二甲医院评审临床科室必备资料目录(2016版).doc
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【最新整理,下载后即可编辑】二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规(医院下发)2.医务人员档案资料(医务人员资料证书复印件:医务科)3.科室人员排班表存档:2010年至目前的排班表(无执业医师资格者不能单独排班)4.临床诊疗指南:统一购买、印刷?5.临床技术操作规范:统一购买、印刷?二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度:《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理(医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等):《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本(医疗质量管理与持续改进记录本):含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1.科室各级人员岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。
2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度(要明确科室医师具体的手术权限)4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程(包括医务科、护理部等科室下发的预案)3.科室医疗安全管理制度:如1)、危急值报告制度及危急值记录本2)、***科急危重症应急预案及流程3)、医疗技术分级管理制度及相关文件4)、手术分级管理制度及相关文件5)、抗菌药物分级管理相关文件3)、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9.差错事故及医疗纠纷防范登记本:有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故,发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规(医院下发)2.医务人员档案资料(医务人员资料证书复印件:医务科)3.科室人员排班表存档:2010年至目前的排班表(无执业医师资格者不能单独排班)4.临床诊疗指南:统一购买、印刷?5.临床技术操作规范:统一购买、印刷?二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度:《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理(医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等):《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本(医疗质量管理与持续改进记录本):含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1.科室各级人员岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。
2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度(要明确科室医师具体的手术权限)4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程(包括医务科、护理部等科室下发的预案)3.科室医疗安全管理制度:如1)、危急值报告制度及危急值记录本2)、***科急危重症应急预案及流程3)、医疗技术分级管理制度及相关文件4)、手术分级管理制度及相关文件5)、抗菌药物分级管理相关文件3)、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9.差错事故及医疗纠纷防范登记本:有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故,发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
第四章一—-五部分需要材料医院准备1、医院质量与安全管理委员会2、医院质量管理组织架构图3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4、医院质量管理委员会组织体系:①医院质量与安全管理委员会(成员及职责)医疗质量与安全管理委员会(成员及职责)②药事管理与药物治疗学委员会(成员及职责)③医院感染管理委员会(成员及职责)④病案管理委员会(成员及职责)⑤输血管理委员会(成员及职责)⑥护理质量管理委员会5、质量与安全组织总会每年至少一次会议,有记录。
6、4项里各自每年至少两次会议,有记录7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办法、质量指标10、医疗质量管理考核体系和管理流程11、医疗质量考核记录12、医疗质量关键环节管理标准与措施(危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作) 13、重点部门的管理标准与措施(急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房)14、12-13的定期检查与分析、反馈,改进措施15、完善的医院质量管理制度规章16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南17、16的培训记录18、三基培训及考核制度19、有三基培训的内容和培训计划20、医疗风险管理方案:识别评估分析处理21、医院防范医疗风险的相关教育与培训22、有医疗风险防范相关制度(发)23、全员质量与安全教育和培训,根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划,有记录24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库,为质量管理提供依据25、有医疗技术管理制度26、有医院医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录27、有医疗技术临床应用追踪管理28、有完整的医疗技术管理档案材料29、有医疗技术风险处置与损害处置预案30、有新技术、新项目准入管理制度31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序.33、有诊疗技术资格许可授权考评组织34、有临床路径管理委员会35、临床路径指导评价小组36、《外科10个病种县医院版临床路径》37、有临床路径开发与实施的规划和相关制度38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录,有临床路径文本和单病种质量管理标准。
怀仁县人民医院
二级医院复审临床科室必备资料目录
1、科室的基本情况:包括人员、设备,医师、护士岗位职责等;院科两级目标责任制:科室工作计划、发展规划、总结资料如:2015年科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告;科室年度目标管理责任书及考核结果。
2、科室报告:科室向医院、医务科部门的报告及回复。
3、科室物品、药品、器械管理制度。
4、科室质控记录本(医疗质量管理与持续改进记录本):含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进检查资料。
如:
1)、医疗质量管理文件如医务科下发各年度各项通知等;
2)、医务科下发的各项文件如“2013年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等。
5、药物不良反应登记本及相关制度;
6、科室各级人员岗位职责、工作制度,科室质控小组人员名单。
7、科室前五位病种诊疗常规、操作规范;
8、(手术科室)科室手术分级管理制度(要明确科室医师具体的手术权限);
9、科室医疗安全管理制度:如
1)、危急值报告制度及危急值记录本
2)、急危重症应急预案及流程;
3)、临床路径记录本
4)、检查结果互认记录本
10、科室消防安全制度及培训记录本
11、各种病例讨论记录:
1)危重病人抢救记录本
2)疑难病例讨论记录本
3)术前讨论记录本【手术科室】
4)会诊记录本
5)死亡病例讨论记录本
6)科室医师交接班记录本
以上资料,各科对照本科室的情况准备完善,迎接二甲医院复审的到来。
怀仁县人民医院医务科。
医院评审临床科室材料准备目录一、基本信息1.科室名称及简介2.科室组织结构及岗位设置3.科室人员数量及职称分布4.科室设备设施概况二、科室管理1.科室管理制度2.科室工作流程及标准3.院科联动与合作4.科室内部会议纪要及病例讨论三、医疗服务1.临床服务范围及特色2.临床路径和诊疗规范3.重点专科介绍及技术水平4.精确医学(个体化诊疗)服务5.医疗质量控制与护理工作四、人才培养1.人才培养模式及规划2.临床医务人员培养方案3.教学科研工作及成果五、财务管理1.科室年度预算及执行情况2.收入质量与费用控制3.盈亏情况及评估六、患者满意度1.患者满意度调查报告2.投诉处理及改进措施3.就医流程及便利程度七、科研成果1.科研项目及成果汇总2.文章发表及专著编写3.学术研究交流与合作情况八、荣誉奖项1.科研及临床奖项2.学术职称及荣誉称号九、安全管理1.医疗质量及安全管理制度2.器械消毒与感染控制3.医疗事故处理与预防十、制度运行1.科室内政策宣贯与落实情况2.制度执行情况与考核以上是医院评审临床科室材料准备的目录,可以根据实际需要进行调整和添加。
准备时应包括科室的基本信息、管理情况、医疗服务、人才培养、财务管理、患者满意度、科研成果、荣誉奖项、安全管理和制度运行等方面的内容。
通过准备材料,科室能够全面展示自身的实力和优势,为医院评审提供详实的信息。
每个部分的内容可以根据科室实际情况进行详细描述,展示科室的特色和亮点,以及取得的成绩和贡献。
在准备材料时要注重客观性和真实性,确保所提供的信息准确可信。
临床、医技科室资料盒名称内容细目录临床科室公共部分一、《科室管理》1-------- 一级目录1、科室简介2、科室获得的荣誉和奖励二级目录3、科室工作制度、岗位职责、流程及预案、工作计划和工作总结二、《科室管理》21、法律法规2、操作规程、诊疗指南三、《科室管理》31、科室质控分析记录四、《科室管理》41、文件管理(院字、党字、纪字等文件)2、科室建议及申请3、科室宣传活动(图片、简讯等)五、《医疗质量与安全管理》11、危重病人抢救登记本;2、疑难危重病例讨论记录本;3、死亡病例讨论记录本;4、多学科综合诊疗记录本六、《医疗质量与安全管理》21、危急值登记本2、医疗安全(不良)事件报告登记本3、住院超过30天患者登记本七、《医疗质量与安全管理》31、输血查对登记表2、传染病记录本3、其他八、《护理质量与安全管理》1、值班交班登记本2、口头医嘱执行登记本3、护理查房讨论记录本4、患者满意度调查5、护患沟通记录本九、《病案统计管理》内容待定十、《临床路径、单病种质控》1、临床路径病例管理登记本2、单病种质量信息管理登记本十一、《医疗技术及风险管理》1、医疗技术管理手册2、开展新技术新业务项目病例登记本十二、《科室各级医师医疗授权管理》1、各级医师医疗授权表2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、各级医师操作授权表5、一类医疗技术授权档案6、各级医师的能力评估及医疗、处方、手术、操作再授权表录十三、《培训考核》1、科室培训学习记录本(课件、试卷、签到、照片、成绩)十四、《出院病人管理》1、出院指导和随访资料2、出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本十五、《药品管理》1、基本药物临床应用(含基本药物目录、优先使用基本药物考核机制、本科室基本药物控制目标(医院总考核目标品种、金额≧50%)和措施)2、科室抗菌药物临床应用管理制度3、药品效期管理登记本4、冰箱管理监测登记本5、麻醉药品第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记本、6、急救、备用药品检查记录本十六、《科室设备管理》1、急救、生命支持类设备使用维护保养登记本2、贵重医疗设备使用维护保养记录本3、普通医疗设备维护保养记录本十七、《人力资源管理》1、人事管理相关制度2、科室人力资源发展规划及措施3、科室专业技术人员配置及结构明细表4、专业技术人员档案资料(毕业证、执业证、注册证、职称证、聘书、进修学习证明、专科证、考核评价资料等复印件)5、科室各级人员岗位职责6、岗位说明书7、新员工及轮岗人员培训计划及实施8、紧急状态下调配人力资源的预案及人员联系方式9、员工个人健康档案10、外来短期工作人员监管记录十八、《医院感染管理》1、医院感染管理制度、职责、流程、预案,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境空气管理方案2、医疗废物双签本3、医院感染控制管理综合记录本4、医院感染预防控制培训及手卫生自查本5、洁具管理登记本6、物品消毒记录本十九、《精神文明建设》(医德医风、文化建设等)1、医德医风记录本2、公益活动记录本3、文化建设活动记录本4、党办综合目标考核二十、《预约随访、双向转诊服务、医保、投诉等》1、基本医疗保障相关制度、实施方案和服务流程。
临床科室二甲复审必备资料目录及要求临床科室二甲复审必备资料盒目录一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹(全部是A4规格)将以下资料进行归纳,可以充分利用现有资料盒,如没有可到后勤领取。
二、科主任手册内容按要求全部填全,一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中,备注:文件盒侧面需打印出以下12个管理标题,资料册内第一页要有大目录,资料册侧面要有打印标题,根据需要标明时间。
三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。
如:标题加XX科XX制度。
培训记录按照附件中的模版格式准备。
四、所有资料、数据必须为2021年全年。
文件盒1:依法执业管理1) 医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2) 医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术(麻本)权限{科室医师具体的手术权限,近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}3) 科室月排班表存档(科室2021年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班})文件盒2:医疗质量持续改进管理1)二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容,以下方面的自查、整改及改进效果:如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。
1临床科室二甲复审必备资料盒目录2)医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南,修改版后续发}3)专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录 5)医务科医疗质量检查结果及反馈表6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外,内页不够可自行增加内页。
7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录(每月一次)安排相关学习。
二甲中医院评审临床科室资料目录3.1按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,科室命名规范。
3.1.1临床科室≥5个(内科、外科等),医技科室≥3个(药剂科、检验科、放射科)。
医院执业证副本★3.1.2医院和临床科室命名符合规定,不得有神经科(中心)、神经内科(中心)、消化科(中心)、风湿免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……,不得出现其他命名。
①规范医院名称、科室名称(注意宣传资料和科室简介)②宣传、对外院牌等不规范的全换;3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
实地检查→①检查记录3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施,不符合的整改、补充3.2.2人员结构合理,科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
(科主任、护士长、学术(科)带头人任命(调整)人事文件),个人人事档案资料3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
①各科能开展的中医特色服务项目(项目至少要5个以上,制定项目的适应症、操作规范)②中医特色服务项目的收费项目表上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
①各科准备2013年度10份归档病历,要求:在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录3.2.5及时开展病例讨论,提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
①各科备好病例讨论(急危重、疑难病)各5份,讨论中重点体现中医诊疗内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
各科各级医师医师继续教育学分统计(附:进修、培训证明材料,科室业务学习相关材料)3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。
二甲医院评审
临床科室必备资料目录
一.依法执业管理
1.医疗卫生法律法规(医院下发)
2.医务人员档案资料(医务人员资料证书复印件:医务科)
3.科室人员排班表存档:2010年至目前的排班表(无执业医师资格者不能单独排班)
4.临床诊疗指南:统一购买、印刷?
5.临床技术操作规范:统一购买、印刷?
二.医疗质量持续改进管理
1.医院医疗核心制度:《规章制度和岗位职责汇编》
2.专项管理(医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等):《规章制度和岗位职责汇编》
3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料
4.科室质控记录本(医疗质量管理与持续改进记录本):含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如
(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等
(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等
5.药物不良反应登记本及相关制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1.科室各级人员岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。
2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范
3.科室手术分级管理制度(要明确科室医师具体的手术权限)
4. 医疗技术分级管理制度等
四.医疗安全管理
1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编
2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程(包括医务科、护理部等科室下发的预案)
3.科室医疗安全管理制度:如
1)、危急值报告制度及危急值记录本
2)、***科急危重症应急预案及流程
3)、医疗技术分级管理制度及相关文件
4)、手术分级管理制度及相关文件
5)、抗菌药物分级管理相关文件
3)、***科医疗知情同意制度
4.医疗安全管理小组活动记录本
5.医疗差错、事故登记本
6.医疗投诉登记本
7.医疗安全教育记录本
8.科室消防安全制度及培训记录本
9.差错事故及医疗纠纷防范登记本:有医疗纠纷防范的措施、科室
2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故,发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
10.医疗不良事件报告制度及登记本。
五.医院感染管理
1.医院感染管理规范
2.职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录
3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录
4.抗菌药物合理使用相关文件(制度、药物及人员分级管理目录等)
5.多重耐药菌医院感染控制登记本
6. 输血及不良反应登记本
7.传染病登记本
8.医院感染控制培训资料(资料、课件、考试等)
9.科室医务人员执业暴露记录本
六.科室医疗技术准入管理
1.科室一、二类医疗技术目录
2.二类医疗技术相关审批资料
3.成武县人民医院新技术、新项目管理资料
4.科室临床新技术新项目申报资料(风险预案、工作总结等相关资料)
5.科室开展新技术、新项目工作记录本
(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治(不需经省卫
生厅、卫生部批准的技术项目)
(2)新技术、新项目临床应用管理办法
(3)科室临床新技术新项目申报材料:
(4)各专业技术项目资料
七.各种病例讨论记录:制度见:《规章制度和岗位职责汇编》
1危重病人抢救记录本
2疑难病例讨论记录本
3术前讨论记录本{手术科室}
4会诊记录本
5死亡病例讨论记录本{必须有2010年至今内容}
6. 科室医师交接班记录本
八.科室继续教育:进修、培训等(含医院、科室三基培训及考核资料)
1.科室在职教育培训计划、要求、考核
2.科室培训资料、课件
3.科室业务学习记录本、政治学习记录本:含医疗法律、法规学习、三基考试资料等
4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本
九.抗菌药物管理
1、抗菌药物临床应用指导原则
2、抗感染药物临床应用指南
3、山东省抗菌药物临床应用管理规范
4、抗菌药物合理使用记录本
(1)X XX科抗菌药物合理使用管理小组
(2)抗菌药物合理使用管理小组工作职责
(3)X XX科抗菌药物合理使用管理规定
(4)医院抗菌药物分级管理制度
(5)****年抗菌药物分级管理品种目录
(6)关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政【2009】38号)
(7)医院关于抗菌药物合理应用的管理措施
5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷
十.科室计划、总结、目标管理
1.院科两级目标责任制:科室工作计划、发展规划、总结资料如:2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告;科室年度目标管理责任书及考核结果2.科室报告:科室向医院、医务科部门的报告及回复
3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图
4.科务会记录本
5.科室物品、药品、器械管理制度
十一.医疗服务行为、医德医风
1. 医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况
2医院满意度调查情况
3科室优质医疗服务项目
4.便民服务措施
十二.医务科的医疗管理通知
1.医师定期考核管理办法及山东省医师定期考核管理办法实施方案2.二级医院评审标准
3 .***年医疗质量万里行实施方案
4.麻醉药品、精神药品目录
5.医院关于合理用药的相关管理制度
十三.院内文件
1.医疗质量管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件:如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件
2.其他行政文件如院刊等
3.党支部文件
4.统计数据管理:如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等
十四.临床教学管理
1.临床教学管理制度:《规章制度和岗位职责汇编》
2.科室临床教学计划、培训、要求、考核
3.实习生讲座
4.教学总结
十五.传染病管理
1.传染病记录本
2与传染病有关的各种制度、文件
十六.临床路径管理
1.科室规定病种临床路径
2.临床路径管理指导原则
3.成武县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案
4.单病种质量及临床路径管理制度
5.科室单病种质控记录等
十七.手术安全管理
1.手术及有创操作分级管理制度
2.手术医师资质准入制度及审批程序
3.手术相关安全管理记录
注:一、此目录内容仅为一框架,内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度,科室再自行建立,必要时可到医务科咨询。
三、制度建立后,科室要全体动员,分工明确,抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去!。