临床科室二甲复审必备资料目录及要求

二甲复审资料总目录★一医院管理（二）、组织管理P81、依法执业（1）医疗卫生管理法律、法规和规------------------------------------1-2-1①医疗机构执业许可证》②卫生技术人员名单③法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（2009年-2011年）④无不良执业行为记分证明（2）常用医疗法律、法规（书）2、组织架构（1）建立健全各项规章制度和岗位职责----------------------------- 1-2-2①修订规章制度清单（2009-2011年）②组织架构图院、科两级管理程序图能部门职责与协调机制图医疗质量管理模式图临床科室及专业分布示意图（2）医疗质量管理实施细则（3）医疗质量、医疗安全核心制度（4）工作制度·工作人员职责（5）制度、职责及规范（书修订版）（三）、医疗管理p121、医疗管理1.2. 3（1）准入管理（一）-------------------------------------------------1-3-1 （*）执业医师执业证复印件（单独资料盒子）①母婴保健技术及人员名单及复印件②进修生（实习生）管理进修生、实习生管理制度进修生、实习生岗前培训制度实习生病历书写制度出科鉴定制度教学管理制度临床教学病案讨论制度教学查房制度教学评价制度教学病例收集使用制度教学档案管理制度关于加强来院进修的若干规定的通知关于《进一步加强派出进修、参观学习管理规定》的通知（2）双向转诊管理（二）---------------------------------------------1-3-2双向转诊制度、流程①上级卫生服务工作的联系②同级卫生服务工作的联系③社区农村及基础卫生服务工作的联系④双向转诊记录（2009-2011年）⑤网络医院建设及技术联系管理（3）、医疗技术管理分类，手术分级管理，医师定期考核及准入授权管理（三）--------------------------------------------------------1-3-3 1）医疗技术分类管理①医疗技术管理制度②医疗技术损害处置预案③医疗技术风险预警机制2）手术分级管理①关于调整医师手术分级管理规定的通知②2011年医师手术清单③关于加强围手术期患者管理的通知④医师手术分级申请审批表3）医师定期考核2009-2011年①医师定期考核管理办法②医师定期考核工作总结（2009年）③关于开展医师定期考核工作的通知（2011年）④医师定期考核工作总结（2011年）4）医师准入授权管理①关于加强医师处方权限管理的通知（2009年）②关于重新调整医师处方权限管理的通知（2011年）③关于授予抗生素处方权的通知④关于授予麻醉药品和第一类精神药品处方审核、评估、复核、发放资格的通知（4）根据《临床技术规范》和《临床诊疗指南》开展工作（四）关于认真学习《临床诊疗指南》的通知书（5）第一、二类医疗技术项目目录（五）①关于下发《第一类诊疗技术项目》的通知②关于下发《第二类诊疗技术项目》的通知③第二类诊疗技术项目应用申请表3、医疗管理4---全员质量教育（1）全员质量教育-----------------------------------------------1-3-4 1）全员质量教育文件①关于开展临床医师急救技能竞赛活动的通知②关于举办医师书写入院病历的竞赛、考核的通知③2011年全科医师转岗培训方案④关于印发《住院医师规范化培训送培计划》的通知⑤关于印发《岗位技能练兵活动实施方案》的通知2）业务培训资料（见科教科）①市级继续医学教育项目目录表（2009—2011年）②业务培训通知（2011年）3）核心制度学习及医疗质量管理①关于进一步贯彻执行医疗质量与医疗安全核心制度的通知②关于医疗质量核心制度实施的具体要求和考核办法的通知③关于认真学习《医疗质量管理实施细则》的通知4）业务培训和技术考核资料①检验科新技术培训通知、课件、签到表②病历书写和管理新标准培训课件、签到表③岗位技能大练兵活动资料（2）医疗质量管理实施细则（3）医疗质量与医疗安全核心制度4、医疗管理5、6、8（1）组织重大手术、危重病人抢救工作（一）-------------------1-3-5~1①危重病人管理登记本（2009-2011年）②重大手术及危重病人抢救工作表③重大手术审批登记表（2009-2011年）（2）组织重大手术、危重病人抢救工作（二）-----------------1-3-5~2 重大手术审核登记2009-2011年（3）会诊、转诊管理（见第医疗管理2）（三）--------------------1-3-6①医师外出会诊管理办法②关于请进、外出、院内会诊的通知③急会诊成员名单及联系方式④会诊记录登记表（2011年）⑤院内会诊样单（4）督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理（四）------1-3-8 1）医疗药品管理①调整药事管理委员会成员通知（2011年）②药事管理委员会工作制度③病员外购药品审批制度及程序（2011年）④药品不良反应报告和监测管理办法（2011年）⑤药品不良反应/事件报告表医疗器械不良事件报告表⑥药品不良反应报告和监测工作领导小组成员（2011年）⑦转发四川省药品不良反应重点品种监测工作的通知（2010年）⑧内江市药品、医疗器械不良反应重点品监测工作通知（2011年）⑨药品采购制度及程序重点品2）医疗器械管理①医疗设备购置办法（含购置流程）②医疗设备采购招标管理办法（含购置流程）③急救设备临时调用应急预案④植入性材料管理（含管理办法登记表、申请表、治疗同意书）★二医疗质量管理P31（一）基础质量1. 医院质量管理规章制度、技术规范操作规程（1）医院质量管理规则制度（一）（制度）--------------------2-1-1~1①关于进一步贯彻执行医疗质量与核心制度的通知②关于认真学习《临床诊疗指南》的通知③临床诊疗规范及操作规程④医疗质量管理实施细则（2）常用医疗法律法规（见1-2-1）（2）临床技术操作规范及诊疗指南(二)-----------------------2-1-1~2 （3）医疗质量管理办法、医疗质量监控方案及多部门协调机（三）----------------------------------------------------------------------------2-1-2~1 （1）医疗质量管理职能部门①医疗质量管理机构图②管理人员名单（2）医疗质量管理与持续改进方案①医疗质量管理实施细则（2011年）②关于进一步加强医疗质量和持续改进管理的有关规定（2011年）③医疗质量核心制度实施具体要求和考核办法（2010年）④临床科室质量检查的通知（2010年）⑤表彰医疗技术竞赛优胜者的决定（2010年）⑥科室目标任务及考核办法（2011年）⑦临床科室质量管理专项检查通知（2011年）⑧病历质量检查扣款及奖励登记表⑨目标管理持续改进工作（2010年）2. 医疗质量管理与持续改进方案（质控资料）（1）医疗质量管理和持续改进方案（一）--------------------2-1-2~1 医疗质量管理和持续改进、整改情况、评估意见一览表（2009 -2011年）（2）医疗质量检查通报（二）----------------------------------2-1-2~2 医疗质量检查通报（2009 -2011年）（3）医疗质量检查反馈表（三）----------------------------------2-1-2~3医疗质量检查及反馈表2009-2011年（4）医疗质量检查通报整改（四）----------------------------2-1-2~4医疗质量检查（二甲复评资料检查通报、整改）（5）医疗质量持续改进考核（五）----------------------------2-1-2~5医疗质量持续改进考核2011年度2-1.关键环节、重点部门、重要岗位管理（单独盒子）1）关键环节管理①关键环节、重点部门、重要岗位管理措施②关键环节管理措施——抢救流程③临床科室关键环节记录本2）重点部门、重要岗位管理①麻醉科工作制度、职责、流程②急诊科工作制度、职责、流程③产房工作制度、职责、流程④重症医学科工作制度、职责、流程⑤内窥镜室工作制度、职责、流程⑥供应室工作制度、职责、流程3.院长是医疗质量管理第一责任人-------------------------------2-1-3 （1）院长是医疗质量管理第一责任人①院长办公会记录（见院办）②医院工作计划、总结（2009—2010）③科室目标管理任务及考核办法（目标任务分解表）（2009—2011年）④医院大事件统计（六院信息）（2）八大管理委员会管理1）医疗质量管理委员会①关于调整医疗质量管理委员会的通知（2009、2011年）②医疗质量管理委员会工作计划（2009—2011年）③医疗质量管理委员会工作总结（2009—2011年）④医疗质量管理委员会工作记录本（2009—2011年）⑤医疗质量（持续改进）研讨会、点评会会议记录本（2009—2011年）⑥医疗质量管理和持续改进、整改情况、评估意见一览表（见上）2）病案质量管理委员会3）护理管理委员会4）药品管理与药物治疗学管理委员会5）医院感染管理委员会6）输血管理委员会7）放射诊疗管理委员会8）伦理管理委员会（3）科主任是科室质量管理的第一责任人①关于成立病房诊疗小组成员的通知②医疗质量管理小组③医疗安全管理小组④输血管理小组⑤药事管理小组⑥病历质量管理小组4、三基三严和专科诊疗技术培训计划（科教科）（二）环节质量1、核心制度------------------------------------------------------------2-2-1①关于进一步贯彻执行医疗质量与核心制度的通知②医疗质量与医疗安全核心制度2、住院管理-------------------------------------------------------------2-2-3（1）临床诊疗指南和诊疗常规①关于认真学习《临床诊疗指南》的通知②《临床诊疗指南和诊疗常规》（封面复印件）③关于成立病房诊疗小组成员的通知（2）病情评估制度①关于认真执行患者病情评估制度的通知②医院对待患者“三个合理”的规定（3）关于执行《不良事件报告制度》的通知（4）关于修订临床输血审批制度的通知（5）关于缩短平均住院日的管理措施①关于住院时间超过30天的患者管理管理的通知②住院时间超过30天的患者申报表③住院时间超过30天的患者登记本④住院超过30天患者管理与评价表3、手术管理----------------------------------------------------------2-1-4（1）关于调整医师手术分级管理规定的通知（2）关于加强围手术期管理的通知①关于进一步落实《手术安全核查与风险评估制度》的通知②关于印发《加强手术治疗质量管理补充规定》的通知③特殊耗材验收记录（3）重返手术室再次手术管理①关于非计划再次手术管理规定②非计划再次手术登记本③非计划再次手术审批表④非计划再次手术分析总结（三）终末质量1. 终末质量①医疗质量管理与控制指标统计表②住院患者手术安全指标分析（手术室）含：手术并发症类指标统计表麻醉质量安全类指标统计表（麻醉非预期相关事件分析）重返类指标分析非计划再次手术登记【见环节质量—手术管理】非计划再次手术分析总结③住院患者手术安全指标分析（产房）剖宫产率升高原因分析④住院患者死亡统计含：住院患者死亡指标统计表住院病例统计分析⑤患者跌倒和压疮评估及预防含：皮肤压疮登记报告制度压疮预防、护理、分期跌倒、坠床高危因素评估表跌倒、坠床高危因素评估及计划表跌倒、坠床高危因素评估及预防学习资料住院老年高危患者坠床、压疮危险因素分析及对策2011年全院压疮分析统计23例压疮发生原因分析及对策2. 单病种指标统计单病种指标统计--------急性心力衰竭单病种指标统计--------急性心肌梗死单病种指标统计--------髋关节置换术单病种指标统计--------脑梗死3. 临床路径管理（1）临床路径管理（制度）（一）①认真实施“临床路径管理”规定（2011年）②单病种临床路径管理制度（2011年）③关于下发临床路径病种的通知（2011年）④临床路径开展的情况通报（2011年）⑤增加临床路径病种的通知（2011年）⑥成立临床路径管理委员会的通知⑦召开临床路径管理委员会会议通知⑧学习临床路径会议通知⑨关于召开临床路径管理委员会会议通知注：会议内容见会议记录本（2）2011年临床路径（开展资料统计）（二）①临床各科临床路基统计表2011年临床路径年统计表2011年各科各病种临床路径年统计表②进入临床路径管理登记本③临床路径考核记录本④各科临床路径病种汇总及各病种路径执行表（3）2011年临床路径（考核记录）（三）（四）医疗质量万里行（09-11年）（1）09年“医疗质量万里行”活动①印发“09年医疗质量万里行活动”方案的通知（2009年）②“以病人为中心，提高医疗服务质量”医院管理年活动（2009年）③09年“医疗质量万里行”中层干部培训会议（通知、会议记录）④09年“医疗质量万里行”阶段小结及全年总结（2）10年“医疗质量万里行”活动①10年“医疗质量万里行活动”方案的通知（2010年）②10年“医疗质量万里行活动”解读③10年目标管理持续改进工作以及质量检查通报④成立客服中心，推进便民利民惠民服务⑤举行“医德医风建设”“创先争优”活动推进大会⑥09年“医疗质量万里行”活动总结（3）11年“医疗质量万里行”活动①认真做好11年“医疗质量万里行活动”的通知（含方案）（2011年）②市卫生局11年“医疗质量万里行活动”方案③医技科室提供快捷服务的管理及规则④预约诊疗工作方案和规范⑤检查科室为临床服务⑥关于医疗保险服务质量管理及考核办法的通知（2011年）⑦医疗质量检查及持续改进通报⑧“医疗质量万里行”活动图片展示⑨11年“医疗质量万里行”活动总结汇报资料（学习课件）⑩09年“医疗质量万里行”活动总结★三医院服务（三好一满意）P125（1）三好一满意（一）①关于认真做好2011年“三好一满意”活动的通知（2011年）“三好一满意”活动工作任务量化指标分解表市卫生局“三好一满意”文件卫生部“三好一满意”活动工作任务分解量化指标②“三好一满意”活动督导检查③开展“三好一满意”活动资料④卫生部“三好一满意”活动工作任务分解量化指标⑤“三好一满意”活动步骤和安排会议含：课件、领导讲话稿、签到表⑥“三好一满意”活动推进工作会（课件、照片展示、签到表）⑦“三好一满意”活动工作总结（医务科）⑧“三好一满意”活动工作各科室总结（内一、内二、内三、外一、外二、儿科、麻醉科、急诊科）⑨“三好一满意”活动工作简报（第一~ 十期）（2）三好一满意（二）①市卫生局“三好一满意”文件（“三好一满意”活动工作任务分解量化指标）②成立内江市卫生系统“三好一满意”活动领导小组通知③深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知（2009年）④卫生部“三好一满意”活动工作任务分解量化指标⑤四川省卫生厅“规范诊疗服务行为，降低医药费用”情况调查通知⑥“规范诊疗服务行为，降低医药费用”情况调查表⑦“规范诊疗服务行为，降低医药费用”情况民众调查表（3）医德医风建设（三）（1）医务人员医德考评制度实施意见医德考评办法及考评标准医德考评结果汇总表内江市第六人民医院投诉处理登记表（2）《进一步加强医德医风建设的实施意见》的通知（2011年）医德医风建设责任追究办法医德医风奖惩制度严禁医务人员用不正当手段招揽病人的规定医德医风监控制度廉洁行医检查监督制度严禁收红包、药品回扣、开单提成的处理规定卫生部“八条行业纪律”卫生部规定的医务工作人员“五不准”“医德规范”建立医务人员医德考评制度的指导意见医德查房制度医院领导听取患者意见制度尊重患者服务规范医德医风工作小结（3）医院投诉管理①医院投诉管理工作制度②投诉分类管理规定③投诉处理流程④医疗事故、医疗差错、医疗纠纷的界定⑤病人处理程序（含投诉记录单）⑥医疗差错判定标准（4）院长接待日院长接待日实施办法的通知（2011年）（4）“三好一满意”活动工作记录本（四）★四医疗安全P136（一）病人安全目标管理（1）病人安全目标管理（1.2.3.4.6.9.10点）(一)1）严格执行查对制度准确识别患者身份-------------------------------------4-1-1①腕带标示佩戴的规范程序（11年管理）②腕带标示佩戴流程图③腕带标识管理质量标准④腕带标识照片⑤患者身份识别制度及工作程序（含患者身份识别程序）（11年管理）2）医务人员沟通及正确执行医嘱----------------------------------------------4-1-2 下发《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》通知（10年文件）3）手术安全核对制度---------------- ---------------------------------------------4-1-3①手术安全核查制度与手术风险评估制度（含核对流程、核查表、风险评估表）（11年管理）②科主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施③术前讨论制度④手术分级管理制度⑤有创操作管理制度⑥手术部位标示制度（含流程图）（11年管理）4）手卫生规范--------------------------- ---------------------------------------------4-1-4①印发《医务人员手卫生管理制度》和《手卫生培训方案》（09年文件）②七步洗手法③七步洗手法洗手流程图6）临床危急值报告制度--------------- ---------------------------------------------4-1-61) 临床检验检查“危急值”报告制度（见突发事件应急汇编P176）①临床检验检查“危急值”报告制度（含制度、危急值报告范围）②危急值报告流程2）检验科危急值制度①检验科危急值报告制度②检验科危急值报告管理制度③检验科危急值处理程序④检验科危急值处理预案⑤检验科危急值处理流程图⑥检验科危急值报告范围3）检验科临床危急值登记记录9）主动报告医疗安全不良事件--------- -----------------------------------------4-1-9①关于《不良事件报告制度》的通知（含制度、处理流程）（2011年）②关于不良事件“网上报告”制度的通知（含网上填报表）（2011年）③关于下发《医疗安全事件预警报告及干预制度》的通知（2011年）④2010年及2011年医疗安全整改措施10）鼓励患者参与医疗安全-----------------------------------------------------4-1-10①鼓励患者参与医疗安全管理的规定（2011年）②关于执行医疗安全预警制度等防范医疗风险制度的通知（2010年）含：医疗安全预警制度危机管理制度医疗行为报告制度医疗事故防范和处理预案防止院内感染制度（含门诊、急诊、病房）③医患沟通及病情告知培训（讲稿）④患者知情同意和医师履行告知义务制度⑤尊重患者知情同意权的规定⑥医患沟通及病情告知培训签到表（三）开展全员医疗安全培训监督、培训和改进、努力减少医疗隐患（2）医疗安全知识教育和培训（二）①急诊急救现状与法律法规培训（培训通知、讲稿、签到表）（2010年）②2011年消防知识培训、疏散、灭火演练资料（含讲稿、现场照片、培训签到表）（2011年）（3）建立健全医疗安全管理制度(三)1）医疗安全管理制度①关于进一步加强安全管理工作的通知（2009年）②关于进一步加强医疗质量管理确保医疗安全的通知（2010年）③关于调整医院安全管理领导小组的通知（2010年）④关于调整医疗安全管理委员会组成人员的通知（2011年）⑤安全稳定工作排查及整改情况的报告2）安全检查记录①2010年安全检查情况医务科安全检查通报信息科安全排查情况护理安全自查自纠汇总表医院医疗设备安全隐患设备科库房管理安全隐患病区小药柜、抢救车药品安全专项检查情况汇报门诊存在的安全隐患儿科安全稳定自查总结急诊科安全自查总结保卫科安全稳定总结报告预保科安全自查总结后勤总务设备安全隐患②2011年安全检查记录（抽查检查）2011.1.30 设备科2011.5.23 外一科2011.6.25 外一科2011.8.15 麻醉科2011.8.20 外一、内三科2011.9.08 外一、内二科2011.10.8 外一、内二科2011.12.27门诊部、儿科、急诊科、设备科、放射科、检验科（4）安全责任书09-11年度（四）（5）医疗质量安全自查评分表（五）（6）突发事件应急预案汇编（六）★五技术水平P144（1）临床科室技术标准项目完成统计表（一）---------------------5-1①临床科室技术标准项目完成统计表目录②临床各科室技术标准项目完成统计表内科外科妇产科儿科（2）新技术项目管理（二）----------------------------------------------5-2 1）医疗技术管理制度①医疗技术管理制度②新技术临床应用准入制度③新技术临床应用管理规定④临床新技术项目管理办法⑤关于鼓励开展和引进新技术/新方法的暂行规定⑥2010年度引进应用新技术项目工作的通知⑦新技术治疗（检查）知情同意书⑧新技术引进审批表⑨新技术引进自查表⑩新技术引进督查表2）2011年新技术项目统计表(含目录、申请表、审批表、自查表、督查表) 3）2010年新技术项目统计表(含目录、申请表、审批表、自查表、督查表) 4）2009年新技术项目统计表(含目录、申请表、审批表、自查表、督查表) （三）学科带头人专业水平----------------------------------------------5-3 1）学科带头人、科技后备人才管理表内江市第六人民医院2）继续教育项目表①继续教育项目表09-11年度②关于举办省级继教项目“泌尿外科诊疗技术进展”的通知（2011年）3）学科带头人专业学术组织担任职务聘书4）学科带头人发表论文统计2009-2011年（四）四川省继续医学教育项目泌尿外科诊疗技术进展资料汇编21医务科·内部资料。

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二甲医院评审临床科室必备资料目录版二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。

如：标题加XX科XX 制度。

培训记录按照附件中的模版格式准备。

四、所有资料、数据必须为2015年全年。

文件盒1：依法执业管理1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）文件盒2：医疗质量持续改进管理1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。

2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录5)医务科医疗质量检查结果及反馈表6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。

7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。

存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。

二甲医院评审临床科室必备资料目录一. 依法执业管理1.医疗卫生法律法例（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010 年至当前的排班表（无执业医师资格者不可以独自排班）4.临床诊断指南：一致购置、印刷？5.临床技术操作规范：一致购置、印刷？二. 医疗质量连续改良管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反应资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与连续改良记录本）：含自查资料、整顿资料及医疗质量连续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度查核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“ 2010 年病历书写规范、 2009 年卫生部对于增强抗菌药物管理 38 号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反响登记本及有关制度三. 诊断惯例、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各种质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊断惯例、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师详细的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四. 医疗安全管理1．医疗事故办理条例及有关法律、法例文件汇编2．医院及科室医疗安全应急方案及办理流程（包含医务科、护理部等科室下发的方案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、紧急值报告制度及紧急值记录本2）、*** 科急危重症应急方案及流程3）、医疗技术分级管理制度及有关文件4）、手术分级管理制度及有关文件5）、抗菌药物分级管理有关文件3）、*** 科医疗知情赞同制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠葛防备登记本：有医疗纠葛防备的举措、科室2010 年以来发生的或许有可能发生的隐患、事故，发生后科室是如何进行根因剖析、拟订改良目标、举措及最后结果等。

二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1【C】医院准备：1、建立院长领导下的护理管理组织2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。

3、建立各层次管理人员的职责。

①护理质量管理小组的职责②护理部主任的职责③护理部主任的职责④护理部干事的职责⑤护士长的职责科室准备：涉及人员熟悉并履行职责【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录 5、1、1、2【C】医院准备：1、“十二五”护理发展规划2、护理部2011～2013工作计划科室准备：1、护士长有2011～2013工作计划。

2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。

【B】医院准备：1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录3、护理部对每季度或半年有工作总结报告【A】医院准备：2011～2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）5、1、2、1【C】医院准备：1、建立护理垂直管理体系的工作方案2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）【B】医院准备：1、二级护理管理体系图2、护理管理人员工作考勤表【A】医院准备：1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2【C】医院准备： 1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、《护士分层级管理制度》 6、《护理人员职业暴露防护管理制度》 7、《护理人员独立值班准入管理办法》 8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》 9、护士执业证书管理规定 10、护理会议制度 11、《护士条例》 12、护士管理办法13、病房管理制度 14、分级护理制度 15、查对制度16、护士交接班制度 17、危重患者抢救制度18、护理不良事件上报制度 19、护理工作管理制度 20、在岗护士培训制度 21、消毒隔离制度22、护理人员上岗着装规范 23、护理查房制度24、特殊科室护士配备标准及资质要求 25、家属座谈会制度26、护理会诊、疑难病例讨论制度27、护理质量安全管理和持续改进制度 28、护理人员考核制度科室准备：1、换药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度6、护理文件书写管理制度7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度8、住院陪护探视管理制度 9、重要操作前后告知制度 10、静脉留置针准入制度 11、PICC 穿刺准入制度 12、电除颤技术准入制度 13、造口护理准入制度14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度 15、呼吸机使用准入制度 16、三腔管使用准入制度 17、危重病人护理安全措施 18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度 22、围手术期护理质量管理制度23、预防输血反应与输血错误管理制度 24、急、危、重症病人报告制度 25、健康教育制度26、实习、进修生管理规定 27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度 29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度 31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备： 1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。

二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。

在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。

下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。

-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。

-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。

3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。

-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。

4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。

-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。

-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。

-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。

-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。

以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。

建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。

怀仁县人民医院
二级医院复审临床科室必备资料目录
1、科室的基本情况：包括人员、设备，医师、护士岗位职责等；院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2015年科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果。

2、科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复。

3、科室物品、药品、器械管理制度。

4、科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进检查资料。

如：
1)、医疗质量管理文件如医务科下发各年度各项通知等；
2)、医务科下发的各项文件如“2013年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等。

5、药物不良反应登记本及相关制度；
6、科室各级人员岗位职责、工作制度，科室质控小组人员名单。

7、科室前五位病种诊疗常规、操作规范；
8、（手术科室）科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）；
9、科室医疗安全管理制度：如
1）、危急值报告制度及危急值记录本
2）、急危重症应急预案及流程；
3）、临床路径记录本
4）、检查结果互认记录本
10、科室消防安全制度及培训记录本
11、各种病例讨论记录：
1）危重病人抢救记录本
2）疑难病例讨论记录本
3）术前讨论记录本【手术科室】
4）会诊记录本
5）死亡病例讨论记录本
6）科室医师交接班记录本
以上资料，各科对照本科室的情况准备完善，迎接二甲医院复审的到来。

怀仁县人民医院医务科。

二甲医院评审必备资料盒二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。