下载文档原格式
.-目录第一章全院职工应掌握的内容...........................- 2-第一节医院等级评审相关政策 . .........................- 2 -第二节怎样迎检 . .....................................- 3 -第三节重要应急办理 . .................................- 7 -第二章医疗管理 .......................................- 9-第一节医疗法律法规 . .................................- 9 -第二节医疗质量核心制度 . . (12)第三节医疗安全 . (19)第四节医疗质量管理相关知识 . (24)第五节医院感染管理相关知识 . (28)第六节医保存理应知应会 . (34)第七节医院价格管理应知应会 . (35)第八节传生病知识应知应会 . (36)第九节药事管理应知应会 . (38)第三章其他要点认识 ..................................- 42-第四章模拟检查重要事项 ..............................- 75-第一节模拟三级查房 . .. (75).-第二节模拟核查 . (77)第三节其他相关科室应知应会目录 . (77)第五章二甲评审现场可能访谈的内容 (82)第一节医院功能任务 . (82)第二节医院效劳 . (82)第三节患者安全 . ....................................- 83-第四节医疗质量安全管理与连续改进 . ..................- 85-第五节护理管理与连续改进 . ..........................- 89-第六节医院管理 . ....................................- 89-第一章全院职工应掌握的内容〔公共局部〕第一节医院等级评审相关政策一、医院等级评审的看法医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、效劳能力和管理水同样进行综合议论并确立等级的专业技术活动。
二甲复审各科室准备材料第一篇：二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。
3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。
要求有考核试卷及笔记。
3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。
护士全掌握。
上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。
护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。
制定健康教育实施记录。
上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。
护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。
考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。
九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。
十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。
十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。
医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。
护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。
对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。
十四、本科室有护理人员调配预案。
十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。
十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。
结合实际进行护理。
护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。
临床、医技科室迎评资料准备指南一、与本科室业务相关的法律、法规、政策等文件（注明颁发部门或出处、时间）。
二、与本科室业务相关的建设指南、诊疗常规、技术及操作规范（注明颁发部门或出处、时间，有指定或更新记录）。
三、上级部门、本院发放的有关文件。
四、科室基本情况（一）业务范围、病床设置、基本设备或装备情况。
（二）科室组织、人员架构。
（三）科室相关人员资格及资料，复印件（资格证书、执业证书、聘书、培训证书等）。
（四）相关业务的技术准入情况（具体到人）。
（五）科室医疗质量与安全管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（六）科室医院感染管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（七）科室单病种、临床路径管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（八）科室人员发表的文章刊物、科研资料。
（九）科室有关人员培训的记录。
（十）被省、县、院列为重点发展科室的证明。
五、本科室工作制度、岗位职责。
六、本科室年度和阶段工作计划。
七、本科室应急预案（包括人员变动、危重病人抢救、节假日医护人力保证、突发事件等的处置措施）。
八、十五项核心制度的条款及内容（人人熟悉）。
九、科室有关记录本（签名应注意：①体现合法执业；②个人亲自签名以示参加。
）（一）科会记录本。
（二）业务学习记录本。
（三）医疗质量管理与持续改进记录本（重点）。
（四）医疗质量缺陷（差错和事故）记录本。
（五）疑难病例讨论记录本。
（六）急危重症抢救记录本。
（七）死亡病例讨论记录本。
（八）会诊记录本。
（九）医师交接班记录本（注意签名体现合法执业—含执业医师）。
（十）实习医生带教记录本十、各种登记本（随科室业务不同各科不尽相同）（一）临床路径登记本。
（二）单病种质量控制记录本。
（三）开展新技术、新项目登记本。
（四）“危急值”登记本（接收者应具执业资质，处理应具时间性、合理性，并与病历的体现吻合）。
（五）医院感染报告登记本。
（六）传染病上报登记本。
（七）死因登记本。
（八）多重耐药菌监测登记本。
二甲评审应知应会知识点第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施█1、人员要知晓、了解《玉门市中医医院发挥中医特色优势和提高中医疗效的鼓励和考核制度》：我院2018年1月制定出台《玉门市中医医院发挥中医特色优势和提高中医疗效的鼓励和考核制度》如下：为进一步加强医院中医药内涵建设，坚持以中医药为主的办院方向，保持和发挥中医药特色优势，提高临床疗效和学术水平，把我院建成功能完善、中医中药特色突出的二级甲等中医院，我院依据二级甲等中医医院创建要求，结合本院实际情况，特制订本制度。
一、确定我院以中医中药为重点方向，创建中医中药和谐发展环境。
1、制定医院中长期发展规划要以中医中药特色发展为方向，明确以中医中药为发展目标。
今后年度工作计划要以发挥中医药特色优势制定具体措施和方案。
2、今后医院管理体系中必须建立有发挥中医中药特色优势的鼓励考核制度。
二、加强中医中药人才培养，有计划配备中医中药人才，根据国家中医中药管理局关于中医医院发挥中医中药特色优势，加强人员配备的要求，结合我院实际情况，加强队伍建设。
1、优化卫生技术人员结构，按计划配备充足的中医药人员，今后我院引进主要以中医中药为主的技术人员，现有进修学习人员主要安排到上级中医医院进修学习，争取在规划内使中医类别执业医师、含执业助理医师，占执业医师比例大于60%，中药技术人员比例大于60%，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训，培训时间不少于50学时。
2、定期组织医、护、药人员进行中医基础理论和基本技能培训，并熟练掌握各种技能。
3、现有领导班子成员认真学习中医知识，参加中医管理培训，医院主要负责人，业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
对参加中医中药学历提高学习的人员，给予一定的补助和奖励。
三、鼓励中医中药项目的开展1、重新制定常见病及中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。
在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。
下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。
-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。
3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。
-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。
4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。
-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。
以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。
建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。
医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。
3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4．药学人员三基训练及继续教育记录本。
5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。
11．特殊药品应用的管理程序与制度。
12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。
13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。
2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。
3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。
4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。
5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。
6．放射事件的应急预案。
7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。
8．上级管理部门对环境与设备检测报告。
9．放射防护培训记录。
10．操作人员定期健康检查体检记录。
11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。
3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。
4．实验室标本处理消毒制度、规程。
5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。
科室台账必备资料盒一中医特色优势1、医院发展战略（医院文件3年）2、医院年度工作计划（医院文件3年）3、影响中医药特色发挥的问题分析及改进措施4、中医药特色指标的考核分析5、医院发挥特色优势鼓励、考核制度6、科室综合考核目标（又有中医药特色优势和提高中医临床疗效的指标）7、医院绩效工作管理盒二、技术档案及教育1、科主任资质及医师名册2、科室人员中医药知识培训3、科室学科带头人培养及师承教育及学科继承人4、科内三基培训计划、措施5、科内人员中医药继续教育学分6、科内人员技术档案7、西学中管理盒三、科室概况及体系管理1、科室基本概况2、科室基本设施、设备3、学科带头人简介4、科室发展规划、年度工作计划、总结（3年）5、科室开展特色服务项目及介绍6、各级各类人员职责（如：核心制度）7、病历书写、质量控制及管理制度盒4、优势病种及临床路径管理1、常见病目录及优势病种诊疗方案、常见病种围手术期中医诊疗方案（手术科室）2、科内优势病种进行分析、总结及评估（3年）及优化诊疗方案3、临床路径实施方案4、临床路径表样稿5、临床路径培训记录6、科室常用诊疗技术培训材料盒5、日常管理资料1、科内一线班、二线班制度、节假日值班制度2、科内接诊制度（首诊）3、交接班记录、排班记录4、住院病人住院日管理措施5、传染病、应急事件、突发事件管理6、科间协调机制管理7、科室教学、继续教育管理8、科内论文管理9、进修培训计划、外出进修一览表9、实习生带教计划及出科考核盒6、医疗质量管理1、医疗质量管理组织（院级、科级）2、医疗质量管理活动记录（科室质控记录簿）3、医疗质量评价、改进方案、考核记录（院级）4、质控简报5、依法执业、新技术管理6、医疗技术、手术分级管理、手术治疗管理（手术科室）7、抗生素、安全用药管理盒7、输血管理1、输血治疗知情同意书2、输血适应症管理3、临床输血过程的质量管理监控制度与流程4、控制输血感染的方案及处置预案和实施记录5、输血申报登记和用血报批制度6、大量用血管理制度7、应急用血制度8、输血前的检验核对制度9、紧急用血预案10、输血知识定期培训盒8、安全管理1、科内风险核查、风险评估制度、工作流程2、危急值报告、落实、评估管理3、不良事件报告管理、报告记录盒9、中医文化建设管理1、科内中医文化建设。
医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。
3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4．药学人员三基训练及继续教育记录本。
5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。
11．特殊药品应用的管理程序与制度。
12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。
13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。
2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。
3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。
4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。
5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。
6．放射事件的应急预案。
7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。
8．上级管理部门对环境与设备检测报告。
9．放射防护培训记录。
10．操作人员定期健康检查体检记录。
11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。
3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。
4．实验室标本处理消毒制度、规程。
5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。
7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。
8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。
9．强制性年检仪器设备的年检记录。
10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。
11．标本接受SOP文件及记录。
12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。
13．门诊标本采集宣传资料。
14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。
15．项目失控分析、处理记录。
16．科室负责人检查记录。
17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。
18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。
19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录四、病理科1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。
2、开展病理诊断服务项目的目录。
3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。
4、病理质量管理制度及记录。
5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。
6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。
7、检查申请单相关的记录及资料。
8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。
9、病理科是否具备相应的保存条件。
保存期限是否达标及记录。
10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。
五、输血科1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。
2、输血科为临床提供的服务项目。
（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）3、检查输血管理委员会会议记录。
4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。
5、开展成分输血情况情况。
6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。
7、急诊用输血的规定和程度及记录。
8、控制输血感染的方案。
9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。
10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。
11、临床用血申请、登记制度及记录。
12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。
13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。
六、手术室1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。
2、手术室的保洁工作规定及记录。
3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。
4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。
5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。
6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。
7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。
8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。
10、各类仪器设备的操作流程及指引。
12、各类手术配合流程及指引。
13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。
七、供应室1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。
2、消毒供应室统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。
3、对工作效率进行定期统计与分析记录。
4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。
5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。
6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。
7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。
8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。
9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。
10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。
11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。
12、去污区质量管理落实。
污染物品能及时回收。
污染物品回收保持密闭。
13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。
各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。
14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。
15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。
16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。
17、灭菌物品追溯与召回的制度。
八、营养科（总务后勤科）1《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规资料。
2、专职营养师及相关的专业人员情况记录。
3、开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。
4、指导并开展肠内营养液配制情况及记录。
5、参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。
6、开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。
7、营养科的工作制度和工作人员岗位职责。
8、制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。
9、营养医师参与⑴医疗工作：查房、会诊、门诊；⑵教学工作：完成本专业学生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；⑶科研工作：开展临床营养科研工作；⑷科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；⑸继教工作：参加国家级、省市级学术活动记录。
10、营养师参与会诊记录。
11、住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。
九、血透室1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。
2、培训登记本。
（在三级医院血液透析工作经历或培训经历）。
3、设备配置齐全，运行情况登记本。
4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。
5、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记。
6、工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测记录。
7、每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。
8、每日进行有效的空气消毒记录本；9、按设备要求每1～3个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度记录；10、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备消毒，对透析单元地面进行清洁等记录；11、透析用水定期监测记录。
12、每月一次反渗水及透析液细菌培养，每季度一次反渗水及透析液内毒素监测记录。
13、透析液质量定期监测记录。
14、《透析器（滤器）复用知情同意书》；15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验记录。
16、复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。
17、复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测记录。
十、高压氧舱室1、《医用氧舱使用证》，严格执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用空气加压氧舱》、《医用空气加压氧舱》等相关的法律法规、技术规范等资料。
2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。
3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。
4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。
6、制定与执行医用氧舱安全管理制度，落实《特种设备安全监察条例》和各类人员岗位职责等制度。
7、严格掌握高压氧治疗的适应证，禁忌证，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。
以上资料盒准备内容供参考，各科室可根据实际情况增加资料和内容（只增不减）。
