静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施

2020年3月第27卷第6期静脉药物配置中心护士常见差错分析及防范措施陈妙仙兰凤英俞丹静脉药物配置正确性直接关系到临床用药安全性，若是护士在配置药物时出现差错，会增加临床用药风险，使患者生命健康及治疗进程受到影响。

本文分析了我院静脉药物配置中心的差错事件及原因，并提出防范措施，现报道如下：1 资料与方法选取2017年2月至2018年2月我院静脉配置中心护士配置的药物650 000份。

统计其出现差错的份数，分析差错原因，提出防范措施。

药物差错评价参考《临床用药须知》《中国药典》及药品说明书。

2 结果静脉药物配置差错：650 000份静脉药物配置中出现差异100份（0.02%），其中药品标记差错40份（40.0%），药物稀释差错32份（32.0%），药品错误14份（14.0%），药品溶解差错10份（10.0%），药品剂量差错4份（4.0%）。

3 差错原因分析差错原因：护士责任心不强导致42份（42.0%），业务能力不高导致32份（32.0%），工作量大导致26份（26.0%）。

3.1 药品标记差错主要包括未贴标签、贴错标签、电脑输错药品名称等，主要发生在配置氯化钾、胰岛素过程中。

原因主要是护士工作责任心不强，没有准确区分相似名称药品，或漏贴标签，导致临床发药时不能认清药品名称导致。

3.2药物稀释差错护士未按照相关配药文件、药品说明书、配置流程等进行药品稀释[1]。

以奥美拉唑钠为例，护士稀释时必须一支药物使用一支溶媒，若护士没有依照相关规定及标准稀释此药，会无法完全溶解药品，导致药效降低，治疗效果不佳。

出现此类差错的原因主要是护士临床经验和认识不足，业务能力不够，使得药品配置差错率升高。

作者单位：311201 杭州市萧山区中医院静脉药物配置中心通信作者：陈妙仙，Email:2442627119@ 3.3 配置药物错误护士在配置静脉药物时将易混淆药物，如将头孢西丁和头孢替安等名称相近、外包装相似的药物拿错。

静脉药物配置中心工作差错分析及其防范策略发表时间：2019-08-20T10:48:24.453Z 来源：《中国医学人文》2019年第07期作者：李佳[导读] 通过对常见问题的统计分析，并针对其提出有效的防范策略，促进静脉药物配置中心的发展。

首都医科大学附属北京地坛医院药学部 100000摘要：目的通过分析静脉药物配置中心常出现的错误，提出相应的防范策略。

方法统计静脉药物配置中心出现的错误，并使用统计学的方法进行统计。

结果出现差错的一共有313袋，占总数的0.074%。

其中由于医嘱审核出现的错误有60例，占19.17%；由于药品排药环节造成的错误有109例，占34.82%；由于人为原因造成的调配错误的有72例，占23.01%；由于药品质量问题造成的错误有41例，占13.10%；由其他原因造成的错误的有31例，占9.90%。

结论通过对常见问题的统计分析，并针对其提出有效的防范策略，促进静脉药物配置中心的发展。

关键词：静脉药物配置中心；差错分析；防范策略。

静脉药物配置中心（简称：PIVAS）指的是在符合标准的环境下，由受过专门培训的药学专业的技术人员在严格按照既定标准的情况下，进行静脉药物的调配工作，为临床医师提供理想的静脉药物和优质的药学服务的部门[1]。

PIVAS的工作人员较多、操作较为复杂，为了降低PIVAS的错误的发生率，要求相关部门对其的风险进行评估，并及时的给出科学的防范方法，降低各种风险，保证静脉输注的安全、有效，本次实验通过分别搜集采取预防措施前后的PIVAS的资料，研究PIVAS常需面对的风险和影响因素，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料选取我院PIVAS从2017年2月~2018年2月所有静脉用药的医嘱，总共调配的输液量为420148袋。

1.2方法按照相关药品说明书、使用指南[2-3]以及本院相关管理规定，对PIVAS收集的工作中出现的差错进行分类统计，分析各种差错出现的概率，分析差错出现的原因并针对这些可能的原因提出防范和整改措施。

静脉药物配置中心常见不合理用药情况及干预措施分析【摘要】目的研究静脉药物配置中心日常工作中实施针对性干预的临床效果，并总结常见不合理用药情况。

方法选择2018年8月-2021年8月间在我院就诊且应用静脉药物配置中心提供的药品进行治疗的120例患者，根据治疗期间的静配中心管理干预模式的差异将其分成对照组和研究组。

对照组中60例患者治疗期间实施常规静配中心管理；研究组60例患者治疗期间实施针对性静配中心管理干预。

对比两组不合理用药和投诉事件发生情况、治疗总时间、对治疗方案及效果满意度。

结果研究组研究对象不合理用药和投诉事件发生率低于对照组，组间数据比较P＜0.05；治疗总时间短于对照组，组间数据比较P＜0.05；对治疗方案及效果满意度高于对照组，组间数据比较P＜0.05。

结论静脉药物配置中心日常工作中实施针对性干预，能够减少不合理用药事件的发生，降低投诉率，缩短治疗时间，使满意度显著提升。

【关键词】静脉药物配置中心；针对性干预；不合理用药医院当中的静脉药物配置中心属于一个非常重要的职能部门，在实际工作中可以将临床药学和科研内容融合为一体[1-2]。

本文研究静脉药物配置中心日常工作中实施针对性干预的临床效果，并总结常见不合理用药情况。

汇报如下。

1资料和方法1.1一般资料选择2018年8月-2021年8月间在我院就诊且应用静脉药物配置中心提供的药品进行治疗的120例患者，根据治疗期间的静配中心管理干预模式的差异将其分成对照组和研究组。

对照组中60例患者治疗期间实施常规静配中心管理；研究组60例患者治疗期间实施针对性静配中心管理干预。

对照组中男性34例，女性26例；发病至入院时间1-9天，平均（3.2±0.5）天；年龄19-77岁，平均（35.8±4.6）岁；研究组中男性37例，女性23例；发病至入院时间1-8天，平均（3.4±0.5）天；年龄19-74岁，平均（35.6±4.3）岁。

医院静配中心出门差错分析与防范措施摘要:目的探讨分析医院静配中心出门差错，提出防范措施，降低静配中心出门差错率，提高成品输液质量，保证临床用药安全。

方法选取我院2020年静配中心出门差错资料，通过计算比例、分析差错类型和差错内容，找出差错原因。

结论静配中心通过强化业务知识、规范配置操作、增强责任心、加强药品管理、借助信息建设，加强各个流程上的质量控制等有效的防范措施，并对防范措施坚持持续优化改进，减少出门差错的发生，降低出门差错率，保障成品输液的质量，为临床提供安全有效的静脉用药。

关键词：静配中心；出门差错；差错分析；差错原因；差错防范；防范措施2010年我国原卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》，静脉用药的集中调配，为临床用药安全有效提供有力保障。

随着医院的发展，医院静脉用药集中调配已覆盖全院，开展了全静脉营养液、普通药物、细胞毒性药物、抗感染药物的配置，每日输液配置量大约6500袋。

静配中心出门差错是指静配中心的差错未及时发现，问题输液或药品送至病区后发现的未使用于临床的差错。

医院静配中心的工作流程：处方审核→排药操作→冲配操作或药品打包（静推）→空瓶核对分科→配送。

静配中心工作细节繁多，每一步骤都要保证输液的质量和安全，出门差错是经过了静配中心流程上的各个步骤，没被拦截，已到达临床，被护士发现的差错。

出门差错不仅存在错误用药的风险，也降低了临床的信任，如何进一步减少差错的发生，确保用药安全至关重要。

1资料与方法收集汇总本医院静配中心信息系统2020年出门差错相关数据。

其数据的产生被临床发现差错输液由静配中心配送员工带回并录入信息系统中输液回退模块而产生。

有些差错比较直观如溶剂错误；有些差错比较难发现如剂量不准确。

剂量不准确者一般是通过对比输液颜色（药品有颜色）或是称重；儿科针筒配装者核对刻度，此差错的发现较难，数据可能相对不全。

2讨论2.1差错分析医院每日的输液量多而杂，在实际操作过程中常易出现各种差错。

我院静配中心差错分析及防范措施【摘要】目的减少静脉用药配置中心差错的发生，保证医院临床用药安全。

方法选取我院2021年1-6月静配中心差错数据进行差错分析，通过计算比例，分析差错类型和差错内容，找出差错原因。

结果我院静脉用药配置中心2021年1-6月医嘱量共359465条，出现差错的医嘱共91条，差错率为0.025315%，其中发生在配置环节的差错最多，共66例，在所有差错中占72.53%；其次是印签和摆药。

结论我院静配中心通过强化业务知识，增强责任心，加强各个流程上的质量控制等有效防范措施，并对防范措施坚持持续化的优化改进，减少差错的发生，保证成品输液的质量，为临床提供安全有效的静脉用药。

【关键词】静脉用药配置中心差错分析防范措施静脉用药配置中心（PIVAS）指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素药物的配置。

PIVAS可促进合理用药、减少输液反应、减少药品浪费、降低医疗成本。

我院 PIVAS 的工作流程是：临床医师下医嘱→药师接收处方→药师审方→药师改批次并打印标签→药师摆药→药师核对→第二天药师进仓配置药品→药师仓外复核→分科打包→输送中心外送→病房护士核对签收。

在此过程中任一环节的疏忽均可造成差错。

为此，本文总结我院PIVAS差错案例，分析并提出相应防范措施，现归纳如下：1 资料与方法1.1 一般资料对我院2021年1-6月发生的PIVAS差错进行总结。

差错数据统计主要来自于我院PIVAS差错分析小组负责人。

1.2 方法对我院出现的不同静配错误类型进行登记汇总，统计工作环节中出现的差错，包括审方、改批次、贴签、摆药、核对、药品归位、冲配等环节。

2 结果对我院静脉用药配置中心2021年1-6月共359465条医嘱量进行统计，其中差错共91例，差错率为0.025315%，其中各个工作环节差错情况详见下表：我院静配中心2021年1-6月差错情况分析差错环节审方印签摆药配置复核与打包发生次数3129661差错中占比3.30%13.19%9.89%72.53%1.10%差错率0.000835%0.003338%0.002504%0.018361%0.000278%3 差错分析3.1 审方差错我们发现不合理医嘱存在溶媒错误、用法用量错误，药物之间配伍可能引起药物的结构发生变化，进而影响溶解度，易引起药物不良反应[1]。

Ｅ ３ 李荣． ８ 外伤护理工作 中心理干预作用初探［］ 护理 研 Ｊ．
究 ， ０ １ ２ （ ８ ： ６ ９ １６ ０ ２ １ ， ５ １ ） １ ６ — ７ ．
收 稿 日期 ：０ １０ —５ ２ １－ ９２ （ 文编辑 ： 作利） 本 王
作 者 简 介 ： 红 丽 （９ ３ ） 女 ， 西 省 临 汾 市人 ， 管 护 师 ， 段 １６－ ， 山 主 主要 从 事麻 醉科 护理 工作 。
力 。非全麻患者术中要不时地与之沟通， 安慰、 鼓励患者， 解 除其恐惧心理 ， 增强其对医护人员的信任， 使之能在良好的 心理状态中接受麻醉和手术， 安全度过手术期。
４ ３ 术后护理 ．
［１ － ３
陈 妙 霞． 前 病 人 心 理 应 激 及 干 预 ［ ］ 护 理 研 究 ， 术 Ｊ．
２ ０ ，７ ３ ：６． ０ ３ １ （ ） ２ １
［ ］ 冯 玉 玲 ， 玉 姣 ， 晓琛 ． 脏 移 植 病 人 围手 术 期 的 心 ４ 孙 江 心 理 反 应及 护理 ［］ 实用 护理 杂 志 ，０ ３ １ （ ） ７ ． Ｊ． ２ ０ ， ９７ ：４ ［ １ 钟 泰 迪 ． 醉 苏 醒 期 病 人 的管 理 ［ ］ 北 京 ： 民 卫 生 ５ 麻 Ｍ ． 人
有异常情况及时与医生沟通， 必要时给予药物治疗， 让其平
［ ３ 李彬 ， 玉 英． 响 围术 期 病 人 焦 虑 的相 关 因 素分 析 ６ 李 影 ［１ 全 科 护理 ，０ ０ ８ ２ ） ２０ ２２０ ３ Ｊ． ２ １ ， （２ ： １－ １ ． ［ １ 陆凤 妹 ． 适 护 理 在 手 术 室 护 理 中 的应 用 ［］ 全 科 护 ７ 舒 Ｊ．
出版 社 ， ０ ３ ４ ． ２０ ：４

中国药物与临床 2019 年 9 月第 19 卷第 18 期 Chinese Remedies & Clinics，September 2019,Vol.19,No.18
窑 3223 窑
时间 圆园员缘 圆园员远 圆园员苑 合计 差错率
审方差错 圆园圆 员远愿 员远缘 缘猿缘
圆愿援愿远豫
表 1 圆园员缘原圆园员苑 年 孕陨灾粤杂 各环节差错率
干预情况分析［允］，圆园员苑，猿猿（员）：怨源鄄怨缘援 （收稿日期：2019鄄03鄄08）
我院静脉用药调配中心常见差错分析与防范措施
刘永红 段美博 于 荣
静脉用药调配中心（孕陨灾粤杂）是指在符合国际标准、依照 药物特性设计的操作环境下，医疗机构药学部门根据医师处 方或用药医嘱，由药师进行适应性审核，经专业技术人员按 照无菌操作要求，在洁净环境下对全静脉营养、细胞毒性药 物和抗菌药物等静脉用药进行加药混合调配，使其成为可供 临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程［员］。
圆结 果 圆援员 统计结果
圆园员缘原圆园员苑 年间完成成品输液配置分别 员怨缘 苑员源 袋、圆缘圆 源园园 袋、圆愿园 愿怨愿 袋，共 苑圆怨 园员圆 袋，出现差错 员 愿缘源 例，差错 率为 园援圆缘豫，详见表 员。 圆援圆 孕陨灾粤杂 差错类型统计
孕陨灾粤杂 工作流程多，各环节均有出现差错的风险，审方 环节、排药环节、输液配置环节、停医嘱退药环节和成品输液 发放等环节中均有差错发生，详见表 圆。 猿讨 论 猿援员 孕陨灾粤杂 差错情况
孕陨灾粤杂 的建立有利于药物使用全程的质量控制，减少静 脉滴注被污染，减少输液反应，提高静脉滴注成品的质量。但 由于配置模式、管理经验、专业素质、人员培训等综合原因， 在输液的调配过程中难免会出现差错［圆］。本文通过归纳分析 我院 孕陨灾粤杂 圆园员缘原圆园员苑 年工作中的差错，提出针对性防范措 施，降低 孕陨灾粤杂 的差错发生率，提高临床用药的安全性，促进 合理用药。 员 资料与方法

9、提供患者教育：向患者提供关于药物使用和注意事项的教育，以提高患 者的依从性和安全性。
10、药物流行病学：药物的流行病学特点，以便更好地为患者提供个体化治 疗方案。
四、结论
静脉用药调配中心的处方审核是确保药品配置安全性和有效性的关键环节。 通过建立严格的审核制度、提高审核人员专业素质、引入自动化审核系统、加强 与医生沟通、建立患者反馈机制等措施，可以提高处方审核效率和药品配置质量。 药物流行病学和加强与其他部门的协作也是必要的。通过不断优化和完善处方审 核流程和管理制度，可以更好地为患者提供安全、有效的静脉药物治疗服务。
7、药物经济学：评估药物的经济效益，以降低患者的经济负担。
三、建议
1、建立严格的处方审核制度：制定详细的审核标准和流程，确保审核的规 范性和一致性。
2、提高审核人员的专业素质：定期培训审核人员，提高其专业知识和技能。
3、引入自动化审核系统：利用现代技术手段，提高审核效率和准确性。
4、加强与医生的沟通：及时反馈处方问题，提供合理化建议，以改进医生 处方行为。
综上所述，美国药师通过多种方式降低静脉用药调配中心的差错问题。他们 严格遵守标准和规程，强化药品管理和质量控制，重视培训和教育，强调沟通和 协作，以及重视监督和评估。这些措施有助于确保患者接受安全和有效的治疗。
参考内容二
一、引言
静脉用药调配中心（IVD）是医院药学部的重要组成部分，负责配置静脉输 注的药品。处方的审核是IVD流程中的关键环节，旨在确保药品配置的安全性和 有效性。本次演示将探讨静脉用药调配中心处方审核的要点，并提出一些建议， 以提升处方审核效率和药品配置质量。
3、临床药学研究成果显著。在国家科技重大专项和国家自然基金等支持下， 我国临床药学研究取得了显著成果。研究涉及新药研发、药物作用机制、药物安 全性评价等多个领域，为我国临床药学的发展提供了坚实的理论支撑。

静脉配置中心护理工作中常见差错的分析与预防目的：研究静脉配置中心在护理工作中常见的差错，并提出预防措施。

方法：需以2018年3月-2019年1月为时间段，回顾静脉配置中心发生的护理差错，分析差错原因，并总结预防措施。

结果：静脉配置中心共配置8956袋输液，其中有130例差错事件（1.45%），其中53例排药差错（40.77%）、21例停药差错（16.15%）、18例配置差错（13.85%）、14例打包错误（10.77%）、11例科室混放（8.46%）、8例贴签差错（6.15%），其中排药差错最为常见。

结论：医院静脉配置中心在完成相应护理工作时容易发生差错事故，且差错事故原因多样，可通过制定预防措施予以规避，以确保用药安全。

标签：静脉配置中心;护理工作;常见差错;分析;预防静脉配置中心（PIV AS）承担着静脉药物配置的重大责任，所以必须要确保配置安全[1]，减少配置差错。

本文就PIV AS常见差错进行了分析，并总结了预防措施，现报道如下。

1 资料和方法1.1一般资料需以2018年3月-2019年1月为时间段，回顾PIV AS发生的护理差错。

其中PIV AS共配置8956袋输液，其中有130例差错事件，所占比例是1.45%。

1.2方法对PIV AS发生的护理差错进行回顾性分析，找寻导致差错的原因，并结合差错原因总结预防措施。

2 结果分析数据可知：PIV AS共配置8956袋输液，其中有130例差错事件（1.45%），其中53例排药差错（40.77%）、21例停药差错（16.15%）、18例配置差错（13.85%）、14例打包错误（10.77%）、11例科室混放（8.46%）、8例贴签差错（6.15%），其中排药差错最为常见（具体内容见表1）。

3 讨论3.1常见差错原因分析3.1.1排药差错排药差错有53例，所占比例是40.77%。

分析原因主要是与排药人员不严格按照规章制度办事有关，如部分排药人员往往凭借记忆位置排药，所以一些药品名称相似或是外包装相似的药品就容易混淆[2]，表现为摆错、漏摆、多摆或是少摆等。

我院静脉药物配置中心工作中的差错分析与防范措施【摘要】目的提高静脉药物配置中心的液体配置准确率，减少药品配置错误率与损耗，保证患者用药安全。

方法汇总2020年1月~2020年12月配置差错，分析其中出现的差错类型，提出针对各项差错给予防范措施：加强工作人员的责任和谨慎的工作意识，严格核查制度，建立差错登记本，对工作人员加强培训；利用软件的便捷的性能，区分易混淆的药品或给予非整支配置的药品增加划线或加框的标识；贴签摆药的注意事项；严禁交叉调配等。

结果通过各项针对性的防范措施，减少配置差错。

结论通过汇总工作中所有的配置差错，对差错进行了分类，发现主要的差错类型无外乎几种，同时针对不同搞得差错类型给予针对的防范措施，减少未来工作中差错发生，提高静脉药物配置中心的工作效率和工作质量，为患者用药安全保驾护航。

【关键词】静脉药物配置中心；差错分析；防范措施静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS为其缩写）是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经职业药师审核的处方由受过专门的药技和护理人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素、普通药物的配置，为临床提供优质的产品和药学服务机构。

是为保证输液质量而对输液进行集中管理，集中配置的新模式[1]。

顺应了医院药学从传统药品供应调剂模式转变为以病人为中心，强调安全、合理、有效、经济用药的药学技术服务模式的发展趋势[2]。

对促进临床合理用药，减少药品浪费，加强职业防护，保证患者用药安全有积极的作用[3]。

由于静脉药物集中配置这项工作较为集中，工作量大，工作时间长且人员紧张，容易出现因调配差错而造成的药品浪费和患者安全用药的隐患。

我院静脉配置中心日均工作量大，人员紧张，且工作性质决定其单一性和重复性，容易在长此以往的重复工作中出现各种各样的差错。

针对差错，我们进行了归类和总结，分析其原因，并提出各项防范措施。

护士 按药师审 核的用药批次 对输液标签进行 分筐 时 ， 若思想
不集 中 、 松 懈 、 互 聊 天 或 接 电话 等 ， 将 患 者 同类 药 物 而 执 行 精神 相 常
应明确责 任和质量监控 措施 以及 奖罚措施 ， 强化用 药服务意
识 ， 而保 证 药 品 配 置 质量 。 真 执 行 “ 查 十 对 ” 度 及 无 菌 技 术 从 认 四 制
临床 医药
早发冠心病患者危 险因素 与经皮冠状动脉支架植入 术后服药依从性 的临床研究
李 莹， 梁艳斌
２０８） ０ ０ ３ （ 海市 第一人 民医院分 院 ， 上 上海
摘要 ： 目的 探 讨早发冠心病 冠心病 患者的危险 因素 与经皮冠状动脉 支架植入 术后服 药依从 性。 方法 收集住院行经皮冠状动脉支架植入 术治疗的 １ ８例患者临床资料 ， ２ 分析早发冠心病 患者 的心血 管危险 因素及其冠心病二级预 防药物服 用依从性状 况。 结果 血浆甘 油三 酯、 血浆 纤维蛋 白原 、 缺血性心血管病家族 史、 血浆血红蛋 白是 早发 冠心病 的主要危 险因素 。 随访 １ 时早发冠心病患者服 用阿司匹林 、 年 Ｂ一受 体 阻滞剂 、 管紧张素转换酶抑制剂 ／ Ｔ 紧张素受体阻断剂和他 汀类药物等 ４种 药物的 比例较 出院时均明显 降低 ， 中对 阿司匹林的依 血 ．管 ｋ ＿ 其 从性最 高， 而对血 管紧张素转换 酶抑 制剂／ 血管紧张 素受体 阻断剂的依从性 最低 （ ０ ０ ）服 用上述 ４种 药物 中 １ Ｐ＜ ． ５ ； 种或 ２种药物的患者
入错 误等 方面 。 配伍 不当 ， 如氨茶碱 ０ １５ｇ ．２ ＋尼可刹 米 １ １５ｇ ．２ ，
静 脉 滴 注 ； 剂 选 择 不 当 ， 注 射 用 泮 托 拉 唑 钠 ４ ｇ＋ ％ 葡 萄糖 溶 如 ０ｍ ５ 注 射 液 ２ ０ｍ ； 药 时 间 间隔 不 当 ， 注 射 用 头 孢 呋 辛 ３ｇ 脉滴 ５ Ｌ 给 如 静

静脉配置中心差错分析与防范措施【摘要】目的通过分析静脉药物配置中心（PIVAS)的差错情况，探讨如何减少差错的有效防范措施，以保障患者用药安全。

方法调取2020年4月—2021年4月某三甲医院PIVAS发生的差错数据，利用Microsoft Excel 2007 对差错发生的岗位、具体差错内容及差错发生的原因进行汇总分析，并有针对性地提出防范措施。

结果在所分析时间段内，该院PIVAS 共计发生内部差错145 个，无外部差错。

人为因素产生差错的工作环节主要在输液配制前摆药与配制过程中，差错共计119 个，审方差错3个。

另外，耗材和药品的质量问题也是导致发生差错的因素。

结论静脉用药调配中心液体配置情况直接关系患者用药安全情况，通过采取制定规范化的工作制度、加强工作人员职业培训、严格执行输液配制操作规范等防范措施，以降低PIVAS 差错率。

【关键词】静脉药物配置中心；差错分析；防范措施随着医疗事业的不断发展，民众对于医疗机构的工作人员及机构运行提出了较高要求[1-2]。

但是通过对现有情况进行分析，在具体工作开展中时有配置差错情况发生，不但影响配置工作效率，浪费医疗资源，并且威胁患者生命安全。

因此提高PIVAS 的工作质量和工作效率，保证临床用药安全有效就显得极为重要［3］。

本文将该院PIVAS 发生的差错及所采取的防范措施作一简要分析，现报告如下。

1 资料与方法1.1.资料该院PIVAS 自建立之日起实施差错登记制度，要求员工针对每天工作中所出现的差错逐一登记，由医疗安全员每月进行总结和分析。

现调取该院2020年4月—2021年4月差错登记册中记录的全部差错记录作为原始记录进行分析。

1.2方法利用Microsoft Excel 2007 ，对既往静脉用药调配中心药物配置情况进行回顾性分析，确定出现差错的具体问题，进行归类，并分析具体诱因，整理结果见表1.表1 静脉药物配制中心145 个差错类型及构成情况内部差错类型数量构成比（%）配制前拣药环节5638.6化学名相同药品混淆32 .0贴签差错5336.6配制环节6544.8配制前未扫配制码213 5.9未更换注射器21 .4排气致药液喷出32 .0输液袋破损53 .4操作不规范致药品倾洒117.6操作不规范致西林瓶胶塞掉屑213.8药品被污染10 .7耗材质量16.9注射器脱栓85 .5注射器针头与接口不严致漏液21 .4药品质量117.6药品包装质量问题致药品溢出117.632.1审方错误药师审方错误未被发现32 .12 结果由表1可以看出，静脉配置中心145个差错主要是人为因素，其中主要集中在输液配置前摆药和配制过程中，共计121个，占比83.4%，审方错误导致差错共计3个，占比2.1%。

静脉药物集中调配工作中常见差错的防范一、什么是静脉药物调配中心？静脉药物调配中心指的是复合国际标准、根据药物的特性设计，工作人员都是经过培训的药学技术人员和护理人员，他们会严格按照标准操作进行全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素药物的配置，以此来保障临床中用药的安全和合理。

高标准的无菌操作环境，可以减少对药物的浪费，也可以防止输液被空气所污染，这样不但降低了出现医疗错误的发生率，还提高了医院治疗病患的效率。

虽然静脉药物调配中心人员是受过专业培训，但还是会因为一些因素导致配置错误，配置不正确会引起医疗纠纷，对患者来说也是极其不安全的，所以对静脉药物调配中心人员的培训需到位，调配中心的管理，也是医院管理层的重中之重，通过各种操作规范制度和管理制度的不断完善，减少错误发生。

二、静脉药物集中调配工作中常见差错原因1、确认医嘱、打印处方的不合理如果是因为处方单打印不合理，引起的退药不及时而导致配药中出现的浪费；打印标签的机器故障造成处方单的信息不完整；这两类问题既会浪费时间，也存在一定的安全隐患。

2、审核处方单出错处方单中药物的用法用量、用药途径等不合格、分批次的顺序不太准确等，由于专业知识的不够和责任心不够强导致中心的工作人员没办法及时的找出处方单中的不合格，并且没有及时地告知病房或者医生，引发患者用药没有安全保障。

3、排药差错工作人员在排药时出现少摆、多摆、漏摆、错摆等问题，比如遇到药物的包装或者名称相似时，工作人员没有严格按照排药的规章制度，不够认真仔细的核查药品名称或者包装，导致排错药，以致于配置药物时出现错误，造成医疗事故或者纠纷。

4、核对差错在配置药物时贴错相对应的标签，如果工作人员没有及时检查出贴错标签的药物，不但会造成该类药物的浪费，给患者使用后对患者没有一定的安全保障。

5、配置错误如果因为静脉药物调配中心的工作人员没有严格按照规章制度和操作规范流程执行，责任心不强，很容易导致少拿、多拿和漏药的现象，导致配置时出现错误。

中国现代医药杂志2020年9月第22卷第9期MMJC,Sep2020,Vol22,No.9・77•DOI：10.3969/j.issn.l672-9463.2020.09.021•药物与临床•我院静脉用药集中调配中心差错分析及防范措施汪洋项陈王媛媛梁敏静脉用药集中调配中心（Pharmacy intravenous admixture services,PIVAS）是现代医院发展的产物,顺应了医院药学从“以药品为中心”到“以患者为中心”的发展，强调了安全、合理、有效、经济的药学技术服务模式的发展趋势叫我院PIVAS自2008年投入使用以来，已运行11年,现有工作人员28名，日配置量已达到4000袋左右。

因为PIVAS工作流程多、强度高，工作中时难免出现差错，影响用药质量，甚至危及患者生命安全［勿,减少差错的发生非常必要。

本研究对2018年发生的差错进行归纳总结分析,提出整改建议持续PDCA,降低差错的发生率，保证患者得到正确的输液治疗。

1材料与方法1.1资料来源收集2018年登记的差错事件共195次进行分析总结，包括内部差错和出门差错，全部为临界差错。

确保每次差错登记内容全面、完整,其中差错登记内容包括:具体差错、差错环节、差错主要责任人、差错发现人、差错发现时间等。

1.2方法将差错登记本上的差错利用Excel表格进行分类统计，通过不同的层面对差错进行数量和比例统计分析，找出大部分差错的原因共性，进而提出预防性措施。

对比干预前（2018年）和干预后（2019年）差错率。

2结果2.1按工作流程进行分析195次差错发生在工作中的各个环节,包括贴签95次（48.7%）,排药差错69次（35.4%）,核对差错21次（10.8%）,调配差错5作者单位=230601安徽合肥,安徽医科大学第二附属医院药学部次（2.6%）,出仓点数差错3次（1.5%）,打印标签和记账差错各1次（0.5%）o2.2按工作人员年龄进行分析将差错登记本上登记人员按年龄（出生年）进行分段,1995-2000年出错80次（41.0%）,1990-1995年出错61次（31.3%）, 1985-1990年出错45次（23.1%）,1980-1985年出错9次（4.6%）0年龄小、工作时间短的员工出现差错的几率明显大于年龄大、工作时间长的员工。

静配中心常见不良事件及其防范 措施
汇报人： 日期:
目录
• 静配中心常见不良事件 • 防范措施 • 药品调配错误防范措施 • 药品污染防范措施 • 药品破损防范措施 • 药品过期防范措施
01
静配中心常见不良事件
药品调配错误
原因
药品种类繁多，药品名称、剂量 、用法等容易混淆；工作人员疏 忽或疲惫，导致调配时出错。
特殊药品特殊管理
对于一些特殊药品，如管 制药物、危险药品等，需 要采取特别的储存和管理 措施。
定期对药品储存场所进行清洁和消毒
清洁地面和墙壁
定期清洁药品储存场所的地面和 墙壁，以去除污垢和细菌滋生的
环境。
清洁和消毒设备
对药品储存场所的设备进行定期清 洁和消毒，以防止药品污染。
检查卫生死角
对于一些容易忽视的卫生死角，如 货架背面、天花板等，也需要定期 检查和清洁。
定期对操作台进行消毒
静配中心应定期对操作台进行消毒，确保配药环境的清洁卫生。
定期检查药品质量
定期进行药品质量检查
静配中心应定期对库存药品进行质量检查，包括外观、包装、标签等，确保药品 质量符合规定。
不合格药品的处理
对于检查发现的不合格药品，静配中心应按照相关规定进行报废或退货处理，并 做好记录。
严格遵守药品使用规定
防范措施
制定合理的药品采购计划，避免药品积压过期；建立药品有效期管理制度，定 期检查药品有效期并清理过期药品。
02
防范措施
加强药品管理
确保药品采购渠道正规
静配中心应从具有资质的制药企业或药品批发企业采购药品，并查 验其相关证明文件，确保采购渠道正规合法。
建立药品验收制度
静配中心应建立严格的药品验收制度，对药品的名称、规格、数量 、生产批号、有效期等进行检查，确保药品质量符合规定。