腹腔镜治疗休克型异位妊娠的临床分析

腹腔镜手术治疗低血容量休克型异位妊娠的可行性研究　

翟小龙，田春发，叶子悦，王晶　・ｌ９５３・　

・论著・　

【摘要】　目的探讨腹腔镜手术治疗低血容量休克型异位妊娠的可行性。方法２００５—２００６年我院共收治低血　

容量休克型异住妊娠患者７８例，其中腹腔镜手术组４５例，开腹手术组３３例，对两组患者的术前病史、术中情况和术　

后恢复情况进行比较分析。结果腹腔镜手术组和开腹手术组的手术时间、术后排气时间、住院时间间差异均有显著　

性意义（Ｐ＜０．０５）；两组患者全部治疗成功，均无并发症发生。结论应用腹腔镜手术治疗低血容量休克型异位妊　

娠安全可靠，具有手术时间短、术后肠道功能恢复快、住院时间短等优点。　

【关键词】　妊娠，异位；休克；腹腔镜　

【中图分类号】Ｒ　７１３．８　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００７—９５７２（２００７）２３—１９５３一Ｏ２　

Ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｅｃｔｏｐｉｃ　Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｗｉｔｈ　Ｈｙｐｏｖｏｌｅｍｉｃ　Ｓｈｏｃｋ　ｗｉｔｈ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ＺＨＡＩ　

Ｘｉａｏ—ｌｏｎｇ，ＴＩＡＮ　Ｃｈｕｎ—ｆａ，ＹＥ　Ｚｉ—ｙｕｅ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓ　ａｎｄ　Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈａｒｂｉｎ　

Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｒｂｉｎ　１５０００１，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｅｃｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｗｉｔｈ　ｈｙｐｏｒｏｌｅｍｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ｗｉｔｈ　ｌａｐａｒｏｓｃｏ—　

ＰＹ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｗａｓ　ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄａｔａ　ｏｆ　７８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｎｄｌｅｄ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　２００５　ｔｏ　２００６　ｗｈｏ　

腹腔镜诊治异位妊娠的临床分析　

王琳　

（河南省荥阳市妇幼保健院）　交流园地　

【摘要】目的探讨电视腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床价值。方法回顾分析２００３年６月至２００６年６月间，共收冶１２０例异位妊　

娠，对两组术式异位妊娠的临床资料进行分析。结果６２例患者手术在腹腔镜下进行，无中转开腹，５８例为开腹手术，比较两组患　

者，住院时间、术中出血量、术后病率，经统计学检验差异有显著性（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１）。结论腹腔镜手术为治疗异位妊娠的一种理想的手术　

方式，异位妊娠大出血不是腹腔镜手术的禁忌症，虽腹腔镜内大量积血给手术增加了难度，但只要术中处理得当，均能成功完成手术。　

【关键词】腹腔镜　异位妊娠　

【中图分类号】Ｒ７　ｌ　３　【文献标识码】Ａ　【文章编号】ｌ６７４一Ｏ７４２（２ＯＯ７）ｌＯ（ｂ）一００５０～０２　

腹腔镜手术以其创伤小、出血少、恢复快等优点越来越广泛地　

应用于妇科手术领域，治疗异位妊娠已基本取代开腹手术。我院从　

２００３年开始开展妇科腹腔镜手术，其中一部分应用于异位妊娠的诊治　取得较满意效果，从２００３年６月至２００６年６月共收治１２０例异位妊娠　

患者，现将这些病例与同期入院的异位妊娠开腹手术病人进行相关比　

较分析。现报道如下：　

１资料与方法　

１．１临床资料病例来源于２００３年６月至２００６年６月，我院收治确　诊为异位妊娠的患者共１２０例，年龄分布为２Ｏ一３８岁，平均（２４．１±４．　８）岁，其中开腹手术治疗５８例为开腹组，腹腔镜手术治疗６２例为腹腔　

镜组。所有病例均有不同程度的停经ａｌｌ（或）腹痛或阴道出血，Ｂ超提　示宫内未见孕囊、附件包块盆腔不同量积液。８例术前清宫或人工　流产时未见绒毛。３例存在休克症状，血红蛋白最低６０ｇ／Ｌ，腹腔内出　

血量最高多达２０００ｍｌ。　１．２手术方法　１．２．１腹腔镜组均采用气管插管＋静脉全身麻醉。使用德国吉　

米电视腹腔镜手术系统。ＣＯ，气腹压力设置为１４ｍｍＨｇ。双极电凝　

129中国医药指南2008年7月第6卷第13期GuideofChinaMedicine，July2008，Vb6，No．13腹腔镜治疗异位妊娠所致重度失血性休克20例石丽萍胡先平【摘要】目的探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠所致的失血性休克的临床应用价值。方法回顾性分析20例电视腹腔镜手术治疗异位妊娠所致重度失血性休克患者的手术方法，手术时间．术中出血、住院天数及术后D—HCG恢复正常时间等。结果20例均抢救成功，无1例中转开腹，无l例呈持续性官外孕。结论腹腔镜手术治疗异位妊娠所致失血性休克在条件具备的医院是可行的，随腹腔镜技术的逐渐完善和发展，医师手术技能的不断提高，应用腹腔镜手术治疗异位妊娠所致的失血性休克已成为主要手术方法。【关键词J腹腔镜t异位妊娠，失血性休克中图分类号：‘R713．8文献标识码：A文章编号：1671—8194(2008)13—129—02我院于2000年12月至2007年12月公行腹腔镜镜手术治疗异位妊娠316例，其中重度失血性休克120例，效果良好，现总结如下。1资料与方法1．1—般资料年龄18～40岁，未婚9例，已婚ll例，宫内节育器l例，有结扎术史l例，有宫外孕史4例，宫内并宫外同时妊娠l例，有生育和(或)人流史15例，依据异位妊娠及休克病史、症状、辅助检查(血常规，尿HCG或血p—HCG值、B超、阴道后穹隆穿刺等)明确诊断后在抢救休克同时行腹腔镜常规术前准备。1．2手术方法全部行气管插管全麻术，在心电监护下施行手术，体位为平卧位，留置尿管，于脐上缘左10mm切口，气腹针进入腹腔后，冲入CO，气体，对于腹腔积血较多的患者，可用力上提腹壁．当腹腔压力达lOmmHg后，置入腹腔镜，在镜下分别于左、右两下腹无血管区分别左5mm，右lcm穿刺孔，置入吸引器及组织钳等，用10mm吸引器迅速吸出盆腔积血，待子宫底暴露后，停止吸血，迅速寻找患侧输卵管，用组织钳钳夹止血(如术前患者要求切除患侧输卵管，在视野清晰情况下可先行套扎患侧输卵管)。然后吸引出盆腔剩余积血，用生理盐水冲洗盆腹腔，使手术视野更加清晰，其中行患侧输卵管切除术16例，对于12例无盆腔粘连或盆腔粘连较轻者，松解粘连带后，用套扎术切除患侧输卵管，4例盆腔粘连严重者，分离粘连后应用双极电凝及单极电切逆行切除患者输卵管-其中行输卵管切开吸胚术4例，在镜下于患侧输卵管系膜处注入稀释垂体后叶素6U(高血压者禁用)，可见患侧输卵管及子宫变苍白，先固定病灶，用单极电凝刀沿输卵管纵轴切开lcm的切口，用吸引器吸出或组织钳钳出胚胎及绒毛组织，出血点电凝止血，组织物用无菌袋从脐部l0mm的穿刺孔取出。2结果腹腔镜下诊断输卵管壶腹部妊娠l3例，占65％，峡部妊娠4例，占20％，输卵管间质部妊娠2例，占10％，输卵管伞部妊娠l例，占5％。盆腔积血1600～2000mL，10例，2000～2500mL，6例，2500～3000mL，3例，4500mL，l例。本组20例患者无l例中转开腹，手术时间(45±15)min。术中出血(20±lO)mL，排气平均时间(8±1．5)h，术后住院天数(5±1)d，无术中及术后并发症发生，20例患者的休克均得到纠正，抢救均成功。，无l例死亡，术后血HCG值3周内均降至正常，全部病例术后病例报道与临床诊断相符。3讨论腹腔镜手术治疗异位以其手术时间短，术中出血少，手术损伤小，术后恢复，住院时间短，瘢痕小等优点被广大妇产科医师及患者接受，但腹腔镜治疗异位妊娠所致的失血性休克并有血液动力学有明显改变的一直有争议。一般认为腹腔镜手术仅适合那些输卵管妊娠但血流动力学尚稳定的病例，因此很多学者将失血性休克为腹腔镜手术禁忌证，但随着手术器械的逐渐完善，手术医师镜下操作经验逐渐丰富，应变能力逐渐增加，腹腔镜手术的适应证逐渐放宽，我院因危重患者绿色通道的开放为休克患者的抢救赢得了时间，先进的麻醉，心电监护措施及配合默契的各类人员，对异位妊娠有内出血，血流动力学不稳定，仍选择腹腔镜手术，术中气腹压力的控制，C0，气腹对呼吸及循环系统可发生一定的不良反应，CO，高度的可溶性和腹腔及血液之间CO，的压力梯度可导致C0，的吸收迅速增加，从而引起高碳酸血症和酸中毒，气腹可增加腹腔压力，压力为15mmHg时，肺功能减退，使生理性死腔增加和充气一灌注失调l2。，而且腹腔内压力增高可减少心脏的前负荷，增加心脏的后负荷，我们的体会是，为了C0，对休克患者的呼吸及循环系统的影响，在腹腔充气时，腹腔内压力控制在10mmHg左右即可，待积血被吸干净后，应用自动充气系统，调节腹腔内压力使视野更加清晰，异位妊娠患者一般比较年轻，无内科疾病，一般不会对重要脏器造成致命性打击，手术时采用头低脚高位，对保证重要脏器的血液供应非常有利，进入腹腔后，采用大孔径吸引管迅速吸出游离出血，找到病灶，进行止血处理，等病理处理完毕后在吸出残留血液及积血块…。麻醉方面，一般以选择全身麻醉为宜，且要注意避免或慎用对循环右明显抑制的麻醉药及血管扩张药，根据病情可优先组合氯胺酮、芬太尼，安定．咪唑安定、异氟醚等麻醉药，肌松药可旋用阿曲库胺、琥珀胆碱，本组患者选用芬太尼肌氯胺酮配合肌松药或吸入异氟醚维持麻醉，氯胺酮右交感样兴奋作用，使血压上升，心率江西省风凰医院(35400

第３　７卷第５期　２００７年９月　温州医学院学报　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｗｅｎｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　Ｖｏ１．３７　ＮＯ．５　Ｓｅｐ．２００７　

手术是卵巢恶性畸胎瘤主要的治疗方式，目前的观点认为，　

对卵巢畸胎瘤恶变总的治疗原则是施行全面分期手术和肿　

瘤细胞减灭术，术后辅助足量化疗；而对年轻未生育的卵　

巢未成熟畸胎瘤患者应尽量保留生育功能以期提高患者生　

活质量，因其极少累及对侧，不必将对侧卵巢剖视。因大　

网膜为常见转移部位，故无论期别早晚，均因常规切除大　

网膜，临床Ｉ期不一定作淋巴结清扫术，ＩＩ、ＩＩＩ期最好作　

淋巴结清扫术。术后４　ｗ内尽早给予足量ＶＡＣ或ＰＶＢ方案联　

合化疗，对Ｉ期病例，可用ＰＶＢ或ＢＥＰ方案３个疗程，反应　

轻，超过Ｉ期患者可采用ＰＶＢ或ＢＥＰ方案６个疗程或ＶＡＣ方　

案１２个疗程。但也有学者认为真正Ｉ　ａ期病例术后不一定　

需化疗，他们研究发现术后未加用化疗，对生存率无影响，　

且可减少化疗引起的副作用，若复发，在严密监测下，可　

及时发现复发瘤，再予治疗效果满意　ｌ。但对Ｉ期术后化　

疗问题还需积累长期随访资料。　本组卵巢畸胎瘤恶变患者有２例施行了肿瘤细胞减灭　

术，１例行全子宫、双附件及大网膜切除术，还有２例行全　

子宫、双附件切除术；而卵巢未成熟畸胎瘤３例患者均接受　

了保留生育功能的手术，仅切除患侧附件及转移灶，３例患　

者术后均接受了ＰＶＢ方案为主的足量化疗，至今均存活。由　

此可见，化疗对改善卵巢未成熟畸胎瘤的预后非常重要。治　

疗后的随访：对所有患者，术后第１年，每１～２个月１次；　第２年，每３个月１次；第３～第４年，４个月１次；第５年，　

６个月１次；其后，每年１次。详细询问病史，体格检查，检　

测适当的肿瘤标志物如ＬＤＨ、ＡＦＰ及ｈＣＧ等，可以观察疗效及　有无复发。有临床征象时，可行ｃＴ扫描。　

多数学者认为，手术切除是否彻底及肿瘤组织中是否　

含有内胚窦或胚胎癌等其他恶性成分是影响卵巢恶性畸胎瘤