人工肝支持系统联合中药灌肠治疗重型肝炎的临床研究

中国中医急症２０１５年９月第２４卷第９期　ＪＥＴＣＭ．Ｓｅｐｔ．２０１５，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．９　人工肝支持系统联合中药灌肠治疗　重型肝炎的临床研究　

庞　秀杨韶华王祥生　（山东省济宁市中医院，山东济宁２７２０００）　

中图分类号：Ｒ５７５．１　文献标志码：Ｂ文章编号：１Ｏ０４—７４５Ｘ（２０１５）０９—１６５１—０３　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００４－７４５Ｘ．２０１５．０９．０５４　

【摘要】目的观察人工肝支持系统联合中药灌肠治疗重型肝炎的疗效。方法将９０例重型肝炎患者按随机　数字表法分为治疗组６０例和对照组３０例。对照组予西医内科基础疗法及人工肝支持系统疗法，治疗组在对　照组基础上予以中药灌肠治疗。结果治疗组总有效率７６．６７％明显高于对照组的６０．００％（Ｐ＜０．０５），治疗后　两组肝功能指标、中医证候积分与治疗前比较均改善（均Ｐ＜Ｏ．０５），且治疗组改善优于对照组（均Ｐ＜０．０５或　Ｐ＜０．０１）。治疗组治疗７　ｄ后鲎试验转阴及血氨下降均优于对照组（均尸＜０．０５）。结论人工肝支持系统联合　中药灌肠治疗重型肝炎能够取得更理想的临床疗效。　【关键词】　重型肝炎　人工肝　中药灌肠　中西医结合　

重型肝炎…是由于肝细胞广泛坏死而形成的肝功　能衰竭，导致肝脏物质代谢障碍及解毒功能下降，体内　ＮＨ３、胆红素等大量代谢毒物及内毒素积蓄。而体内蓄　积的毒性代谢产物又反过来通过各种途径加重肝脏损　害，造成恶性循环。重型肝炎晚期常并发多器官功能障　碍综合征（ＭＯＤＳ）或多器官功能衰竭（ＭＯＦ），病死率　高，预后不良，危害较大。人工肝支持系统口￣（ＡＬＳＳ）是　利用体外设备和装置，模拟肝脏代谢功能，清除肝功能　衰竭而积蓄体内的各种毒素及有害物质，补充肝脏合　成代谢过程中所需要的各种必须物质，如蛋白质等，从　而改善患者体内微环境．代偿肝脏功能的一种治疗手　段。人工肝支持系统的出现在一定程度上弥补了肝移　植可行性低的问题，目前在临床上也广泛用于肝衰竭　的治疗。中医药在治疗肝脏疾病，特别是重型肝炎方　面，有自身优势。本研究团队将人工肝支持系统与自　拟清热活血中药保留灌肠联用治疗重型肝炎，取得一　定成效。现报告如下。　１资料与方法　１．１病例选择１）纳入标准：符合中华医学会２０００　年西安会议制定的有关《病毒性肝炎防治方案》中关于　重型肝炎的诊断标准　；年龄在１４～７５岁之间；同意接　受人工肝支持系统及中药灌肠联合疗法，并签署知情　同意书。２）排除标准：不符合重型肝炎诊断标准；脂肪　性、酒精性、自身免疫性肝病患者，肝癌患者。有严重的　心脏、肾脏等其他内科疾病患者；有药物过敏史；鲎试　验阴性者。　１．２　临床资料　选取２００７年９月至２０１２年９月期　间山东省济宁市中医院及泰安市中医院肝病科住院的　重型肝炎患者９Ｏ例，其中男性６１例，女性２９例；年龄　１８—６５岁。按照随机数字表随机分为对照组和治疗组。　治疗组６０例，其中男性４ｌ例，女性１９例；年龄　１８．１０～６４．２３岁。平均（４３．６２±１１．５６）岁；病程５　ｄ至　３５．６０年，平均（１７．８２￣５．５３）年；慢性乙型肝炎（乙肝）　４２例，乙肝合并丙型肝炎（丙肝）１４例，未分类４例；重　型肝炎早期２８例，中期１９例，晚期１３例；中医辨证湿　热发黄证３１例．瘀热发黄证１７例，气虚瘀黄证１２例。　对照组３Ｏ例。其中男性２０例，女性ｌ０例；年龄　１８．１２～６３．７９岁，平均（４３．５１士１１．６６）岁：病程４　ｄ至　３５．５６年，平均（１７．７７￣５．５５）年：乙肝２０例，乙肝合并　丙肝８例，未分类２例；重型肝炎早期１４例，中期１０　例，晚期６例；中医辨证湿热发黄证１８例，瘀热发黄７　例，气虚瘀黄５例。两组患者性别、年龄、病程、病因、中　医辨证等方面比较差异均无统计学意义（尸＞０．０５）。　ｌ－３　治疗方法　对照组予内科基础治疗及人工肝支　持治疗为主，其中内科基础治疗为护肝对症治疗，卧床　休息、补充能量。给予甘利欣、还原型谷光甘肽、门冬氨　酸钾镁、支链氨基酸、白蛋白等静滴。每日１次．并积极　防治并发症。人工肝支持系统具体治疗方案为血浆置　换（ＰＥ）：以新鲜冰冻血浆为置换液，置换液量为患者　体质量的４．０％一４．５％，血流速度１００～１２０　ｍＬ／ｍｉｎ，分　浆速度为血流量的２５％～３０％；血浆吸附（ＰＢＡ）：ＰＥ结　束后进行血浆吸附，血流速度１２０　１５０　ｍＬ／ｍｉｎ．分浆　速度仍为血流量的２５％～３０％。治疗过程中使用低分子　肝素抗凝，结束治疗时给予１／３～１／２量的鱼精蛋白对　抗低分子肝素，整个过程耗时４．Ｏ～４．５　ｈ。治疗组在对　照组基础上予以中药灌肠治疗，中药煎剂由醋制大黄　３０　ｇ，乌梅１５　ｇ，牡蛎１５　ｇ，茵陈蒿３０　ｇ，赤芍３０　ｇ等组　成，由济宁市中医院制剂室煎制成２００ｍｉｄ瓶。应用时　加温至３９－４０℃，用５０　ｍＬ注射器抽取。连接１４号肛　管，润滑前端，患者取左侧卧位，抬高臀部２０　ｃｍ．将肛　一ｌ６５２一　中国中医急症２０１５年９月第２４卷第９期　ＪＥＴＣＭ．Ｓｅｐｔ．２０１５．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．９　管轻柔插入直肠２０～２５　ｃｍ，缓慢注入药液，使药物在　肠内尽量保持２　ｈ以上，每Ｅｌ　２次．７　ｄ为１个疗程。　１．４疗效标准　１）参照中华医学会感染病分会人工　肝学组《人工肝支持系统的适应证、禁忌证和疗效判断　标准》　］，重型肝炎以临床治疗前后的临床好转率作为　判断标准，因经济困难或病情恶化的按自动出院。有　效：乏力、纳差、腹胀、出血倾向好转，肝性脑病消失，黄　疸、腹水明显好转，ＴＢＩＬ下降５０％以上，ＰＴＡ在０．４０　以上。无效：达不到以上标准、自动出院、死亡患者。２）　中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导　原则》（试行）　中的“病毒性肝炎常见症状分级量化　表”而制定。根据尼莫地平法进行中医证候疗效判定：　疗效指数：（治疗前积分一治疗后积分），治疗前积分×　１００％。显效：症状积分改善Ｉ＞７０％。有效：３Ｏ％≤症状积　分改善＜７０％。无效：症状、体征均无明显改善、甚或加　重，症状积分改善＜３０％。　１．５统计学处理采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件。计量资　料以（艇　）表示，两组比较用ｔ检验，计数资料采用）（ｚ　检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　

２结　果　２．１　两组临床疗效比较见表１。治疗组总有效率高　于对照组（尸＜０．０５）。　

表１　两组Ｉ临床疗效比较（ｎ）　

与对照组比较，ａｐ＜Ｏ．０５。下同。　２．２　两组肝功能比较见表２。治疗后两组肝功能指　标与治疗前比较均改善（均Ｐ＜０．０５），且治疗组改善优　于对照组（均Ｐ＜０．０５）。　

袁２　两组肝功能改善情况比较（舡　）　组别　时间ＴＢＩＬ（ｔｘｍｏｌ／Ｌ）　ＡＬＴ（Ｕ／Ｌ）　ＡＬＢ（ｇ／Ｌ）ＰＴＡ（％）　治疗组治疗前３５８．４６±１２５．７５　３２５．１８￣１８８．２４　３１．５８＋ｉ．８８　２６．４６￣７．４３　（ｎ＝６ｏ）治疗后１０８．５８＋７３．１２’△△７５．２３￣２９．１９’　４０．５２￣１．７１‘△△８４．５１￣７．６７　对照组治疗前３５５．８２￣１　ｌ９．２０　３３０．７６￣１８８．８５　３１．６９￣１．５３　２７．８１￣７．１６　（ｎ＝３０）治疗后ｌ６７．４ｌ±７７．０２‘　９３．５６￣３１．５８’３７．４６±２．１７　６２．４４￣１３．５８’　与本组治疗前比较，　Ｐ＜Ｏ．０５；与对照组治疗后比较，ａｐ＜０．０５，　ａｐ＜　０．Ｏ１。下同。　

２．３　两组鲎试验转阴及血氨下降情况比较见表３。　治疗组治疗７　ｄ后鲎试验转阴及血氨下降均优于对照　组（均Ｐ＜０．０５）。　２．４两组中医证候积分比较见表４。两组治疗后中　医证候积分均较治疗前明显改善（Ｐ＜０．０５），且治疗组　的改善效果较对照组更明显（Ｐ＜０．０５）。　

表３　两组治疗后鲎试验转阴及血氨下降情况比较ｎ（％）　表４两组治疗前后中医证候积分比较（分，ｘ一＋ｓ）　

３讨论　重型肝炎是临床上危急重症，有着很高的致死　率，重型肝炎的治疗途径也一直是临床上非常棘手的　一个问题。中医药在治疗重型肝炎方面临床经验丰富　且疗效肯定哺　。中医认为，重型肝炎为邪盛正虚．肝　肾亏虚，气阴耗竭，是疾病的晚期阶段，病情危急。根　据临床症状，可以将重型肝炎归为中医“急黄”“臌胀”　的范畴，病情进展到危急阶段又可以演变为“关格”　“昏迷”等。　目前，中医在治疗重型肝炎方面，多与西医治疗联　用，中药口服、中药保留灌肠、中医针灸及外治法等与　西医综合治疗或血浆置换等联用的效果明显优于单纯　西医治疗。此外，中医综合治疗在改善患者临床症状、　精神状况，降低总胆红素、丙氨酸氨基转移酶，促进蛋　白质合成、改善低蛋白血症、改善凝血及肝功能、降低　病死率等方面有明显优势［引。中药保留灌肠是一种临　床常用治疗方法。其对重型肝炎的治疗，不仅可以纠正　内环境紊乱，清除体内毒性物质，促进代谢，阻断由重　型肝炎引发的恶性循环。同时中药保留灌肠能利用肠　黏膜强大的吸收功能达到更好疗效。具有安全可靠、价　格低廉，易操作等优点Ｉ９　３。　本研究中，自制灌肠中药煎剂由醋制大黄、乌梅、　茵陈蒿、赤芍、牡蛎组成，大黄苦寒泻下，攻积滞、凉血　解毒；乌梅性酸、涩，入肝经，敛肝生津，为养肝护肝之　常药；茵陈蒿清利湿热，为利胆退黄、清利湿热之要药；　赤芍入肝经，柔肝养血，擅治热入营血之证；牡蛎亦为　平肝息风养阴之常用药。五药合用，共奏解毒清热、养　肝敛阴之功。五药合用，不仅对肠黏膜下神经丛以及深　部神经丛有一定刺激作用，增强肠道运动使肠内容物　迅速泻下．还可酸化肠道。有效清除内毒素、降低循环　血中尿素氮含量。减少因重型肝炎导致肝性脑病的风　险，同时还具有利湿退黄的作用，对重型肝炎及其伴随　症状有良好的治疗和改善作用。　本研究结果示。联合应用中药灌肠能够明显提高　重型肝炎的总有效率，缓解临床症状。对肝功能有明显