血透室规章制度及SOP

XXX医院 血液净化中心 岗位职责、技术操作规程及应急预案 1

目 录 一．规章制度 1．工作人员管理制度 ①血液净化中心主任职责 ②血液净化中心护士长职责 ③血液净化中心医师职责 ④血液净化中心护师职责 ⑤血液净化中心护士工作细则 ⑥血液净化中心护士行业准则 ⑦血透中心保洁员工作职责 ⑧复用人员的工作职责 ⑨血液净化中心护士职责 2、相关规章制度

① 复用室工作规章制度 ② 水处理室的工作制度 ③ 透析液配制室工作制度 ④ 治疗室工作制度。 ⑤ 血液净化中心机器维修保养制度 ⑥ 查对制度 ⑦ 抢救工作制度 ⑧ 血液净化中心消毒隔离管理制度 ⑨ 血液净化中心管理制度 ⑩ 医院血液透析病人须知 ⑪ 请示报告制度 ⑫ 医院收费及价格管理制度 ⑬ 感染管理制度 ⑭ 质量控制制度 二、操作规范

① Fresenius 4008S型（+HDF）血液透析机操作程序 ② Gambro AK95血液透析机操作程序 ③ Gambro AK（超）200血液透析机操作程序 ④ 血透上机操作流程 ⑤ 血透下机操作流程 ⑥ 碳酸氢盐透析工作流程和质量标准 2

⑦ 血浆置换技术的工作流程和质量标准 ⑧ 急性心衰患者床边单纯超滤的工作流程和质量标准 ⑨ 血液透析责任护士工作流程和质量标准 ⑩ 连续性肾脏替代（CRRT）治疗工作流程和质量标准 ⑪ 血液灌流的工作流程和质量标准 ⑫ 血液透析器自动复用程序 ⑬ 血液透析器半自动复用程序 ⑭ 肾衰竭血液透析适应证及禁忌证 ⑮ 血液透析的抗凝及抗凝剂的选用 ⑯ 血液透析充分性标准及其测定 ⑰ 血液透析充分性评估方法 ⑱ 血液透析血液生化监测及透析效能测定 三、血液净化风险预案

① 透析器破膜的应急预案 ② 透析中发生休克的应急预案 ③ 无肝素透析发生凝血的应急预案 ④ 透析过程中静脉血肿的应急预案 ⑤ 动静脉穿刺针孔渗血的应急预案 ⑥ 静脉内瘘发生血栓的应急预案 ⑦ 临时穿刺桡动脉的应急预案 ⑧ 深静脉留置导管感染的应急预案 ⑨ 深静脉留置导管内血栓的应急预案 ⑩ 首次使用综合症的应急预案 ⑪ 透析中致热源反应的应急预案 ⑫ 透析中发生溶血的应急预案透析中发生空气栓塞的应急预案 ⑬ 透析机出现空气报警预案 ⑭ 医院感染爆发应急预案 ⑮ 透析时电源中断的应急预案 ⑯ 透析时水源中断的应急预案 ⑰ 管路破裂的应急预案 ⑱ 水质异常的应急预案 ⑲ 医疗纠纷预案 ⑳ 医护人员发生针刺伤的应急预案及程序 21 消防紧急疏散患者应急预案及程序 3

规章制度 一、 工作人员管理制度 4

（一）血液净化中心主任职责 一、在院长领导下，负责血液透析室的医疗、教学、科研预防及行政管理工作。 二、负责制订血液透析室的工作计划，业务建设计划，并组织实施，经常督促检查，按要求总结汇报工作。 三、领导血液透析室人员对病人医疗护理工作，完成医疗任务。 四、组织血液透析室人员业务学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作。及时总结经验，不断提高技术水平和服务质量。 五、督促血液透析室人员认真执行各项规章制度，遵守操作规程，爱护仪器设备，做好保养维修，确保安全，严防差错事故的发生。 六、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，组织临床病例讨论。 七、参加门诊、会诊、出诊及医院内科二值班工作。妥善安排进修、实习人员的培训工作，担任临床教学工作。

（二）血液净化中心护士长职责 1、在医院护理部和科主任的领导下，负责本中心的护理工作管理工作，配合做好医疗教学、科研、改革工作。 2、根据科内工作计划，制定本中心工作制度，各项指标和护理计划，并负责检查。 3、督促各通级人员严格执行各项规章制度，技术配合，严防差错事故。 4、定期检查，并督促做好各类仪器、设备、药品的管理，维护、负责本中心医用消耗材料的领取保管工作，进行透析中心的成本核算和控制。 5、随同科主任和主治医师查房，参加透析前讨论，死亡疑难病例讨论。 6、组织护理查房，业务学习和技术培训，积极配合医师开展新技术、新疗法及科研工作。 7、根据透析工作量，对护理人员科学分工，负责对护士工作质量进行考核。 8、负责护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，督促检查卫生员，复用技术员的清洁卫生和消毒隔离工作。 9、负责指导和管理新护士实习人员并指定护师或有经验有带教能力的护士担任带教工作。 10、定期召开工作座谈会，听取对医疗、护理等方面的意见，研究改进透析室管理工作。 11、掌握病人的动态情况，并对护理质量进行跟踪调查，及时做好病人意见的征询和反馈。 12、参加对透析病人的健康教育活动，增进医、护、患关系。

（三）血液净化中心医师职责 1、 在科主任领导和上级医师指导下 负责“透析中心”的医疗、教学等工作。 2、 每日对每班病人定时巡诊，确定本班病人透析治疗方案，对危重病人随时诊察。 3、 认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。定期为病人检查、检验，评估病人透析充分性，调整透析及药物治疗方案。 4、 医师对所管病人全面负责， 认真书写病历等医疗文件（新病人书写病历及首次病程录，每月记录1次病程录，特殊变化随时记录），填写特殊报表，做好交接班工作，对危重症病人用口头和书面方式向下一班医师交班。 5、 参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决定患者的院内会诊，提出所管病人转科、转院意见。疑难危重病例向科主任汇报。 6、 严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，杜绝医疗事故。 7、 参加国内外新技术、新疗法的学习，做好资料积累及时总结经验。 8、 担任教学、带教实习医生、参加科研工作。 9、 负责血透室与医疗有关的对外联络。

（四）血液净化中心护士职责 1、在护士长领导和护师指导下进行工作 2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准备及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。 3、掌握血液净化各种操作技术，血管瘘的护理、使用、透析器的复用，透析中心的消毒隔离， 5

人工肾机的使用保养，透析申密切观察病情变化，机器运转，发现异常及时报告。 4、认真做好危病人的抢救工作。 5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。 6、参加护理教学和科研、指导督促卫生员工作。 7、定期组织病人学习、宣传卫生知识，经常征求病人意见，改进护理工作。 8、在护士长领导下，做好透析中心管理，消毒隔离、物资药品、材料清理领取保管等工作。

（五）血液净化中心护师职责 1、在护士长领导下和主管护师指导下进行工作。 2、参加透析室的各项护理工作，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作常规，发现问题及时解决，及时汇报。 3、参加危重疑难抢救病人的护理工作及难度较大的护理操作，带领护士完成新技术、新疗法的临床实践。 4、协助护士长拟订透析室的护理工作计划，参与透析室管理工作。 5、熟练掌握各种血液净化技术操作，各种血管通路的使用维护。 6、协助护士长负责透析中心护士、业务培训，制定学习计划。 7、参加护校临床教学，带教护士临床实习。 8、对透析中心出现的护理差错事故进行分析，提出防范措施。

（六）血液净化中心护士工作细则 一、热爱医院、热爱科室、维护科室名誉，不做损害集体利益的事情 1、挂牌上岗，接受病人监督。 2、不大声喧哗，不与病人争吵，做到“四轻”、走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 3、不在病人面前谈论科室内部事情。 4、保持室内清洁，地面无积水、污物进垃圾桶。 5、工作人员换鞋入内，室内不接待非透析人员，不会客。 6、病人家属无特殊事情不得进入透析中心。 二、上班时间坚守岗位，认真完成本职工作 1、不脱岗、不串岗。 2、上班时间不干私事，不看报纸杂志，不背对病人。 3、上机前做好准备工作，管道接头夹好，静脉除泡器夹入空气探测器中方可上机。 4,定时巡视病人及机器，随时观察内瘘、股V、股V留置有无渗血，滑脱、漏血、凝血、停泵、机器故障等情况的发生。 5、定时测血压，并正确填写透析记录单，详细记录用药等病情变化。 6、下机时思想集中不讲话，提倡生理盐水回血，预防空气栓塞。 7、严格交接班制度，透析结束后，下班前应向下一班详细交班，包括病人和机器等情况。 8、各种消毒包使用后要清点清洗包扎好，送供应室消毒。 9、每日下机后擦洗机器外壳，保持整洁。 三、严格无菌观念，一切按操作规程执行 1、不串联冲洗管路，预防血路交叉感染。 2、肝炎病人和传染病人使用固定机器及管道，并与正常病人分开清洗。 3、所有操作穿刺戴口罩、帽子、手套。 4、定期更换无菌消毒液和84消毒液。 四、爱护病人，一切为病人着想 1、对病人的血管穿刺要认真负责，疑难穿刺请有经验的护士穿刺或向当班医生汇报。 2、尽量减少血肿的发生，穿刺失败后要妥善处理压迫到位， 3、在条件许可的情况下，满足病人的医疗要求。 4.不随意改动病人排班，有特殊情况提前通知病人，做好解释工作。 五、从工作出发，服从分配 1、同事之间团结协作，服从分配。 2、努力认真做好各自的重点工作。 3、有事事先请假，当天无急病不得请假。