第三章外科体液代谢失调病人的护理
第二节酸碱平衡失调病人的护理
【案例】
张先生，48岁。
体重60kg，因频繁呕吐、腹泻而出现口渴、尿少、头晕、乏力而入院。
BP90／60mmHg,P105次／分，神志淡漠，口唇干燥、樱红，眼窝凹陷，皮肤弹性差，呼吸深快，血清钠140mmol／L，血清钾3．4mmol／L，二氧化碳结合力l4mmol／L，T波低平，u波。
诊断：代谢性酸中毒
思考：
1.诊断依据
2.护理诊断及护理要点
【职业综合能力培养目标】
1. 专业职业能力：具备为酸碱平衡失调病人正确补液的能力；正确监测血氧饱和度
的能力；具备动脉血标本采集的能力。
2.专业理论知识：掌握酸碱平衡失调的原因、临床表现、护理诊断、护理要点及预防方法。
3. 职业核心能力：具备对体液代谢失调病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。
【新课讲解】
一、代谢性酸中毒
（一）病因病理
体内酸性物质积聚过多或碱性物质丢失而引起。
（二）临床表现
1.呼吸改变：呼吸深而快，有时呼气有酮味。
2.心血管改变：酸中毒时，血清H ＋浓度增高。
使毛细血管扩张，颜面潮红，口唇樱红。
休克的病人酸中毒，可因缺氧而青紫。
3.中枢神经系统改变：酸中毒时，脑细胞代谢活动受到抑制，病人可有头痛、头昏、嗜睡等，严重者可出现昏迷。
（三）辅助检查
血pH低于，血[HCO3－]下降；CO2CP、BE值低于正常，血[K＋]可升高，尿呈强酸性。
（四）治疗原则
1.积极治疗原发病。
2.纠正脱水。
3.应用碱性液：但对缺氧或肝功能不全者不宜应用。
二、代谢性碱中毒
（一）病因病理
1.酸性物质丢失过多。
2.碱性物质输入过多。
3.低钾。
（二）临床表现
1.病人出现呼吸变浅、变慢。
2.伴低钾血症及脱水表现，心律失常、心动过速、血压下降等。
3.脑细胞活动障碍，出现神经精神症状，如头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等。
（三）辅助检查
血pH和[HCO3－]增高，CO2CP、BE正值增高，血[K＋]下降，尿呈碱性。
可有低钾、低氯。
（四）治疗原则
1.病因治疗
2.补液：轻者，补给等渗盐水和葡萄糖液，补充钾盐即可纠正。
三、呼吸性酸中毒
（一）病因病理
任何影响呼吸、阻碍气体交换的因素都可引起呼吸性酸中毒，如呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张和肺炎等。
因呼吸功能障碍而使体内CO2积聚过多所致。
（二）临床表现
呼吸困难、气促、胸闷、发绀，可头痛、谵妄甚至昏迷等。
（三）辅助检查
实验室检查：血pH明显降低，CO2CP增高，PC02增高。
（四）治疗原则
1.控制病因。
2.改善肺通气：保持呼吸道通畅，如祛痰，给氧，浓度不宜过高，以免抑制呼吸中枢，必要时气管切开，使用呼吸机辅助呼吸等。
3.酸中毒严重者，应适当给氨基丁三醇（THAM），可直接中和碳酸。
四、呼吸性碱中毒
（一）病因病理
凡换气过度都可发生呼吸性碱中毒，见于癔症、颅脑损伤、高热、使用呼吸机不当等。
因过度换气使血中PC02明显降低，引起低碳酸血症。
（二）临床表现
多无明显表现，部分病人可有呼吸不规则、急促，手足、面部肌肉麻木，震颤，手足抽搐。
（三）辅助检查
血CO2CP和PC02降低，pH上升，[HCO3－]与[H2CO3]比值增加。
（四）治疗原则
1.控制病因。
2.用纸袋罩住口鼻，以增加C02吸入，或吸入含5%C02的02。
3.手足抽搐，可给1O%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注。
五、护理
一、护理评估
（一）健康史
1.一般资料：年龄、性别、体重、饮食习惯等。
2.既往史：了解有无慢性疾病，特别是易导致水、电解质、酸碱失衡的疾病，如糖尿病、肾脏疾病、消化道疾病等。
（二）身体状况
1.生命体征是否稳定：体温过高引起出大汗导致脱水，血容量不足可使血压下降，血容量不足和某些电解质异常可引起脉搏变化，呼吸变化不仅是体液失调的表现，同时也是体液失调的原因。
2.皮肤和黏膜：皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷提示体液不足。
3.神经精神表现：烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现。
4.液体出入量：禁饮食，咽下困难，频繁呕吐，严重腹泻，长期应用利尿剂等都可使体液大量丢失，引起水、电解质、酸碱失衡。
尿量减少可为体液不足引起，也可为肾衰竭少尿期的表现。
（三）辅助检查
CP、K＋、Na＋、CO2＋等电解质变化。
1.实验室检查：血pH值、CO
2
2.心电图检查：某些电解质改变时心电图可出现明显改变。
3.中心静脉压：代表右心房或胸腔段静脉内压力，其变化反映血容量和心功能的改变。
正常值为～（6～12cmH
0），过低可能是血容量不足，过高可能是心功能不全。
2
二、护理措施
（一）维持正常体液
1.体液不足的纠正：保证液体入量，制订补液计划。
（1）补多少：包括三部分：
1）生理需要量：正常人每日生理需要量为2000～2500ml。
2）累积丧失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量。
3）继续损失量：在治疗过程中，继续损失的液体。
如呕吐、腹泻、肠瘘、体温升高、出大汗、气管切开等损失液量要充分估计。
（2）补什么：原则是缺什么补什么。
对盐、糖的生理需要量，正常人氯化钠5～9g／d。
氯化钾2～3g／d，葡萄糖100～150g／d以上。
（3）如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。
尿畅是指尿量在30ml／h以上。
在具体补液时根据病人的情况进行调整。
2.体液过多的纠正
（1）限制水入量。
（2）脱水利尿。
（二）补液观察和监测
（1）精神状况
（2）脱水情况
（3）生命体征
（4）尿量变化
（5）体重改变
（6）中心静脉压与血压改变
（7）心电图监测
（8）生化指标测定
【课堂小结】
人体血PH值：~
【案例分析】（讨论）
1.因频繁呕吐、腹泻而出现二氧化碳结合力l4mmol／L，呼吸深快，所以诊断为代谢性酸中毒。
2.治疗及护理要点——补碱5% NaHCO3
【护考模拟】（学生抢答并解答）
（）1.代谢性酸中毒病人的呼吸变化特点
A.浅而促
B.浅而慢
C.深而快
D.深而慢
E.不规则
（）2.代谢性酸中毒的常见原因是
A.腹泻
B.低钾血症
C.呼吸道梗阻
D.幽门梗阻
E.肺炎
（）3.溃疡合并幽门梗阻病人反复呕吐半个月，可能合并
A.代谢性酸中毒
B.代谢性碱中毒
C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
（）4.张先生，33岁。
脑外伤术后应用呼吸机支持呼吸:血气分析Pa0210mmHg，
PaC0220mmHg，pH7．48，[HCO3－]22mmol／L。
该患者最可能是
A.代谢性酸中毒
B.代谢性碱中毒
C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.混合性碱中毒
（）5.张先生，48岁。
因胆石症胆管炎住院，血化验，BE：7mmol／L，CO2CPl5mmol ／L。
提示
A.代谢性酸中毒
B.代谢性碱中毒
C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.水中毒
【课后作业】
1.请写出代酸、代碱、呼酸、呼碱的典型临表。
2.预习下一节内容。
