胸腔积液
什么是胸腔积液？
这⾥的胸腔并不是胸廓内的空腔结构，⽽是胸膜腔。肺的表⾯包有⼀层膜，称为脏层胸膜；胸
壁内层也有⼀层膜，称为壁层胸膜，两层膜之间的间隙称为胸膜腔。
正常情况下，这个密闭的腔隙是⽆菌的，且仅有少量的液体起到润滑作⽤。
胸腔积液是指各种原因导致胸膜腔内出现不该有的液体。
胸腔积液可见于哪些疾病？
能引起胸腔积液的疾病很多。主要有结核、恶性肿瘤、外伤、⼼功能不全、肺炎和脓胸。结核
性胸腔积液多见于年轻⼈，恶性胸腔积液以⽼年⼈居多。
胸腔积液有哪些症状？
主要有咳嗽、胸痛、发热、盗汗、胸闷、消瘦等症状。
以上症状并不⼀定都会出现：因致病菌导致胸膜炎进⽽出现胸⽔者多在早期出现胸痛、⾼热症
状；结核性胸膜炎患者可有盗汗、消瘦等；肿瘤性胸腔积液可⽆任何症状，当胸腔积液合并有
细菌感染时，可有发热。
胸腔积液分为⼏类？
根据病因，通常分两⼤类：渗出性胸腔积液和漏出性胸腔积液。
（1）各种原因导致的胸膜炎症出现炎性渗出形成的胸腔积液，称为渗出液；
（2）继发于其它疾病（如⼼脏功能不全、低蛋⽩⾎症）导致胸腔内出现⾮炎性液体，称为漏出
液。
渗出性的胸腔积液通常见于哪些疾病？
主要分两⼤类。
（1）感染性：多见于细菌、病毒和寄⽣⾍等感染所致的胸膜炎症。
（2）⾮感染性：常见于肿瘤、结缔组织病（类风湿、系统性红斑狼疮等）、胸部外伤、淋巴回
流障碍等所致的⾮感染性炎症。
总的来说，引起胸腔积液最常见的病因是结核与肿瘤。
⾮炎性渗出性胸腔积液常见于哪些情况？
⾮炎性渗出液，即是漏出液。多见于⼼脏衰竭、肝硬化、肾病、营养不良等疾病。多伴随⾝体
其它部位的症状，如肝硬化患者多有下肢⽔肿、黄疸，肾病患者多伴有晨起眼睑⽔肿，营养不
良者多同时有全⾝浮肿的表现。
胸腔积液患者⼊院后⼀般会做哪些检查？
胸腔积液患者通常会有咳嗽、胸痛、发热、盗汗、胸闷、消瘦等表现。针对这些情况，医⽣会
⾸先进⾏胸部 X 线、CT 等检查，如果发现存在胸腔积液，下⼀步会做胸⽔ B 超检查，然后进
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结
核分枝杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎是最常见的感
染性胸膜疾病，好发于青壮年，可发生于任何年龄，男性多于女性。
结核性胸膜炎分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸三种类型。
患者早期主要为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，疼痛于深呼吸
或咳嗽时加重。浅吸气、平卧或向患侧卧位，胸痛可减轻。随着病情
进一步发展，胸痛减轻，但胸闷、气急进行性加重，严重者呈端坐呼
吸。
诊断
1.临床表现急性、深呼吸时加重、剧烈尖锐的针刺样疼痛是结
核性胸膜炎的主要症状。疼痛产生的机制与下列因素有关：结核分枝
杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔，胸膜表面充
血、少量纤维素渗出，使表面变得粗糙，深呼吸或咳嗽时脏层胸膜和
壁层胸膜摩擦产生疼痛，待胸腔积液增多，脏层胸膜和壁层胸膜不能摩擦在一起时，疼痛逐渐减轻，胸闷逐渐加重。
(1)急性起病、慢性经过：多数为急性起病，常是促使患者就诊
检查发现胸膜炎的重要线索，但随着病情的继续发展，疼痛会逐渐减
轻，呈慢性过程。
(2)规律性：与呼吸有关，于深呼吸或咳嗽加重时，暂停呼吸可
减轻，患者被迫浅呼吸以减轻疼痛。
(3)疼痛的部位：多发生于胸廓扩张度最大的部位，如腋侧胸下部及季肋部。累及膈胸膜时，可放射至颈、肩或上腹部。
(4)疼痛的性质与程度：疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈
和个体差异而定。疼痛性质多为剧烈尖锐的针刺样疼痛，于深呼吸时
加重。浅吸气、平卧或向患侧卧位，胸廓的扩张度减低，胸痛可减轻。
待渗液增多时，胸痛即减轻。
2.辅助检查
(1)实验室检查：胸腔积液为渗出液，多为草黄色或初期微带血
性，以淋巴细胞为主，或初期为中性粒细胞，以后淋巴细胞逐渐增多。
胸腔积液涂片或集菌较难找到结核分枝杆菌，结核分枝杆菌培养阳性
率不高(8%~25%)。测定胸腔积液糖、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨
酶(ADA)增高也有一定价值。
(2)X线检查：
1)干性胸膜炎常无异常X线征，若有广泛纤维蛋白渗出时，则可
1 临床执业助理医师考试之呼吸系统 第九章
结核性胸膜炎
第九章 结核性胸膜炎
结核性胸膜炎是指机体对结核杆菌蛋白成分处于高度变态反应时的胸膜炎症，为原发感染（感染性胸膜炎最常见的病原菌是结核杆菌,常发生青少年原发性肺结核）或继发结核病累及胸膜的后果。分为结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎（胸腔积液）。
第一节 干性胸膜炎
一、临床表现
1.症状 轻者无明显症状，或仅有轻微胸痛。较重者往往起病急，主要症状是患侧胸痛，多位于腋前线或腋后线的下方，为剧烈尖锐的刺痛，于深呼吸及咳嗽时加重。炎症累及膈胸膜中部时，可引起同侧肩部疼痛，累及膈胸膜周边时，可引起上腹痛，常伴有畏寒、发热、干咳、疲乏。
2.体征 体征有呼吸浅促，患侧呼吸运动减弱，呼吸音减弱，可触及胸膜摩擦感，腋下可有局限而恒定的胸膜摩擦音（是干性胸膜炎最重要的体征）。 2 【例题】具有胸膜摩擦音体征的疾病是
A.结核性干性胸膜炎
B.结核性渗出性胸膜炎
C.肺结核并发气胸
D.结核性脓胸
E.金黄色葡萄球菌肺炎
[答疑编号502911090101]
『正确答案』A
二、实验室和其他检查
1.X线检查 干性胸膜炎常无异常X线征象。
2.实验室检查 ①血白细胞计数可正常或稍增高，血沉增快；②结核菌素试验多为阳性或强阳性。
3.胸膜活检 约半数可见干酪病灶或干酪性肉芽组织。
三、诊断及鉴别诊断
根据病史，与呼吸、咳嗽关系密切的局限性胸痛及胸膜摩擦音，可诊断为干性胸膜炎。干性胸膜炎须与肋间神经痛、胸肌痛及肺炎胸膜反应相鉴别。
【例题】男性，20岁，3天前患感冒后发热38℃未退，左侧胸部刺痛，查体：左腋下、下胸部可听到胸膜摩擦音，最合适的诊断 3 为
A.肺炎球菌肺炎
B.葡萄球菌肺炎
C.癌性胸膜炎
D.干性胸膜炎
E.渗出性胸膜炎
[答疑编号502911090102]
胸腔积液是指胸膜的壁层和脏层之间积有较多的液体，液体可分为渗出液.渗出液最常见于结核病，也可因恶性肿瘤或其他原因产生.漏出液多因心功能不全、肾病综合征、门静脉高压或粘液性水肿所致，临床主要表现为胸痛、呼吸困难、患侧饱满且胸壁运动受限、有气短及胸闷感，甚至呈端坐呼吸，高热，气管、纵隔移位等。主要治疗原则是对因治疗,抽胸水以及抗炎、抗痨治疗。常见护理问题有：①舒适的改变:胸痛；②气体交换受损；③焦虑。
一、舒适的改变：胸痛
[相关因素］
胸膜炎所致.
胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦，刺激胸膜感觉神经末梢。
体查：患侧呼吸运动受限,肋间隙饱满，语颤减弱或消失,心界叩不出，气管、纵隔向健侧移位,；叩诊:积液区呼吸音减弱或消失。
[护理目标］
胸痛减轻或消除.
病人能识别胸痛的诱因并能避免。
［护理措施］
观察胸痛的程度，了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。
了解病人对胸部疼痛的控制能力，疲劳程度和应激水平。
鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度。
与病人共同寻找减轻疼痛的方法：
给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位.
避免剧烈咳嗽。
有意识地控制呼吸。
保持舒适安静的环境,减少不良刺激，保证病人充分休息。
指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。
分散病人的注意力,如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。
必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药,并密切观察用药后反应及疗效.
[重点评价］
胸痛的部位、时间、性质以及胖随症状。
胸痛的程度。
二、气体交换受损
［相关困素]
胸水过多压迫组织，横隔运动受限。
肿瘤、胸水压迫使胸膜淋巴回流受阻。
过多胸水及胸膜炎致肺组织弹性功能下降。
