FRM02-SM2-12苏州质控员考核表
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考核分类考核项目考核内容考核标准
应通
过项
得分
1、运行病历质量监控进行科室当月运行病历自查,数量达到当月入院病人人次的50%(当月出院患者人次低于10人次之科室则每份病历均须自查);医务处抽查科室运行病历完成情况,通过率达80%;1.医务处抽查科室运行病历通过率应达80%,不达
标准者不得分
11
按病历书写规范,利用病历质量自评表做好本科出院病历的自查工作,并签署病历首页“质控医师”项,不断提升科室病历质量;1.科室终末病历平均得分应不低于全院平均分;
2.本月得分与科室上月得分对比有进步;以上有一条不符合要求者,不得分;11
※科室每月无丙级病历;1.科室每月无丙级/重度缺陷病历;2.院内外检查,无丙级/重度缺陷病历;科室当月出现1例丙级/重度缺陷病历者,本大类考核为0分11
每月按时开展并整理“科室质量与安全管理小组活动记录”的数据(以下简称QC记录),医务处每月查核记录情况1.每月应及时书写记录;2.应针对重点疾病和重点手术进行分析评估,衡量
本科治疗能力,有记录;或指标数据支撑、活动记录中体现PDCA改善案例情况医务处查核以上有一条不符合要求者,不得分;11
★QC记录格式规范,内容重点突出,质量管理工具合理运用,体现PDCA持续改善1.QC记录格式规范,内容重点突出,质量管理工具
合理运用,体现PDCA改善:符合要求者,加1分。
11
4、 科室质控指标监控每月10日前完成科室“江苏省医疗质控信息网上填报分析系统”之要求的质控数据汇整,科主任审核后,按时上报至医务处;1.每月应在规定时限内上报,上报数据不完善的得
0.5分,未及时上报者不得分。
11
PDCA改善有追踪有反馈,科室每月有一例PDCA重点改善案例,以持续改善记录单呈现;每月应有一例PDCA重点改善案例,以持续改善记录
单呈现,没有不得分;
11
每月20日前将上月改善案例上报至医务处1.每月20日前完成改善案例上报,不及时,不得分;连续三个月改善不到位者不得分11
※医务处定期将须重点改善案例反馈相应科
室,科室须依要求在规定时间内将改善案例进度上报至医务处1.医务处要求科室改善之案例,须按时回报,未回报者,不得分;2.院内外审查中不应出现质量安全问题,如发现则本大类考核得分为0;11
★ 针对院内外检查发现之科室质量管理问题,主动提报改善创新措施1.针对院内外检查发现之科室质量管理问题,主动
提报改善创新措施,加1分;
11
★院内质控各专项检查通过率100%(包括超长
、围术期、危急值、输血、临床路径等)。
2.各专项检查通过率达100%者,加1分11
6、临床路径病种入组率及入组完成率科室每月10号上报上月实施临床路径病种病例
数,入径例数,入径完成例数;督促科室落实临床路径工作1.每月10号前完成相关数据上报,不及时不得分11
3.质控会议7、全院质控大会参加率★医务处质控办每月开展一次全院质控大会,质控员应准时参加、签到并针对质控大会宣导内容落实本科室执行情况1.按时参加质控大会并签到,得1分,否则不得分
2.质控大会宣导内容科室知晓率达100%,加1分
11
第1.0版-苏州医务处-2017.10制 21×29.7cm 17.12 FRM02-SM2-12
1.病历质
量
2、 归档病历质
量监控
3、 科室医疗质
量与安全管理小
组活动记录
5、 科室持续改
进
2.科室医
疗质量与
安全持续
改进
苏州明基医院_______科____年____月质控员考核表(临床科室)
姓名: 职称:
通过率100%
医务处: 科主任: 质控医师: 日期:
填写说明:
1.本考核表分两大类共13个考核项目,其中9个得分项,2个一票否决项,4个加分项;
2.各考核项目合格=1,不合格=0,考核内容前加“※”者,为一票否决项,如此项考核内容不符合要求,则此大类得分为0;加分项每月统计,计
入当月考核总分。
3.质控员当月质控津贴依据得分计算,得分大于70%发放当月津贴,每月津贴300元。年度考核总分须大于70%则本年度考核合格
4.各项须上报医务处之内容,统一以邮件形式发送至医务处各负责同仁,医务处汇总上报情况