严重脓毒症脓毒性休克治疗指南ppt课件

Sepsis 脓毒症
Severe sepsis 严重脓毒症 Septic shock 脓毒性休克
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 多器官功能障碍
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概念
5
概念

菌血症
血液中有生存的细菌（或真菌）

全身炎性反应综合症
T>38° C 或<36° C RR>20/min 或PaCO2<32mmHg HR>90/min WBC>12000/dl 或<4000/dl 或>10%不成熟(band) （符合以上2项）

炎症反应过度 血中炎性介质水平与病死率不相关
不能以改变某一种介质作为改善预
后的重要治疗
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器官系统功能不全

神经系统
精神状态改变和淡漠、嗜睡 脓毒症性脑病10%-70%
死亡率增高
Glasgow Coma Scale <13 死亡率增高from 20% to 50%
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器官系统功能不全

心血管系统

多器官功能障碍：一个以上器官机能障碍，需要干预来维持内环境稳
定
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概念
宿主对微生物感染的全身炎症反应

Sepsis=感染+SIRS Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难 以纠正的低血压 MODS＝超过一个器官的机能障碍
中国患病300万人／年，死亡大于100万（不全统计）
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Sepsis 流行病学

美国SICU每名MODS患者平均花费15万美元 死亡人数占整个ICU死亡人数的50% 是当今外科危重病人第一位的死因

为获得最佳杀菌效应，对于脓毒症患者，要求获得较高的AUC/MIC值 (>125或>250，取决于所选择的抗菌药物)。可通过增加给药剂量获得更 高的AUC/MIC值
可连续输注，当患者存在肾功能损害时，应调整给药剂量
此外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
对于铜绿假单胞菌感染，指南推荐联合治疗
糖肽类或利奈唑– 胺+其抗假他单胞部菌位β-内的酰胺标类本采集(尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液)应
2011;28:318–324
或环丙沙星(患者存在在肾抗功能菌衰治竭) 疗前尽快进行。除非患者情况不允许，如脑膜炎球菌败血症伴爆
Lamoth F et al. Textoris J et al.
根据感染部位选择经验性治疗药物-3
感染部位
皮肤感染
主要致病菌
• 链球菌属 • 葡萄球菌属 • 厌氧菌 • G-菌
导管相关性血流感染
• 葡萄球菌属 • 肠杆菌科细菌 • 铜绿假单胞菌
院内脑膜炎
• G-菌 – 不动杆菌属 • 葡萄球菌属 • 链球菌属 • 脑膜炎奈瑟菌
检出率(%)
推荐药物
40 30 30 10-20
检出率(%)
推荐药物
30-40 17-30 7-15 3-5 4-6
抗假单胞菌β-内酰胺类 ±氨基糖苷类 ±糖肽类或利奈唑胺(怀疑 MRSA感染)
45
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无抗假单胞菌活性的三代头孢
20
±大环内酯类
20
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Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324

immature forms
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细菌
真菌 sepsis
INFECTION 原虫 SEVERE SEPSIS 病毒 其他
其他 缺血
SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
感染、SIRS与脓毒症的关系
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2001年华盛顿会议对脓毒症相关定义 的重新认识与评价
Sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持1991年的描 述 SIRS的概念有用，但1991年标准缺乏特异性、过于敏感；将发展 出较特异的生化指标取代当前的临床指标。 为强调脓毒症的基本特征---破坏性炎症反应，在诊断标准中增 加了器官功能损害的内容。 希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移（TNM）分类系统，制定了分阶 段诊断系统（PIRO），这个系统将从４个方面完善脓毒症的诊断
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1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM）
感 染：指微生物在体内存在或侵入正常组织， 并在体内繁殖和产生炎性病灶。
菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断 依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等
败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命 名不够准确，建议不再使用。
全身炎症反应综合症（ SIRS） （systemic inflammatory response syndrome）
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其 中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留 置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。 (1C)
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B 诊断
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感 染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液 、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液 （最好在合适的部位获得足量的标本）。 (1C) 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。 (1C) 部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操 作或搬运至ICU以外,一些床旁检查（如超声检查）比 较有效。 (1C)

min]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上具备下列组织低灌注表现中3条：
（1）心率、脉搏改变：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 （2） 皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如为暖 休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。 （3）毛细血管再充盈时间（CRT）延长（>3s），需除外环境温度影 响，暖休克时CRT可以正常。 （4）意识改变：早期烦躁不安、萎靡、淡漠，晚期意识模糊、昏迷、 惊厥。 （5）液体复苏后尿量仍<0.5ml/(kg h),维持至少2h。 （6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳 >2mmol/L。
心动过速（低体温者可无心动过速）
各年龄组儿童心率变量（次/min）
年龄组
心动过速
1周
>180
>1周至1月 >180
心动过缓 <100 <100
>1月至1岁 >180
<90
>1岁至6岁 >140
<60
>6岁至12岁 >130
<60
>12岁至18岁 >110
<60
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诊断
1、脓毒症 伴以下至少一个脏器功能异常：
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治疗
（三）循环支持
2、血管活性药物 （5）去甲肾上腺素：暖休克时首选，剂量[0.051ug/ （kg min）]；当需要增加剂量以维持血压时加用肾上 腺素或予肾上腺素替代； （6）米力农：用于低排高阻型休克，先予负荷量2575 ug/kg静脉推注，再与维持量[0.251ug/（kg min）] 静脉泵入。 （4）硝普钠：适用于心输出量降低、外周血管阻力增 加、血压尚正常时，常与正性肌力药物合用， [0.58u g/（kg min）]；从小剂量开始，避光使用，每次配药6 8h,连续使用尽可能控制在48h以内，如同时进行血液 净化治疗则可适当延长。