持续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在阴式全子宫切除术中的应用效果分析

・５５８・　规头颅ＣＴ扫描层厚较厚，但只要认真、细致观察，就　可以无遗漏。眼眶内侧壁骨折临床上可引起复视、　眼球运动障碍及斜视等。因此，确诊及减少漏诊对　决定治疗方法和预后很重要，尤其对外伤司法鉴定　有重要意义　Ｊ。ＣＴ扫描是眼眶骨折的首选影像检　查方法。　眼眶内侧壁骨折的ＣＴ表现分为直接征象和间　接征象。直接征象：眼眶的连续性中断、粉碎及移位　改变，局部向筛窦凹陷，部分伴有眼眶内容物的疝入　等。本组４５例患者中有３８例显示直接骨折征象，　大部分表现为内侧壁的爆裂骨折，部分伴有眶前缘　及筛板前段骨质粉碎改变，复合骨折则同时具有爆　裂骨折及直接骨折两种。间接征象：主要为骨折周　围软组织的改变。眼内直肌增粗及移位，增粗的内　直肌与眼眶内壁间正常脂肪间隙变窄、消失；筛窦及　其他鼻旁窦积液，多为血性，积血多时可见气液平　面，ＣＴ值多为血性，５０～８０　Ｈｕ；眼眶内容物疝，眼眶　内的脂肪或肌肉通过骨折处疝入邻近鼻旁窦腔内，　在其顶部呈乳头状或息肉样突起，形如眼泪，称为　“泪滴征”Ｌ４　。伴有内直肌疝入比单纯脂肪疝入更　具临床意义，因如发现有内直肌疝人、嵌顿需通知临　床医师及时给予松解；眼球内或眼球后出血：眼球内　或眼球后可见斑片状或条索状高密度出血阴影；眼　球内或眼球后积气，眼眶内积气同时伴有眼眶周围　软组织肿胀是眶壁新鲜骨折的可靠征象，一旦出现　即要高度重视；眼眶内侧壁移位、局部凹陷时可使眼　眶腔扩大，眶内容物明显疝入窦腔，显示眼球内陷；　视神经管及视神经损伤，肿胀和／或移位的视神经可　以因为眼眶内容物疝时出现向筛窦移位，与内直肌　Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕ１．２０１４，Ｖｏｌ　２３　Ｎｏ．７　间距缩小；眼球突出，是眶内容物体积增加推挤眼球　的结果，原因为眶内组织严重挫伤、明显出血、大量　积气等；眼上静脉扩张，较少见，为眶壁骨折后伴发　颈内动脉海绵窦瘘所致。眼睑及眶周软组织肿胀、　积气。以上间接征象在确诊眼眶内侧壁骨折患者中　部分出现，其中４１例出现眼睑及眶周软组织肿胀、　积气，占９１．１％；３６例出现筛窦积液，占８０．Ｏ％；３４　例出现内直肌肿胀和／或移位，占７５．６％。由于扫　描层面的关系，或者是眶内壁轻微曲度异常改变，骨　折有时不一定能清楚显示，而此时确切而明显的间　接征象可以作为眶内壁骨折的诊断依据。　总之，常规头颅ＣＴ可以显示眼眶内侧壁骨折，　当常规头颅ＣＴ显示右侧筛骨纸板明显内陷，内直肌　增粗或合并筛窦密度增高、眶内积气时，可直接诊断　眼眶内侧壁骨折，而不需要再行眼眶ｃＴ薄层扫描，　当上述征象不明显、临床或法医鉴定需要了解骨折　细节时，则需要进一步眼眶ＣＴ高分辨率薄层扫描及　三维重建，三维重建对骨折的位置、大小、形状和移　位程度可从最佳角度和方位显示出来。　参考文献：　［１］　郭君武．眼眶骨折的ＣＴ诊断［Ｊ］．河南外科学杂志，　２００５，１１（３）：７５—７６．　［２］　王振常，燕飞，田其昌，等．４２３例眼眶骨折的ＣＴ研　究［Ｊ］．中华放射学杂志，１９９５（２９）：８９．　［３］　魏君培，刘善平，赵新钢，等．眶内侧壁一纸样板骨折　Ｃ，Ｉ＇诊断［Ｊ］．实用放射学杂志，２００３，１９（６）：５０５—　５０６．　［４］　李松年，唐光健，戴汝平．现代全身ＣＴ诊断学［Ｍ］．　北京：中国医药科技出版社，１９９９：２４７—２５６．　收稿日期：２０１４—０４—２３　（本文编辑：李伟亮）　

作者简介：霍水平（１９６７一），女，山西省襄汾县人，学士学位，主治医师，主要从事影像诊断工作。　文章编号：１６７１—８６３１（２０１４）０７—０５５８—０３　持续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在　阴式全子宫切除术中的应用效果分析　

廉三海　（黄陵县店头中心卫生院，陕西黄陵７２７３０７）　摘要　目的：探讨持续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在全子宫切除术中的应用效果。方法：将８０例全子宫切除术　患者随机分为对照组和观察组。对照组采用连续硬膜外麻醉，观察组采用腰硬联合麻醉。比较两组麻醉效果、肌肉松　弛效果及麻醉起效时间。结果：观察组麻醉效果良好率显著高于对照组，观察组肌肉松弛满意度显著高于对照组，观　察组麻醉起效时间显著早于对照组。结论：全子宫切除术时连续硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉均可获得满意麻醉效果，　腰硬联合麻醉效果更佳，肌肉松弛效果更好，起效时间更快，为较理想的麻醉方法。　关键词　持续硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；阴式全子宫切除术　临床医药实践２０１４年７月第２３卷第７期　中图分类号：Ｒ６１４　文献标识码：Ｂ　全子宫切除术临床既往多采用硬膜外麻醉，存　在起效慢、肌肉松弛差、阻滞不完善等缺陷…。腰硬　联合麻醉因起效快、肌肉松弛、镇痛效果好而广泛在　妇产科手术中应用。为探讨持续硬膜外麻醉与腰硬　联合麻醉在全子宫切除术中的麻醉效果及对术中、　术后子宫收缩情况、产后出血量等的影响，本研究选　择我院２０１１年３月　０１３年１１月收治的８０例行　全子宫切除术患者，比较两种麻醉效果及对子宫收　缩的影响，报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料　选择我院２０１２年３月　０１３年１１月收治的行　全子宫切除术患者８０例为研究对象，所有患者均无　明显心、肝、肾等重要脏器功能障碍，均符合椎管内　麻醉适应证　］。采用随机数字表法将两组患者随机　分为对照组和观察组，每组各４０例。观察组年龄　１９—３６岁；身高１５２～１８９　ｅｍ；美国麻醉师协会　（ＡＳＡ）分级Ｉ级３７例，Ⅱ级３例，Ⅲ级０例，Ⅳ级０　例，Ｖ级０例。对照组年龄２０～３５岁；身高１５３～　１９０　ｃｍ；ＡＳＡ分级Ｉ级３８例，Ⅱ级２例，Ⅲ级０例，　Ⅳ级０例，Ｖ级０例。两组患者一般情况经ｘ　检　验，差异无统计学意义。　１．２麻醉方法　两组进人手术室后给予常规生命体征监护，给　予面罩吸氧，开放静脉通道，于１５　ｍｉｎ内快速静脉　输入晶体液５００　ｍＬ后开始麻醉。　１．２．１持续硬膜外麻醉　取患者左侧卧位　～　间隙性硬膜外穿刺，尾　向置管３　ｅｍ，注人２％利多卡因（石药银湖制药有限　公司生产，批号２０１００５１２，２０１００８０６）２．５　ｍＬ，观察患　者５—１０　ｍｉｎ，确认患者硬膜外麻醉有效并无蛛网膜　下隙阻滞麻醉征象后，注射０．７５％的罗哌卡因（辰欣　药业股份有限公司生产，批号２０１００６１２）１０—１５　ｍＬ。　１．２．２腰硬联合麻醉　采用１８Ｇ硬膜外针于Ｌ２～　间隙穿刺，穿刺成　功后由硬膜外导针置人２７Ｇ腰穿针，入蛛网膜下隙　３０　ｓ内注入０．５％丁哌卡因２．０　ｍＬ，退出腰穿针，头　侧置管备用。调节麻醉平面到期望平面。两组麻醉　过程中，严密观察平均动脉压，如有血压下降超过基　础值２０％的情况，立即给予静脉注射１５　ｍｇ麻黄碱，　加快输液速度。如麻醉效果欠佳，立即静脉注射小　剂量盐酸氯胺酮１０—２０　ｍｇ，辅助镇痛。　・５５９・　１．３观察内容　采用针刺法确定注射麻醉药至患者痛觉阻滞平　面达Ｔ８水平时间。参考的相关标准评价麻醉效果，　即：麻醉后患者术野镇痛效果满意，牵拉脏器无恶　心、呕吐出现，无明显牵拉痛及局部不适为麻醉效果　良好；患者术野镇痛效果良好，仅有胃部不适、恶心　出现，无呕吐及牵拉痛为麻醉效果较好；患者术野镇　痛效果尚可，有明显牵拉胃部不适及恶心、呕吐为麻　醉效果差　Ｊ。肌肉松弛效果参考夏松云等［４　的相关　标准进行，即：麻醉后患者肌肉松弛完善或基本完　善，术野暴露良好或尚可为满意；麻醉后，患者肌肉　松弛较差，术野暴露不良为不满意。　１．４统计学方法　所有数据均采用ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行描述　性统计分析，检验效能为　＝０．０５。　２结　果　２．１两组麻醉效果比较　观察组麻醉效果良好率显著高于对照组，差异　有统计学意义（Ｐ＜０．０５）（见表１）。　表１　两组手术时间及麻醉效果｝匕较例　２．２两组肌肉松弛效果比较　观察组肌肉松弛满意度显著高于对照组，差异　有统计学意义（Ｐ＜０．０５）（见表２）。　表２两组肌肉松弛效果比较　２．３麻醉起效时间比较　麻醉起效时间对照组为（９．８±１．４）ｍｉｎ，观察　组为（６．７±１．３）ｍｉｎ。观察组麻醉起效时间显著早　于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　２．４两组手术时间比较　手术时间对照组为（３５．２±６．８）ｍｉｎ；观察组为　（２０．３±５．２）ｍｉｎ，两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜　０．０５）。　３讨　论　全子宫切除术常用术式为经阴道子宫切除，术　中视野小，需用外力牵拉子宫，腹腔牵拉刺激导致患　・５６０・　者出现各种不适。麻醉镇痛效果不佳及内脏牵拉刺　激可导致肾素分泌增加，从而激活肾素一血管紧张　素一醛固酮系统，兴奋下丘脑一垂体一肾上腺皮质　轴，使肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）分泌增多，导致血压　升高，影响纤溶系统、凝血系统及血小板功能，且易　导致麻醉失败、呼吸抑制、恶心、呕吐等各种麻醉并　发症出现，严重者可发生尿潴留、下肢瘫痪、大便失　禁等。故全子宫切除术麻醉要求镇痛、肌肉松弛作　用佳　Ｊ。本组在全子宫切除术中分别采用连续硬膜　外麻醉及腰硬联合麻醉，结果显示腰硬联合麻醉起　效时间快，麻醉效果好，肌肉松弛作用好。分析原因　可能为：硬膜外麻醉阻滞平面多在ＴＲ～Ｌ４之间，盆　腔神经丛未达完全阻滞，从而有明显的内脏牵拉反　应。而腰硬联合麻醉完全阻滞平面可控制在Ｔ５～Ｔ６　以下，腰骶神经阻滞更加充分，运动阻滞更完全。　综上所述，全子宫切除术时连续硬膜外麻醉及　腰硬联合麻醉均可获得满意麻醉效果，腰硬联合麻　

Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕ１．２０１４，Ｖｏｌ　２３　Ｎｏ．７　醉效果更佳，肌肉松弛效果更好，起效时间更快，为　较理想的麻醉方法。　参考文献：　［１］　程翔，刘保江．不同麻醉方法下行子宫切除时机体应　激反应的比较［Ｊ］．山西医科大学学报，２０１３，３９　（１０）：９４１—９４３．　［２］　余清．腰一硬联合麻醉与持续硬膜外麻醉在子宫良　性疾病患者中应用效果对比研究［Ｊ］．吉林医学，　２０１２，３３（１５）：３　１９６—３　１９８．　［３］　李海冰，刘志强，何瑶，等．腰麻一硬膜外联合麻醉在　经阴道子宫切除术中的应用［Ｊ］．中华妇幼临床医　学杂志，２０１３，６（１）：２９—３１．　［４］　夏松云，许笑彬，张兰梅，等．腰硬联合麻醉与硬膜外　麻醉剖宫产术对子宫收缩的影响［Ｊ］．中国临床医　生，２０１１，３９（９）：３７～３８．　［５］　刘艳丽．腰硬联合麻醉与持续硬膜外麻醉在全子宫　切除术中的应用效果研究［Ｊ］．中国社区医师，２０１２，　１４（１５）：６９—７２．　收稿日期：２０１４—０１—１４　（本文编辑：王作利）　

作者简介：廉三海（１９６２一），男，陕西省黄陵县人，主治医师，主要从事麻醉工作。　（上接第５２６页）　［１３］　肖新华．２００７年ＡＤＡ糖尿病前期公示与评议［Ｊ］．　实用糖尿病杂志，２００８，４（４）：３—４．　［１４］　王传湄．合理营养联合运动干预对肥胖症患者血脂　水平的影响［Ｊ］．华西医学，２０１０，２５（６）：１１２８—　１　１３０．　［１５］　陈淑芸．营养干预对糖尿病患者的影响［Ｊ］．中国当　代医药，２０１１，１８（３０）：１８２—１８３．　［１６］　王凤卿，贾宏，陈卓霞．非酒精性脂肪肝患者运动行　为与饮食干预效果分析［Ｊ］．中国健康教育，２００９，２５　（２）：１０６—１０８．　［１７］　杨方才．低血糖指数膳食模式对糖尿病治疗的意义　［Ｊ］．肠外与肠内营养，２００９（１６）：１７３—１７４．　［１８］　王艳红．膳食纤维对５０例糖尿病患者血糖影响评价　［Ｊ］．首都医药，２００９（９）：３６—３７．　［１９］　Ｃｒｕｚ　Ｍ　Ｌ，Ｓｈａｉｂｉ　Ｇ　Ｑ，Ｗｅｉｇｅｎｓｂｅｒｇ　Ｍ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｏｂｅｓｉｔｙ　ａｎｄ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ：ｃｈｒｏｎｉｃ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｒｉｓｋ　ａｎｄ　ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｂｅｙｏｎｄ　ｂｏｄｙ　ｗｅｉｇｈｔ　ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｓｃｉ　Ｓｐｏｒｔｓ　Ｅｘｅｒｅ，２００７，３９　（８）：１　４２３—１　４３４．　［２０］　肖卉，王建华，张誉文，等．运动对中老年糖尿病患者　血糖及血压的影响［Ｊ］．天津医药，２０１０，３８（１０）：　８４３—８４５．　［２１］Ｈａｍｍａｎ　Ｒ　Ｆ，Ｗｉｎｇ　Ｒ　Ｒ，Ｅｄｅｌｓｔｅｉｎ　Ｓ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｗｅｉｇｈｔ　ｌｏｓｓ　ｗｉｔｈ　ｌｉｆｅｓｔｙｌｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｎ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　［Ｊ］．Ａｎｎｕ　Ｒｅｖ　Ｎｕｔｒ，２００５，２５（６）：４３５—４６８．　［２２］　王春秋，孙彬，齐万华．运动处方在体检后健康干预　中的应用［Ｊ］．中华健康管理学杂志，２００９，３（１）：４２　—４４．　［２３］　［２４］　［２５］　［２６］　［２７］　［２８］　［２９］　［３０］　［３１］　武金石，罗婧．糖尿病运动疗法的护理干预［Ｊ］．中　国全科护理，２０１２，１０（１）：２２６—２２８．　宋淑梅．运动干预对糖尿病患者血糖的影响［Ｊ］．黑　龙江医药，２０１０，２３（３）：４７４—４７５．　Ｋａｔｉｃ　Ｗ，Ｌｅｅ　Ｂ　Ａ．Ａ　ｐｓｙｃｈｏｓｏｃｉａｌ　ａｎｄ　ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ　ｃｈａｌ—　ｌｅｎｇｅｓ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｃｌｉｎｕｓ　ｏｆ　Ｎｏａｈ　Ａｍｅｒｉｃａ，２００６，４１（４）：６６７—６８０．　李梅香，马振武，王传升．心理干预对２型糖尿病患　者抑郁情绪及糖代谢的影响［Ｊ］．中国康复医学杂　志，２００６，２１（１０）：９１４—９１５．　陈名道．２型糖尿病的一级预防［Ｊ］．中华内分泌代　谢杂志，２００６，２２（１）：１ｓ５一ｌＳ８．　赵辛元，孙家忠．二甲双胍治疗肥胖合并糖尿病前期　的临床观察［Ｊ］．湖北科技学院学报（医学版），　２０１３，２７（１）：２７—２９．　Ｌｉ　Ｇ　Ｗ，Ｚｈａｎｇ　Ｐ，Ｗａｎｇ　Ｊ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌｉｆｅｓｔｙｌｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｃｈｉｎａ　Ｄａ　Ｑｉｎｇ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　Ｓｔｕｄｙ：ａ　２０一ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ｔｈｅＬａｎｃｅｔ，２００８，３７１（９９２６）：　ｌ　７８３一ｌ　７８９．　梁玉莲，李军．糖尿病前期人群的社区干预效果评价　［Ｊ］．中国卫生，２０１２（２５１）：１００—１０１．　张家旭．提前干预治疗对社区糖尿病前期患者发展　结局的影响研究［Ｊ］．中国实用医药，２０１２，７（３４）：　２３５—２３７．　收稿日期：２０１４—０２—１４　（本文编辑：张红）