桥本病并发甲状腺癌的诊断和外科治疗

２ＯＯ４年ｌ２月第３９卷第ｌ２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２００４，Ｖｏｌ　３９，Ｎｏ．１２　桥本病并发甲状腺癌的诊断和外科治疗　葛俊恒姚媛赵瑞利　胡俊兰　【摘要】　目的探讨桥本病并发甲状腺癌的诊断及手术方法。方法　回顾性分析１９８２—１９９８　年手术治疗的１８２例桥本病，其中合并甲状腺癌１８例，对其术前检查和诊断及治疗经验进行分析研　究。结果桥本病并发甲状腺癌发病率约为９．９％（１８／１８２），术前诊断率仅为３３．３％（６／１８）。采取　了不同的手术方式，其中７例行Ⅱ期手术，５例局部扩大切除，２例加行同侧颈部清扫术。发现残余癌　２例（２０．Ｏ％），甲状腺癌分化型的远期生存率（８８．２％）远高于未分化型（Ｏ），但统计学处理差异无显　著性意义（Ｐ＝Ｏ．１６７），可能与病例数少有关。经随访，局部复发２例、转移２例，经再次手术均存活。　５年生存率８８．９％（１６／１８），１０年生存率８１．３％（１３／１６），３例死于远处转移。术后甲状腺机能减退　６例，一侧声带麻痹３例，低钙抽搐３例。结论桥本病并发甲状腺癌肿术前确诊率低，病史、细针针　吸活检、ＣＴ等综合分析有利于术前诊断，手术是其最有效的治疗方法。　【关键词】　甲状腺炎，自身免疫性；　甲状腺肿瘤；　甲状腺切除术；手术后并发症　

Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ　Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｃｏｅｘｉｓｔｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃ￣＇ｃＪｎｏｍａ　ＧＥ　Ｊｕｎ·ｈｅｎｇ‘，　０　Ｙｕａｎ，ＺＨＡＯ　Ｒｕｉ－ｌｉ，ＨＵ　Ｊｕｎ—ｌａｒＬ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ胁ｎｄ　ａｎｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｏｕｒｔｈ　Ａｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＨｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ　０５００１１，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＧＥ　Ｊｕｎ－ｈｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｇｅｊｕｎｈｅｎｇ１９６５＠ｙａｈｏａ　ｃｏｒｎ，ｃａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｌｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ　Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｃｏｅｘｉｓｔｅｎｔ　ｗｉｔｌｌ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｉｎ　１８２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ　Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｆｒｏｍ　１９８２　ｔｏ　１９９８　ｗｅｒｅ　ｕｎｄｅｒｔａｋｅｎ．Ｔｈｅ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｔｌｌｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｓｔｕｄｉｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｅｉｇｈｔｅｅｎ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｔｌｌｙｒｏｉｄ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　１８２　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ　ｃｏｅｘｉｓｔｅｎｔ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ　Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｗｉｔｌｌ　ｔｌｌｙｒｏｉｄ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　Ｗａｓ　９．９％ｆ１８／　１８２）．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ａｃｃｕｒａｃｙ　Ｗａｓ　ｏｎｌｙ　３３．３％（６／１８）．１１１ｅ　５－ｙｅａｒ　ａｎｄ　１０－ｙｅａｒ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅｓ　ｗｅｒｅ　８８．９％（１６／１８）ａｎｄ　８１．３％（１３／１６），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｓｅｖｅｎ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｓｅｃｏｎｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ。２　ｏｆ山ｅｍ　ｆｏｕｎｄ　ｃａｎｃｅｒ　ｉｎ　ｔｌｌｅ　ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ．Ｔｈｅ　５　ｙｅａｒｓ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｎｃｅｒ（８８．２％）Ｗａｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｕｎｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｎｃｅｒ（０），ｂｕｔ　ｔｌｌｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｓｍａｌｌ　ｃａｓｅｓ（Ｐ：　０．１６７）．Ｔｗｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｌｏｃａｌ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ａｎｄ　３　ｈａｄ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ．Ｔｈｅｙ　ｈａｄ　ｓａｌｖａｇｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ．ｗｈｉｃｈ　Ｗａｓ　ｃｕｒａｔｉｖｅ．Ｔｈｒｅｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｕｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｎｃｅｒ　ｄｉｅｄ　ｏｆ　ｒｅｍｏｔｅ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ．Ｓｉｘ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｕｆｆｅｒｅｄ　ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｉ１１ｅ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ　Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｃｏｅｘｉｓｔｅｎｔ　ｗｉｔｌｌ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　Ｗａｓ　ｌｏｗ．Ａ　ｄｅｔａｉｌ　ｃａｓｅ　ｈｉｓｔｏｒｙ，ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｘａｐｈｙ（ＣＴ），ｆｉｎｅ　ｎｅｅｄｌｅ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ（ＦＮＡ）　Ｃａｎ　ｈｅｌｐ山ｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｔｏ　ｂｅ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ．Ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ　Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｃｏｅｘｉｓｔｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｔｈｙｒｏｉｄｉｔｉｓ，ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ；Ｔｈｙｒｏｉｄ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　

桥本病（Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ　Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＨＤ）临床较多见，　其临床表现复杂多样，尤其是当并发甲状腺癌时，一　般不伴有特殊的症状和体征，给该病的确诊和治疗　带来困难。我院自１９８２—１９９８年共手术治疗桥本　病１８２例，其中并发甲状腺癌１８例，约占９．９％，对　

作者单位：０５００１１石家庄，河北医科大学第四医院耳鼻咽喉．头　颈外科（葛俊恒、赵瑞利、胡俊兰），河北省武警总队医院（姚嫒）　通信作者：葛俊恒，Ｅｍａｉｌ：ｇｅｊｕｎｈｅｎｇ１９６５＠ｙａｈｏｏ．ＣＯＩｉｌ．ｃｎ　

临床研究．　其术前诊断及外科治疗有关问题分析报告如下。　资料和方法　１．一般资料：本但资料均来自于河北医科大　学第四医院耳鼻咽喉－头颈外科（河北省肿瘤医院）。　病例人选标准：全部为病理证实的桥本病合并甲状　腺癌。１８例中男２例，女１６例，男女之比为１：８；年　龄１９—５１岁，平均４１．２岁；发病时间２个月一ｌ５　年，平均１８个月。临床表现：１８例均表现为颈部肿　

维普资讯 http://www.cqvip.com ２００４年１２月第３９卷第ｌ２期Ｃｈｉｎ　ＪＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２００４，Ｖｏｌ　３９，Ｎｏ．１２　物，大小不等；甲状腺区疼痛７例；伴有甲状腺机能　亢进（简称甲亢）症状３例；声嘶３例；吞咽困难１　例；无症状１例。体征及实验室检查：①主要体征为　甲状腺弥漫性肿大Ｉ一Ⅱ度ｌ２例、Ⅲ度６例，质地　坚硬；其中并发结节７例；②甲状腺功能测定１４例：　促甲状腺激素（ｔｈｙｒｏｉｄ—ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ　ｈｏｒｏｍｏｎｅ，ＴＳＨ）升　高３例，三碘甲状腺原氨酸（ｔｒｉｉｏｄｏｔｙｒｏｎｉｎｅ，Ｔ３）升高　２．例，甲状腺球蛋白抗体（ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ　ａｎｔｉｂｏｄｙ，　ＴＧＡｂ）增高６例，甲状腺微粒体抗体（ｔｈｙｒｏｉｄ　ｍｉｅｒｏｓｏｍｅ　ａｎｔｉｂｏｄｙ，ＴＭＡｂ）增高１０例，四碘甲状腺　素（ｔｈｙｒｏｘｉｎｅ，Ｔ４）均在正常范围。　２．其他辅助检查：甲状腺核素扫描检查１０例：　提示甲状腺单个冷结节５例，稀疏２例；温结节３例。　Ｂ型超声波（简称Ｂ超）检查１０例：甲状腺弥漫性　肿大４例，弥漫肿大伴结节２例，实性肿物２例，囊　实相间肿物２例；伴颈部淋巴结肿大３例。细针穿　刺细胞学检查（ｆｉｎｅ　ｎｅｅｄｌｅ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ＦＮＡ）１２例：第　次活检报告桥本病８例，找到癌细胞３例，增生甲　状腺滤泡细胞１例；９例再次穿刺后又有２例找到癌　细胞。术前行ＣＴ检查１２例，观察甲状腺肿块密度　是否均匀、有无钙化及肿块边缘等情况，了解肿块侵　犯范围及观察血管情况。发现均有甲状腺占位性病　变（１２／１２），其中肿瘤具有侵犯性３例，颈部淋巴结　肿大３例。术前声嘶３例，经纤维喉镜检查显示均　有左侧声带麻痹。术前诊断：根据①甲状腺疼痛（７　例次）；②ＴＧＡｂ或（和）ＴＭＡｂ升高（１０例次）；③　ＦＮＡ提示桥本病（８例次）；￣ＣＴ显示甲状腺弥漫性　肿大（３例次）等；共诊断桥本病１０例，诊断符合率　８３．３％（１０／１２）。根据①声音嘶哑（３例次）；②ＦＮＡ　找到癌细胞（５例次）；③ｃＴ或（和）Ｂ超显示甲状腺　肿物侵犯性伴有颈部淋巴结肿大（３例次）等，术前　诊断甲状腺癌８例，诊断符合率６６．７％（８／１２）；同　时根据以上诊断桥本病合并甲状腺癌６例（主要依　据ＦＮＡ及ＣＴ表现）。　３．治疗方法：全部病例均采用手术切除¨引。　８例患者按甲状腺癌原则处理，行甲状腺全切术３　例，次全切除术３例（病变侧腺叶＋峡部＋对侧腺　叶部分），扩大切除及一期修复１例（切除部分气管　壁，带蒂软骨膜瓣修复），１例患者癌瘤侵及气管及　食管，无法根治性切除，仅行姑息切除及气管切开　术，术后辅以放射治疗，采用直旋加速器，设野：颈前　＋颈侧，剂量６０　Ｇｙ／５０　ｄ。行同期同侧颈部淋巴结　清扫术２例，双侧颈淋巴结清扫（患侧根治性，另一　侧选择性）２例。术前诊断桥本病１０例Ｉ期均行大　部切除术（病变侧腺叶＋峡部），病理确诊后Ⅱ期局　部扩大切除术５例，同侧颈部淋巴结清扫术２例。　甲状腺癌术后常规给予甲状腺片，４０—８０　ｍｇ，３　０：／　ｄ，或优甲乐５０　Ｉ．ｚｇ，１—２次／ｄ；１年后减量，终生　服用。　

结　果　术后病理检查结果：全组病例病理证实为桥本　病并发甲状腺癌。其中甲状腺乳头状腺癌１２例，伴　颈淋巴结转移２例；滤泡状癌５例，伴颈淋巴结转移　１例；未分化癌１例，伴颈淋巴结转移。术前诊断桥　本病而术后病理合并甲状腺癌１０例，７例扩大切除　（局部５例，颈清扫２例），其中２例有残余癌（局部　１例，颈淋巴结转移１例）。　术后并发症及处理：①术后甲状腺机能减退　（简称甲减）６例，３例为甲状腺全切患者，３例为次　全切除，均终生服用甲状腺素；②低钙抽搐３例，均　为甲状腺全切患者，需长期补钙；③一侧声带麻痹　３例，均为术前病变侵犯所致，术后均未缓解；④共　行气管切开术３例，２例均于术后２周内拔管；另有　１例晚期恶性肿瘤不能完全切除，姑息切除后气管　切开，长期戴管２年。　随访及结果：所有病例均得到随访，随访时间　３６个月一１６年，平均４年８个月。术后局部复发　２例，颈部转移２例，经过再次手术，均存活。死亡　３例，其中滤泡状癌２例、未分化癌１例，均为远处　转移患者。其５、１０年生存率分别为８８．９％（１６／　１８）和８１．３％（１３／１６）。采用Ｆｉｓｈｅｒ　Ｓ精确概率法　（ｓＡＳ６．１２　ｆｏｒ　Ｗｉｎｄｏｗｓ）统计学处理。不同分型桥本　病合并甲状腺癌的５年生存率：分化型为８８．２％　（１５／１７）、未分化型为０（０／１），统计结果显示差异无　显著性意义（Ｐ＝０．１６７）。术后确诊的桥本病合并　甲状腺癌采用不同术式５年生存率：Ｉ期手术为３／　３，Ⅱ期手术为６／７，统计结果显示差异无显著性意　义（Ｐ＝１．０００）。