腰硬联合麻醉 ppt课件

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腰硬联合麻醉的再认识 ppt课件

等比重麻药；小剂量局麻药，控制平面；侧入法；

重新穿刺。
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硬膜外腔出血
1、置管时出血： ①置管轻柔；②选择质地柔软导管；③遇阻不强行通过；④侧入法；⑤ 重新穿刺。 2、置管后出血： ①短小手术，以腰麻维持麻醉；②长时间大手术改麻醉。
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导管误入蛛网膜下腔
1、首重预防：
3、更换穿刺方向法：

侧入改正入，正入改侧入。
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二、CSEA常见并发症及处理
ASA对1980 年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例：其中 36%为产科病人，硬膜外麻醉占 42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌 L 以上神经损伤占 17% ，运动障碍占 83% ，感觉障碍 53%，长期背痛为25% 。
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预防CSEA心跳骤停几个原则
容量补充
血管收缩剂
充分重视
CSEA 心跳骤停
心动过缓处理
心跳骤停处理
肾上腺素的使用
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预防CSEA心跳骤停几个原则

充分重视，全程监护，尤其对高危人群（年轻人，ASA1 级，小手术，迷走张力高，近期服用B 阻滞药物）；注重麻醉平面的调控和诱导的容量填充，维持正常的前负荷；
无法判断是否在珠网膜下腔；腰麻穿刺针针孔未能穿透硬脊膜；针孔被神经根阻塞，脑脊液回流困难；小于27G腰穿针会影响脑脊液流出速度；比预计阻滞平面低。
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腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症PPT课件

腔，回抽试验无脑脊液，注药后出现全脊麻。
• 因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔细观测生命体征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。
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（四）循环呼吸系统并发症
主要与麻醉平面过高有关
蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过高时，交感神经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0.04~1/万。当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或呼吸停止。这种情况多数发生在腰麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高，但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严重。
• 在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。
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（五）脑膜炎
• CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎发生。
容量补充和适当应用升压药物。
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（三）全脊麻
硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全ห้องสมุดไป่ตู้麻的主要原因
其可能途径： ①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔； ②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬膜外

腰硬联合麻醉

处理换管再置或调整硬外针深度和方向再置也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间隙，再置管，如经以上努力均无法置管只能选择放弃或其它椎间隙另穿，但必须控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻，影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满足不了手术要求，可采取强化麻醉辅助也可以选择全麻联合完成手术。

2、马尾综合症(CES) 临床表现早期症状为膀胱、直肠功能受损会阴部感觉障碍晚期伴有下肢运动障碍。其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。

马尾综合症(CES)损伤因素有： 1穿刺损伤 2局麻药毒性 3脊髓前动脉综合症 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。
二、硬膜外阻滞麻醉失败硬膜外阻滞麻醉失败主要原因是(1)硬膜外导管置管困难(2)硬膜外导管误入血管。多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时，其失败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞麻醉的失败率高。其具体因素可能是：1硬膜外导管过软。2组织致密或硬化。3 穿刺针顶着硬脊膜。4穿刺针斜口部分进入硬膜外腔。5置管时间限制。

腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效果确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位的外科手术麻醉。但随着临床实践的深入，也发生了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症和问题，它提示我们应清醒判断并妥善做好处理工作，同时加强预防，减少并发症的发生下降腰硬联合阻滞麻醉的风险，常见的腰硬联合阻滞麻醉并发症有：
处理控制阻滞范围要从局麻药剂量、容量、比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个方面掌握和调控。局麻药剂量主要根据病人年年龄、体质、体重和身高情况综合评定腰麻现主要推荐使用的局麻药为布比卡因剂量5~20㎎常规使用剂量为 8~12㎎浓度0.5~0.75%作用时间4~7小时。

美国BD公司PPT课件

1.3%
1%
0% 26gБайду номын сангаас
Quincke 斜面式
27g Quincke 斜面式
25g
17g
Whitacre Epidural
笔尖式硬膜外针
对分娩疼痛的传统观念
• 分娩必痛 Natural pain .Good pain. • 分娩是人生经历中最严重的痛苦。每一次宫缩，产妇
得忍受一次痛苦。
• 50%抱怨很厉害和无法忍受的痛苦 • 35%感到中等程度的疼痛 • 15%轻微疼痛 • 90%的孕妇对分娩有不同程度的恐怖感
•
产痛的产生
• 第一产程：子宫收缩，子宫下段及宫颈扩张。
• 特点：疼痛范围弥散不固定，产妇对疼痛部位，性
•
质说不清。
• 潜伏期：牵拉性涨痛
• 活跃期：疼痛加剧，宫口开大7-8cm，疼痛最为难忍。
• 第二产程：骨盆、阴道、会阴体肌肉、筋膜、皮肤的
•
伸展，牵拉和扩张，撕裂性疼痛。
产痛的神经传导
• 生殖系统神经由交感和副交感神经支配。
• 子宫体感觉神经盆腔神经丛
腰段交感段
•
↓
•
腹下神经丛
下胸段交感干
•
主动脉神经丛
↓
•
T11T12L1脊神经
•
↓
•
中枢
产痛的神经传导
• 子宫体运动神经
T5 — T10交感神经纤维支配
• 子宫体内有神经装置自动调节宫缩
• 子宫颈感觉、运动
S2—S4副交感神经传导
• 阴道上部感觉神经
S2—S4副交感神经传导
•
友谊医院等
分娩镇痛的意义
• 分娩镇痛—— 医疗服务（人性化服务） • 产妇—— 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐 • 医院—— 提供了高层次医疗服务，提高市

腰硬麻醉的穿刺技巧课件

腰硬麻醉的穿刺技巧
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常常遇见的问题如下：
A 腰穿针置入后患者有单侧下肢涨或麻的感觉
B 腰穿针碰及坚硬骨质； C 腰穿针反复被弹出来，没有脑脊液； D 腰穿针碰及疏松的软组织，没有脑脊液； E 腰穿针尾滴血。遇到A情况，应该调整角度，重新穿刺。请教各位同事：出现B、 C、D，E的情况，怎样预防？
腰硬麻醉的穿刺技巧
腰硬麻醉的穿刺技巧
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大家觉得我的观点是否正确？
腰硬麻醉的穿刺技巧
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正确！
• 如果上面2条观点成立，似乎可以得出结论：腰硬联合麻醉（针中针法）的成功很大程度取决于硬膜外穿刺针
前端是否处于最佳位置——硬膜外腔的后正中位。
腰硬麻醉的穿刺技巧
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CSEA中经常可以碰见的情况
• 尽管硬膜外穿刺针垂直正中位（垂直于后腰背平面、L3-4间隙中央）进针，穿刺很顺利（各操作指标正常），但临床实践中偶尔还是会出现腰穿失败。
腰硬联合麻醉(CSEA)穿刺技巧
腰硬麻醉的穿刺技巧
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首先从广义的椎管内说起：
椎管内麻醉阻滞效果的优劣，有赖于硬膜外导管/腰穿针前端是否处于最佳位置——硬膜外腔/蛛网膜下腔的后正中位。
腰硬麻醉的穿刺技巧
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腰硬联合的穿刺
• 腰硬联合麻醉（针内针法）中腰麻的成功有赖于硬膜外穿刺针前端是否处于最佳位置——硬膜外腔的后正中位。
腰硬麻醉的穿刺技巧
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结语
• 最后要提到的是：如果能用连硬解决的麻醉就尽量不用腰硬，肥胖患者和可以预见的穿刺针可能进针很深的患者尽量避免做腰硬。
腰硬麻醉的穿刺技巧
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椎管内穿刺引导器
腰硬麻醉的穿刺技巧
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原理
腰硬麻醉的穿刺技巧

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2020/11/13
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腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效果确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位的外科手术麻醉。但随着临床实践的深入，也发生了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症和问题，它提示我们应清醒判断并妥善做好处理工作，同时加强预防，减少并
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。
控制麻醉平面过高，掌握好局麻药剂量、容量、比重、注速方向、注速和穿刺点选择，争取在腰麻注药后10分钟躺平调节麻醉平面，同时加强输液和生命体征监测，并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处理药以便及时处理。
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五、腰麻后头痛
多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜下腔和多次腰麻穿刺用药的病人。
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六、神经并发症 1、短暂性神经综合症(TNS) 临床表现腰硬联合麻后出现腰背或臀部疼痛
CT、磁共振、脊髓和神经根造影检查无异常即可诊断。 TNS疼痛一般持续2~7 处理：经激素、非甾体抗炎药和神经营养药治疗，多在2~10天内症状消失。
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2、马尾综合症(CES)
也可以选择全麻联合完成手术。
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三、阻滞范围过宽
CSEA的阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻醉范围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。促使腰麻的局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局麻药经腰穿硬脊膜破损处渗入脑脊液，使腰 3硬膜外腔注入局麻药，挤压硬脊膜，使所在位置的蛛网膜下腔压力 4因体位改变 5脑脊液从腰穿刺
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二、硬膜外阻滞麻醉失败
(1)硬膜
(2)硬膜外导管误入血管。
多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时，
其失败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞
麻醉的失败率高。其具体因素可能是：1硬
2
3
4穿刺针斜口部分进
5置管时间限制。
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也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间
只能选择放弃或其它椎间隙另穿，但必须控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻，影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满
障碍。其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。
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马尾综合症(CES)损伤因素有：
1
2
3 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。多发生于有脊髓炎症、肿痛、高血压、动
脉硬化、脑梗、糖尿病、椎管狭窄、椎间 …等病人
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马尾综合症CES的治疗
大致同短暂性神经综合症，还可以使用促神经生长剂、高压氧、康复医疗，理疗等综合疗法，但恢复缓慢。
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处理
比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个
病人年年龄、体质、体重和身高情况综合
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5~20 常规使用剂量为浓度0.5~0.75% 作用时间4~7小时。
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四、心血管与呼吸功能抑制
醉平面过高，阻滞范围过大，使交感神经
使肌间肌和膈肌发生麻痹而发生。
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ห้องสมุดไป่ตู้
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3、延迟性骶神经感觉障碍临床表现：会阴部感觉异常，其余检查无
异常。
可能主要是局麻药的脊神经毒作用，其它因素与短暂性神经综合症基本相似，其它
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处理 1、掌握好局麻药选择与使用 2 3、神经损伤的治疗
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谢谢
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原因为脑脊液丢失，颅内压降低引起。
头痛可伴有头晕，恶心和呕吐，与体位相关。
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。
1、加大输液量，延长平卧时间
2
3、还可采取硬膜外注入生理盐水和自血填充多法处理，自血填充注射血量10~20ML宜在麻醉后24~48h内进行，成功率约为 75~93%。
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• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
一、腰麻失败
2~5%。
高脑脊液的压力，或采取缓抽吸法获取脑脊液
痛、抽搐等神经刺激反应，应停止进针或置管，退针重新调整方向和尽量采取中线进针再穿刺，应小心缓慢进针，避免再伤神经。
麻醉后应视情况给予神经营养类药、激素、非甾体抗炎药等处理，并加强随访和观察。
常见的腰硬联合阻滞麻醉并发症有：
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”