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【摘要】 骨不连是骨科临床工作的难点之一，体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy ，ESWT ）用于骨不连的预防与治疗，创伤小、风险低、疗效确切且便于临床操作。
自1988年ESWT 首次被用于治疗骨不连后假关节形成以来，ESWT 就作为治疗骨不连的一种重要方法广受关注。
经过近30年的发展，ESWT 已经在治疗骨不连方面取得了巨大进展，临床调查和实验室研究均支持将ESWT 作为一种有效且安全的方法治疗骨不连。
本文就ESWT 治疗骨不连的发展及现状进行综述。
【关键词】 体外冲击波疗法；骨不连；骨延迟愈合The development and current status of extracorporeal shock wave therapy to nonunionLIANG Hao-jun 1, ZHANG Hao-chong 1, XU Yong-ming 2, YAN Jun 1, XING Geng-yan 1 (1. Orthopaedic Center, the Third Medical Center, PLA General Hospital, Beijing 100039, China; 2. Jinzhou Medical University, Liaoning, Jinzhou 121001, China)Corresponding author: XING Geng-yan, E-mail: xgy1350138@ 【Abstract 】 Nonunion is still one of the difficulties in orthopedic clinical work. Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) is used for the prevention and treatment of nonunion, which has the advantages of little trauma, low risk, exact curative effect and convenient clinical operation. Since it was first used to treat pseudoarthrosis after nonunion in 1988, ESWT has received much attention as an important treatment for nonunion. After nearly 30 years of development, ESWT has made great progress in the treatment. Whether it is clinical investigation or laboratory research, ESWT has been confirmed as an effective and safe method to treat nonunion. This article reviews the development and current status of ESWT in the treatment of nonunion.【Key words 】 Extracorporeal shock wave therapy; Nonunion; Delayed healing冲击波治疗骨不连发展及现状梁豪君1，张浩冲1，徐永明2，闫君1，邢更彦1（1．解放军总医院第三医学中心 骨科中心，北京 100039；2．锦州医科大学，辽宁 锦州 121001）基金项目：国家自然科学基金（81873914）通讯作者：邢更彦 E-mail ：xgy1350138@1 骨不连与冲击波人体骨骼愈合能力很强，纵使骨折部位和类型多种多样，大多数骨折都可在3～4个月内愈合；但仍有5%～10%的骨折愈合过程受阻，导致骨不连[1]。
不同剂量放散状冲击波对骨折延迟愈合或不愈合的疗效比较张隆浩;满立波;黄广林;徐啸【期刊名称】《中国康复理论与实践》【年(卷),期】2013(000)010【摘要】目的：探讨不同冲击剂量放散状冲击波对骨折延迟愈合或不愈合的疗效比较。
方法对42例肥大型稳定性骨折延迟愈合或不愈合的患者资料进行回顾性分析，按照不同冲击剂量分为A组(n=14，1000/次)、B组(n=14，2000/次)和C组(n=14，3000/次)。
三组患者均使用德国STORZ公司放散状冲击波治疗机进行标准治疗，治疗探头DI15，治疗压力2.5 bar，治疗频率10 Hz，治疗3次，间隔7 d。
末次治疗后每月行X线片复查，了解骨痂生长情况。
结果末次治疗3个月后行X线片复查，A组、B组和C组分别有2例(14.3%)、8例(57.1%)和8例(57.1%)患者的骨痂明显生长，A组骨痂生长率低于后两组(P<0.05)，B组和C组无显著性差异(P>0.05)；末次治疗9个月后的治愈率分别为28.6%、85.7%和78.6%，A组治愈率低于后两组(P<0.05)，B组和C组无显著性差异意义(P>0.05)。
三组患者治疗后对内外固定支架均无影响。
结论放散状冲击波治疗骨折延迟愈合或不愈合的冲击剂量存在剂量依赖性和剂量饱和性，每次治疗冲击次数2000为最佳选择。
【总页数】3页(P978-980)【作者】张隆浩;满立波;黄广林;徐啸【作者单位】北京积水潭医院冲击波治疗室，北京市100035;北京积水潭医院冲击波治疗室，北京市100035;北京积水潭医院冲击波治疗室，北京市100035;北京积水潭医院冲击波治疗室，北京市100035【正文语种】中文【中图分类】R683.4【相关文献】1.放散状与聚焦状冲击波治疗肱骨外上髁炎的疗效比较 [J], 张隆浩;黄广林;满立波2.骨折延迟愈合与不愈合的冲击波治疗 [J], 刘素萍;白金广3.放散状与聚焦状冲击波治疗肱骨内上髁炎的疗效比较 [J], 张隆浩;黄广林;满立波4.体外冲击波治疗骨折不愈合和骨折延迟愈合的作用 [J], 王维;何成奇5.早期体外冲击波疗法干预骨折延迟愈合不愈合的临床疗效分析 [J], 李平;刘宇强;韩树峰;韩永斌;范晓洁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
体外冲击波治疗骨折延迟愈合的疗效观察作者：张爱国，程凌，周海宁，马洪，谢少伟，伍云伟【摘要】［目的］探讨体外冲击波治疗骨折延迟愈合的有效性及安全性。
［方法］应用体外冲击波对16例骨折延迟愈合患者进行治疗，定期每月复查X线片检查，了解骨痂生长情况。
［结果］体外冲击波治疗后,16例骨折延迟愈合患者中,13例有较明显的骨痂生长，其中12例最终愈合,3例无效。
骨折延迟愈合治疗后愈合时间为6～20周，平均为12周。
治疗总有效率为81%，平均治愈率为75%，震波治疗后未观察到肢体神经、血管损伤等并发症,对内、外固定物无影响。
［结论］体外冲击波治疗骨折延迟愈合可促进骨痂生长，缩短愈合时间，无明显神经、血管损伤及内、外固定物断裂等并发症。
其治疗方法简单、有效、安全、创伤小，是治疗骨折延迟愈合的理想方法。
【关键词】体外冲击波；骨折延迟愈合；治疗效果骨折延迟愈合是骨科最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量，医学发展至今仍不能完全避免。
以往采用手术切开内固定及植骨治疗，疗效较确切，但风险大、创伤大，并发症较多［1］，且增加患者的经济负担。
体外冲击波作为一种微创治疗手段治疗骨折延迟愈合，在临床上得到广泛的应用。
本院自2005年应用体外冲击波对骨折延迟愈合进行治疗，取得了较好的疗效。
1 资料与方法1.1 一般资料本组16例患者均为骨折延迟愈合。
男11例，女5例；年龄18～57岁，平均41岁，3例患者为手法复位石膏外固定治疗，13例患者有切开复位内固定手术史，其中2例为内固定物松动断裂，再次手术后延迟愈合，且内固定物均未取除。
治疗后随访时间5～16个月，平均12个月。
16例骨折延迟愈合患者中，有4例为胫腓骨中下1/3骨折，1例为胫骨中段骨折，2例为肱骨中段骨折，1例为肱骨下段骨折，2例为股骨中段骨折，1例为股骨下段骨折，1例为股骨颈骨折，1例为尺骨中下段骨折，2例为桡骨中段骨折，1例为跖骨骨折。
X线片显示，骨折端间隙，6例<5 mm，2例为6 mm，无明显的感染迹象，其中肥大型12例，萎缩型4例。
气压弹道式体外冲击波促进骨折延迟愈合：个案报道骨折延迟愈合是骨折患者常见的并发症，其发病率约为5%-10%[1]。
体外冲击波具有微创、安全、快捷且有效性高等特点，被认为是进行植骨手术外一种理想的保守治疗方法[2]。
气压弹道式冲击波属于发散式冲击波的一种，近年来广泛应于慢性疼痛（如跟腱病、关节炎）的治疗，但对骨折延迟愈合或骨不连的治疗还不多见。
所以，我们尝试采用这种气压弹道式冲击波对一例骨折延迟愈合患者进行治疗，报道如下：1 资料与方法病史：赵某某，男31岁，于2016年3月8日下班时车祸导致右下肢受伤，当时即感右下肢活动受限，疼痛难忍，无皮肤破损、当即被送入长沙**骨科医院就诊，完善相关检查，考虑“右股骨颈基底部骨折，右股骨中段骨折，右膝外侧半月板Ⅰ度损伤，右膝前交叉韧带损伤”，于2016年3月10行“右股骨骨折内固定术”，术后予抗感染及其他对症支持治疗。
因受伤以来，右髋、右膝疼痛伴活动受限，ADL受损，于2017年5月12日入住我院进行系统康复治疗。
而在受伤手术后出院至入住我院期间未进行过相关的康复治疗。
康复专科评定：右髋关节局部疼痛，活动受限、右膝关节活动受限，右下肢肌肉萎缩，肌力下降。
康复目标：首要目标是促进骨折愈合，其次是缓解疼痛，改善右髋、膝关节活动度，增加右下肢肌力，以提高日常生活活动能力。
康复治疗方法：1）第一个月的康复治疗方法包括运动疗法（包括下肢力量训练，髋关节松动训练等，下肢负重训练）、中频电刺激、超声波、高压氧以及中医传统康复。
电刺激疗法为中频治疗仪，以改善局部肌肉功能，促进血液循环；骨磁和低强度超声波中医传统治疗则包括了穴位贴敷，电针等，主要消肿止痛，改善血液循环；超声波则采用内置的促进骨折愈和处方。
2）第二个月在第一个月物理治疗的基础上增加气压弹道式体外冲击波治疗（仪器型号：瑞士产 STROZ MASTERPULS MP100型）。
具体方法如下：根据X线图像，在体表位置定位好，涂抹好耦合剂，将冲击波枪头对准标记位置进行垂直冲击治疗，参数为气压2.0-3.0bar，频率6Hz，冲击次数2000次/部位，每次选择2部位，在进行治疗时避开内固定侧位置，为了避免损伤皮肤，每次治疗点尽量不重复。
冲击波治疗骨不连的研究1.模型制作及分组：在“切除截骨骨不连模型”的基础上制作骨不连模型［1］。
选择健康日本大耳白兔30只，体重1.8～2.0 kg,兔龄3.5～4.5个月，以3%戊巴比妥钠按每1 ml/kg体重行静脉麻醉。
在无菌操作下，于右胫骨近、远侧干骺端各1.5 cm处，相距1.0 cm，由内向外垂直于骨干平行钻入1.6 mm的克氏针各2根，以骨干中点为中心截去0.8 cm，保留骨膜，以自制的外固定架固定骨折，保持骨缺损0.8 cm，生理盐水冲洗创面，冲净骨屑，缝合包扎伤口。
12周后经X光摄片证实有26只兔为肥大型骨不连者(骨折间隙仍存在，骨折端硬化，骨髓腔封闭)，随机分为治疗组和对照组2组，各13只兔。
2.ESWT治疗骨不连实验：采用上海申航902厂生产的HX902Ⅲ型多功能冲击波碎石机进行骨不连断端冲击波治疗。
其仪器指标为：能量0.54 mJ/mm2；冲击波频率为60次/min；冲击波剂量2 000次；焦点聚焦范围为1.5 cm2。
实验时兔在同前麻醉状态下进行，患肢剃毛、湿润、固定在压缩式水囊上面。
透视下调整冲击波碎石机第2焦点分别对准骨不连远、近端边缘相对应部位，各冲击1000次。
兔行冲击波治疗后继续外固定，并自由活动。
3.X线摄片检查：兔分别于冲击波治疗前、后及治疗后6、12周行骨折骨不连右胫骨X正位摄片，摄片条件为：电压50 kV、时间0.1 s、电流125 mA，球管距离为100 cm。
4.统计学分析：应用清华紫光Uniscan 6A扫描仪，将冲击波治疗前后的动物骨不连X线片经扫描入联想PⅡ400型计算机，应用加拿大Corel公司的Corel draw8.0软件处理，每一骨不连取2侧骨皮质处间隙进行骨不连间隙宽度测量，取两点之平均值为该骨不连间隙的平均宽度，行统计学t检验。
冲击波治疗后12周行摄片检查，治疗组与对照组骨不连愈合情况进行比较，行四格表确切概率法检验。
结果1.肉眼观结果：治疗组中1只因外固定支架松动，对照组中1例因感染而死亡，予以剔除。
体外震波治疗骨不连和骨延迟愈合的临床报道【摘要】观察体外震波仪治疗骨不连和骨延迟愈合的临床疗效。
［方法］采用碎石机治疗14例骨不愈合和5例骨延迟愈合患者，根据不同部位选择频率和冲击次数；骨折端不稳定者治疗后以石膏或小夹板固定6～8周，术后6、12周及以后每4周复查X光线片。
［结果］所有患者获6～26个月(平均11个月)随访。
19例患者12例第一次冲击波治疗后获得骨性愈合，4例再行第二次体外冲击波治疗，最终获得骨性愈合，骨折愈合时间平均为个月(6周～6个月)，体外冲击波治疗总有效率％。
［结论］体外震波治疗骨不愈合和骨延迟愈合，方法简单，创伤小，有较好的疗效。
【关键词】骨不连；骨延迟愈合；体外震波；高能体外震波；骨不连；骨折；延迟愈合骨不连和骨延迟愈合是骨折的常见并发症，传统的手术内固定和骨移植仍是有效的治疗方法。
但需要开放手术，且存在较多并发症，近年来，随着微创治疗技术和理念的发展，新的非手术治疗方法不断出现，利用体外震波治疗既是其中之一。
2007年2月至2009年4月我们利用碎石机进行体外震波治疗19例骨不愈合和骨延迟愈合患者，取得一定的疗效，现报道如下。
1 资料与方法一般资料本组19例，男13例，女6例；年龄17～64岁，平均岁。
其中股骨5例，胫骨6例，桡骨3例，肱骨2例，尺骨2例，掌骨1例。
14例接受钢板内固定治疗，5例非手术治疗。
骨不愈合患者9个月～30个月，骨延迟愈合3～8个月，所有患者均无感染征象，查血常规白细胞总数和中性粒正常，C反应蛋白检查正常；骨不愈合病例X线片显示骨折端间隙清晰，无任何骨小梁通过，间隙不大于5mm，未形成假关节，未严重萎缩。
治疗方法上述患者上肢采用臂丛麻醉，下肢采用腰麻，麻醉医师全程监控患者生命体征。
利用碎石机自带透视设备定位骨折线，做好体表标志，避开骨折处的重要血管和神经，避开直接冲击钢板。
胫骨和股骨取3个靶点，肱骨、尺骨和桡骨取2个靶点，腓骨、掌骨取一个靶点。
冲击波治疗骨折延迟愈合及骨不连27例疗效观察目的：体外冲击波治疗骨折延迟愈合及骨不连的治疗效果。
方法：采用瑞
士EMS DolorClast冲击波治疗仪对27例骨折延迟愈合和骨不连进行治疗，冲击能量3.0～4.0 bar(0.35～0.55 mJ/mm2)，冲击频率6 Hz，冲击4000次。
根据患者情况治疗4次，每次间隔7 d，观察疗效。
结果：治疗后随访l2～l8个月，定期复查X线片，27例中20例有明显骨痂生成并最终愈合，另7例无效。
骨折愈合时间平均为l8.4周，l2个月后有效率74.1％，治疗后未观察到明显血管神经损伤、内固定断裂等并发症，仅发现有局部皮肤水肿。
结论：体外冲击波治疗骨折延迟愈合和骨不连是一种简单、微创、安全、经济的方法。
骨折延迟愈合和骨不连是临床骨科常见的治疗难题之一，随着医学的不断发展仍不能完全避免。
传统的治疗方法是再次手术切除硬化骨，打通髓腔，植骨加内固定或加用石膏固定，疗效比较确切，但同时也增加了患者的治疗费用，而且存在各种手术并发症。
而体外冲击波(ESW)疗法是一种微创的治疗方法，其副作用小、并发症少，为临床治疗骨折延迟愈合和骨不连提供了一种新的选择。
笔者所在医院自2007年9月-2009年1O月，采用瑞士ESM DolorClast冲击波治疗仪对27例骨折延迟愈合和骨不连进行治疗，疗效满意。
报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料自2007年9月以来笔者所在医院骨科门诊治疗骨折延迟愈合和骨不连患者27例，均为骨折术后，术后平均7.6个月。
其中男21例，女6例。
年龄24～58岁，平均43.1岁。
骨不连18例，骨折延迟愈合9例。
骨不连病例中，股骨干6例，均有内固定；胫骨8例，6例有内固定，2例有外支架固定；尺桡骨3例(其中1例为双桡骨)；肱骨1例，均有内固定。
依据Weber-Cech骨不连诊断分型标准[1]：肥大型14例(反应性不愈合)，萎缩型4例(非反应性不愈合)；骨折延迟愈合中，股骨干5例，胫骨3例，桡骨1例，均有内固定。
1.2 治疗方法采用瑞士EMS DolorClast冲击波治疗仪。
治疗前先用X线摄片定位骨折部位并标记于体表，根据骨折范围及局部皮肤条件选定至少4个冲击点。
患者平卧于治疗床，治疗前局部使用扶他林乳剂以减轻局部疼痛，提高患者耐受度。
使用耦合剂涂敷治疗位置，使用大能量power＋15 mm冲击治疗头垂直对准治疗部位，抹匀耦合剂使之结合紧密，根据患者耐受情况向上调整冲击能量，一般冲击能量3.0～4.0 bar(0.35～0.55 mJ/mm2)[2]，冲击频率6 Hz，冲击次数共4000次，每个冲击点≤1000次，以免局部皮肤水肿加剧并产生水泡或表皮破损。
再根据病位调整冲击能量，通常下肢為3.5～4.0 bar，冲击4000次；上肢为3.0～3.5 bar，冲击2000～4000次，可根据患者耐受情况适当减少；有内固定的患者应尽量从没有固定物的一侧治疗，同时避开大血管及神经密集区。
治疗4次，两次治疗间隔1周(6～8 d)。
1.3 疗效评定标准随访中按下列标准评定骨折临床愈合良好：(1)局部无肿胀及压痛；(2)局部无纵向叩击痛；(3)肢体局部无异常活动；(4)X线片示骨折线
模糊，有连续性骨痂通过骨折线；(5)内外固定解除后上肢能持重1 kg，坚持1 min，下肢连续行走30步。
若X线片提示治疗后无明显骨痂生长，视为治疗无效[3]。
2 结果
首次治疗后4、8、12、16、24周分别用X线拍片检查愈合情况，并根据骨折愈合情况随访l2～l8个月。
治疗后27例患者均得到随访，其中20例治疗后有较明显骨痂生长并最终愈合，骨痂出现增多时间为4～l2周，平均8周，骨折愈合时间为12～24周，平均为l8.4周，有效率74.1％，其中9例骨折延迟愈合患者全部治愈。
8例骨不连患者治疗12周后无明显改变，再试行追加治疗，最终1例获得愈合。
骨不连治疗总有效率为61.1％，延迟愈合有效率100％，治疗总有效率为74.1％。
7例2次治疗12周后发现折端仍无明显骨痂生长，经手术植骨治愈，其中4例属萎缩型。
本组有3例出现暂时性疼痛、瘀斑、皮下出血等并发症，发生率11.1％(3／27)。
3 讨论
骨折术后骨折延迟愈合和骨不连是骨科临床常见病，骨折术后约有5%～7％因不愈合而形成骨不连[4]，其治疗较为困难，再次手术植骨是骨科医生视为最终的治疗方法。
随着近年来出现的各种骨诱导因子诱导成骨方法、干细胞移植疗法[5]、电磁刺激和冲击波等物理因素促进骨愈合方法，手术治疗已不再是唯一方法。
冲击波是一种兼具声、光、力学特性的机械波，其在不同密度物质中的声阻抗和传导速度不同，能在界面上产生应力作用。
目前，关于体外冲击波治疗骨关节疾患的作用机理还不十分明确，人们初步认为体外冲击波治疗骨不连及骨折延迟愈合主要是通过以下原理：冲击波产生的机械引力效应，使骨折两端硬化骨与正常骨组织之间产生能量梯度差及扭转力，使硬化骨过多吸收能量而分解；冲击波产生的压电效应，改变了骨折处的电位，活化了细胞，促进骨痂生成[6]；适当冲击波能量和冲击量可使骨组织及硬化骨碎裂，形成粉碎性微骨折，即所谓的二次损伤现象从而激活成骨过程[7]；冲击波的空化效应，打通生理性关闭的微血管，从而达到治疗目的，使骨愈合。
另有实验证明体外冲击波对成骨细胞和成纤维细胞均具有刺激作用，在骨不连的纤维瘢痕组织中有丰富的纤维细胞和成纤维细胞，在受到冲击波的治疗和新形成血肿的刺激下可迅速分化增殖，分泌胶原纤维而钙化成骨[7-8]。
因此，对于骨不连的治疗，可以采用体外冲击波疗法，只要能够启动骨折愈合过程，同样可以达到骨不连愈合的目的。
本组病例无一例因疼痛放弃治疗，治疗前外用镇痛药物效果好。
本组7例无效者均再次行手术植骨治疗而愈合，其中4例属萎缩型骨不连，其余有2例术中证实骨断端有软组织嵌入，另1例与合并感染有关。
体外冲击波治疗骨不连及骨折延迟愈合，原则上对各种类型的骨不连及骨折延迟愈合均可进行治疗，但治疗结果显示对于肥大型骨不连及骨折延迟愈合病例，体外冲击波疗法取得明显的疗效。
而对于萎缩型骨不连和复杂病例，体外冲击波疗法效果欠佳，仍需外科手术治疗。
治疗的并发症有暂时性疼痛、瘀斑、皮下出血等，只要严格控制冲击波能
量和冲击量，并无严重的并发症发生。
但对局部有炎症反应及有严重心脑血管疾病的患者应慎重应用。
Cacchio A等[9]报道体外冲击波治疗骨不连与外科手术有相似的成功率，即均在80％左右。
但体外冲击波治疗骨不连的并发症却明显少于外科手术，而且即使治疗不成功还可以再采用外科手术，因此，体外冲击波作为一种物理治疗方法，安全可靠，费用也大大降低，还免去手术创伤和感染的危险。
总之，体外冲击波治疗在骨科临床有着很好应用前景，但是人们对它的认识还需要一个不断深入的过程。
参考文献
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(收稿日期：2012-01-13) (本文编辑：李嫚)。
