宜宾市第五人民医院心血管内科
急性心肌梗死诊断和治疗指南
前言
近20年来，急性心肌梗死(AMI)的诊断和治疗取得了长
足发展。为了总结这些经验，指导临床实践，中华医学会心
血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂
志编辑委员会，依据大量基于循证医学的临床试验结果，参
考美国心脏病学院和美国心脏协会（ACC/AHA）1999年修订
的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了急性心肌梗
死诊断和指南。
本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST
段抬高和非ST段抬高两类。现有资料表明，这两类之间在
病理上有所不同，应采取不同的治疗方法。
为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中
对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下：
Ⅰ类：指那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有
效的操作和治疗；
Ⅱ类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同
观点的操作和治疗；
Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有
效；
Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能说明有用和（或）
有效；宜宾市第五人民医院心血管内科
Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和（或）无效，并
对有些病例可能有害的操作和治疗。
本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华
心血管病学杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专
家组反复认真讨论，并广泛征求了各级心血管病医师的意
见，力求对我国AMI诊断和治疗的临床实践起到指导作用。
诊断与危险性评估
AMI早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩
功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后，尽快采集病史、
体格检查、描记心电图和初步处理，并迅速转送医院。急诊
科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊AMI的患者，应迅速、
准确作出诊断和鉴别诊断，对其危险度作出评估，并确定即
刻处理方针。
一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
（一）目标
急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检
查，描记18导联心电图(常规12导联加V7-V9、V3R-V5R)并进
急性心肌梗死诊断和治疗指南
一、前言
本指南中对某些治疗适应证的建议 ,以ＡＣC/ＡHＡ指南的方式表达如下 :
I类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ;
ＩＩ类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ;
ＩＩa类 ：有关证据和 （或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ;
ＩIｂ类 ：有关证据和 (或 ）观点尚不能充分说明有用和 （或 )有效 ;
ＩＩI类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
二、诊断与危险性评估
(一)急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序
1、目标:急诊科对疑诊AMＩ的患者应争取在 10miｎ内完成临床检查 ,描记 18导联心电图并进行分析 ,对有适应证的患者在就诊后 ３0miｎ内开始溶栓治疗或 9 0ｍin内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (ＰＴCＡ)。
2、缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查:询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法 ,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图 1。
(1)缺血性胸痛史 :ＡＭI疼痛通常在胸骨后或左胸部 ,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散 ;有时疼痛部位不典型 ，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续 2０min以上 ,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感 ,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ，女性常表现为不典型胸痛 ，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。
(2）迅速评价初始 18导联心电图 ：应在 10ｍiｎ内完成。1８导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ＳＴ段抬高对诊断AMＩ的特异性为 9 1％ ,敏感性为
４6%。患者初始的 18导联心电图可用以确定即刻处理方针。
急性心肌梗死诊治指南
首先，对于怀疑AMI的患者，临床医生应该对患者进行详细的病史了解和身体检查。病史包括发病时间、症状特点（如胸痛、气短、恶心等）、危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病等）等。身体检查包括心肺听诊、心电图（ECG）检查等。
ECG是AMI诊断的关键工具。ST段抬高超过2mm或下降超过1mm是AMI的重要ECG指标。对于早期ECG未见ST段抬高的患者，应该进行24小时动态心电图监测或心肌酶学检查来排除AMI。
AMI的治疗包括药物治疗和介入治疗。药物治疗主要包括镇痛剂、抗血小板药物、抗凝药物和β受体阻滞剂等。镇痛剂可以缓解胸痛，同时也有助于减轻心肌氧耗。抗血小板药物（如阿司匹林和氯吡格雷）可以抑制血小板聚集，减少血栓形成风险。抗凝药物（如肝素和低分子肝素）可以预防血栓再形成，保护心肌。
介入治疗是AMI的关键治疗手段，可以通过冠状动脉造影和血栓切除术来恢复冠状动脉的血流。对于存在血流阻塞的AMI患者，应该尽早进行经皮冠状动脉介入术（PCI），以减少心肌损伤和减少患者的死亡风险。PCI应该在发病后的90分钟内进行，这也是“黄金时间”的概念。
除了药物治疗和介入治疗外，AMI患者还应该接受其他治疗措施。这包括卧床休息、吸氧、心电监护、血压监测和输液等。在特殊情况下，可能需要进行心脏复苏、机械通气、体外膜氧合等。
AMI的预后取决于及时的诊断和治疗。因此，对于怀疑AMI的患者，应该尽早到医院就诊，并进行ECG检查。一旦诊断出AMI，就需要立即采取相应的治疗措施，包括药物治疗和介入治疗。此外，AMI患者还需要定期复查并进行相关康复训练，以预防并发症的发生和进一步的心脏损伤。
总之，急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，早期诊断和及时治疗对于患者的预后至关重要。AMI的诊治指南包括详细的病史了解和身体检查、ECG检查、药物治疗、介入治疗和其他治疗措施。及时就医并严格遵守指南中的治疗方案可以降低AMI患者的死亡率和并发症发生率。
《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔2023〕》要点
急性 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕是冠心病的严峻类型，为致死致残的主要缘由。兴盛国家经过数十年标准化的心血管疾病预防，STEMI 的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。
心肌梗死定义和分型
依据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白〔cTn〕增高和/或回落，且至少 1 次高于正常值上限〔参考值上限值的 99 百分位值〕］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：〔1〕急性心肌缺血病症；〔2〕的缺血性心电图转变；〔3〕发病理性 Q 波；
〔4〕的存活心肌丧失或室壁节段运动特别的影像学证据；〔5〕冠状动 脉造影或腔内影像学检查或尸检证明冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为 5 型。 1 型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性裂开或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性堵塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。 须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。2 型：与冠状动脉粥样斑块急性裂开或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。 3 型：指心脏性死亡伴心肌缺血病症和发生缺血性心电图转变或心室抖动〔VF〕，但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证明为心肌梗死。 4 型：包括经皮冠状动脉介入治疗 〔PCI〕相关心肌梗死〔 4a 型〕、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关
心肌梗死〔4b 型〕及再狭窄相关心肌梗死〔4c 型〕。5 型：为冠状动脉旁路移植术〔CABG〕相关的心肌梗死。首次心肌梗死 28d 内再次发生的心肌梗死称为再梗死，28d 后则称为复发性心肌梗死。 本指南主要阐述 1
型心肌梗死的诊断和治疗。
诊断和危急分层
建议 STEMI 患者治理从首次医疗接触〔FMC〕开头，应最大限度地提高再灌注效率。
一、初始诊断
STEMI 的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血病症和心电图检查。
