考虑腋窝清扫部位以外的区域淋巴结放疗。 五、BINV-3 1.新增脚注：见男性乳腺癌的注意事项(BINV-J）（BINV-5 到-10 以及 BINV-22 同样修改） 六、BINV-4 1.组织学类型新增：乳头状 七、BINV-5 1.肿瘤≤0.5cm，移除微浸润。（BINV-8，-9 同样修改） 2.修改脚注 ff：ER 阴性改为激素受体阴性，ER 阳性改为激素受体阳性 八、BINV-6 1.建议考虑 21-基因 RT-PCR 检测（1 类）。 九、BINV-11 1.将标题从“可手术的疾病”改为“术前全身治疗前的检查”

≥4个阳性腋窝淋巴结 化疗后行胸壁（1 类）+ 锁骨上/ 下淋巴引流 区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。 积极考虑化疗后行胸壁+ 锁骨上/ 下淋巴引 流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳 淋巴结放疗（2B类） 考虑行胸壁±锁骨上/ 下淋巴引流区放疗。 如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗 （2B类） 。 见全身辅助治疗
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗
全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束 的推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。积 极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 如果有化疗指征，化疗后予全乳放疗加或不加瘤床的 光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）。 积极考虑锁骨上/下淋巴引流区放疗（2B类）。 积极考虑内乳淋巴结放疗（ 2B类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束 的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分 乳房放疗（PBI）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 见局部治疗
主要治疗
肿块切除，不进行腋窝淋 巴结处理+全乳放疗（1类） 或 全乳切除±前哨淋巴结活 检±乳房重建 或 肿块切除，不进行腋窝淋 巴结处理，不进行放疗 （2B类）
术后治疗
保乳手术后降低同侧乳腺 癌风险的治疗： 以下情形考虑他莫昔芬5 年治疗： • 接受保乳手术（肿块切 除）加放疗的患者（1 类），尤其是ER阳性 的DCIS患者。他莫昔 芬为ER阴性的DCIS患 者提供的获益情况不确 定。 • 仅接受保乳手术的患者 降低对侧乳腺癌风险的治 疗 • 咨询见NCCN乳腺癌降 低风险指南