血压晨峰现象及处理

• 题。
晨峰血压的概念
在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡 眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时 间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。 据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均
升高14 mmHg(一4—35 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。
这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰” (morning
bloodpressure surge，MBPS)。
晨峰血压的概念
高血压患者的24小时血压变化模式
240 210 180
日间血压 自测血压 杓型 夜间血压
晨峰 血压
诊室血压
150 120 90
60
30 0
Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74
概述
• 近年血压晨峰现象( Morning blood pressur esurge, MBPS)
• 备受关注, 强调抑制清晨血压上扬, 以减少与此相关的心脑 • 血管事件。但是, 不少医生对血压晨峰现象缺乏必要的认识, • 目前学术上也存在一些模糊观念, 如清晨高血压的诊断标准 • 等。为此, 有必要明确血压晨峰现象的概念以及一些相关问
• 议将晨峰现象明确分为正常晨峰和异常的高晨峰两大类。实际上, 对于 • 非杓型和反杓型曲线的高血压患者来说, 由于夜间血压较高, 还可能出 • 现低晨峰、甚至无晨峰的现象。
3血压晨峰的影响因素
• • • • 晨峰产生的原因, 主要是由于清醒和起床运动后交感神经系统的突然激 活, 受体介导的血管收缩、血压增高, 同时血浆肾上腺素和去甲肾上腺 素浓度的增加。如果从睡眠到清醒过程中, 交感神经系统激活程度异常 增高, 就导致高晨峰的产生。研究表明, 血压高晨峰是一种特殊的现象
血管内 压力或 剪切力 增大
内皮损 伤增大
动脉硬 化或AS
血管顺应 性降低
心血管事件 脑血管事件
晨峰高血压的危害
晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险
清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度 (CCC-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升
0.017
0.015
CCA-IMT(mm)
血压晨峰与高血压治疗
• 总体原则
• 重点是强调24 h 平均血压的控制。但单就高晨峰而言, 应当针对其晨
• 峰产生的机理进行干预,强调健康的生活方式, 如戒烟、减重、限盐、
• 平衡膳食、消除紧张情绪、保持足够睡眠等可能有益。其次应避免清晨 • 过强的体力活动, 尤其是冬季高强度、过早的晨练。而对无晨峰患者,
血压晨峰现象及处理
温县人民医院高血压防治中心 王金国
1
血压晨峰现象
• 人从睡眠到清醒并开始活动以后，血压从较低水平迅速上升
• ，是昼夜血压变异程度较大的阶段。在未经治疗的高血压患 • 者，清晨6:00～10:00时收缩压平均升高14 mmHg，甚至可上 • 升80 mmHg，国内外把这种清晨血压急剧上升的现象称作血 • 压晨峰。
4 血压高晨峰的危害
• • • • • • • • • • • • 流行病学调查证实, 动态血压检测中的上午血压高峰与心血管事件发生 高峰时间相一致。后来的研究进一步证实, 血压高晨峰也与心血管事件 高发相关, 包括不稳定型心绞痛、心肌梗死、脑卒中和心源性猝死等。 因此, 重视控制血压高晨峰, 对减少患者的心血管事件的发生具有极其 重要的现实意义。心电图QT 间期与血压高晨峰有关联,高晨峰组清晨的 QT 间期明显更长。提示高晨峰组心室的复极时间延长。还发现血压晨 峰与粥样斑块中的炎症状态相关, 有高晨峰者斑块的炎症现象更为明显 , 更易于破裂。但是, 对低晨峰或无晨峰也不能掉以轻心。 重度高血 压、伴有心、脑、肾明显损害的高血压、睡眠呼吸暂停综合征、肾性高 血压等继发性高血压、严重失眠、严重植物神经功能障碍者和部分明显 动脉硬化的老年人, 常显示非杓型或反杓型血压曲线, 可能为低晨峰或 无晨峰的人群。非杓型和反杓型本身就预后不良。
2 血压晨峰的分类
• 由于大多数正常人的血压曲线为杓型, 即血压夜间低、清晨高, 依据晨 • 峰的计算方法, 势必出现血压晨峰, 因此, 一定程度的血压晨峰应当是 • 一种生理现象。而过度增高的晨峰血压才应作为异常对待。目前学术界
• 只有 “血压晨峰”的笼统命名, 为临床工作带来了一些困惑, 因此我 们建
2 杓型和非杓型血压曲线
• 研究用动脉内血压检测证实正常情况下, 夜间血压比白天约 低20%。依据血压曲线的特点,目前将血压曲线分为: 杓型( dipper ) 和非杓型( nondipper)两大类。杓型和非杓型血压 曲线的区分, 白昼平均血压[ 白昼收缩压( dSBP) 和白昼舒 张压( dDBP) ] 和夜间平均血压[ 夜间收缩压( nSBP) 和夜间 舒张压( nDBP) ] ; 计算血压的昼夜变异率( BPF) , 即:( 白昼 血压均值- 夜间血压均值) / 白昼血压均值 100%。可以分别 计算收缩压和舒张压的BPF。杓型血压曲线: BPF> 10% ( 或10% ~ 20%) , 非杓型BPF< 10%。也有人在杓型曲线中 进一步分出超杓型血压, 其标准为BPF> 20%。在非杓型中, 少数人夜间血压甚至高于白天血压, 被称为反杓型( rever se dippers) 曲线, 可见于1%~ 7% 的高血压患者。
主要内容
1 2
晨峰血压的概念
晨峰血压发生机制
晨峰血压的危害 晨峰血压的治疗
3
4
未经治疗的高血压患者,清晨时段收缩压平 均升高14mmHg(-4～35mmHg)，甚至可上升 80mmHg。国内外把这种凌晨血压急剧上升的 现象称作“血压晨峰”（morning blood pressure surge,MBPS） 为了减少心血管疾病发生率，有效控制晨峰 现象，已经被临床确定为治疗目标
0.01
0.01
0.005
0
↑SBP10mmHg
↑SBP 0.1mmHg/min
CCA-IMT ：颈总动脉内膜-中膜厚度
Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-
晨峰高血压的危害
清晨高血压显著增加心脑血管事件风险
卒中 (每 2 h)
180 160 140
1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 1 2.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布2
•
• • • • • •
, 并不取决于血压的平均水平。有人观察一组高ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ压患者, 发现有高晨
峰者, 其清晨时段以外的白天和夜间血压水平与正常晨峰者相似。除交 感神经系统激活之外, 夜间睡眠质量和清晨活动程度, 直接影响晨峰的 高低。夜间睡眠时间短、质量差, 可导致夜间血压增高; 清晨活动量大 , 也导致血压增加, 进而影响晨峰血压。降压药物的使用, 也可以影响 晨峰的计算。如果在睡前服用短效的降压药物,虽能有效降低了夜间血 压、但在清晨时药效消失, 即可能导致药物性高晨峰现象。
• 应强调控制夜间高血压, 恢复适度的晨峰。
药物选择原则
• 在降压治疗方面, 应当针对其血压曲线的特点, 选择药物和
• 服药时间, 尽量避免出现药物性高晨峰现象。
• 杓型高血压： • 尽量使用长效制剂, 达到24 h 血压平稳降低。一般而言不宜 在睡前或夜间服用, 尤其是夜间血压不高的患者。如果使用 长效制剂仍存在高晨峰, 应当在清醒后随即加用一次中、短 效降压药。对联合治疗的患者, 不宜将两种长效药物均在清 晨使用, 最好在清晨和午后分开服用。如果用中、短效降压 药, 应在清晨醒后和午后各服1 次降压药, 晚上忌用。如果依 然存在高晨峰现象, 最为合适的制剂是夜间肠道控释制剂, 后半夜开始发挥作用, 控制高晨峰。
药物选择原则
• 非杓型高血压：对非杓型血压的高血压患者, 尤其夜间高血压者,建议 • 晚间睡前服长效的抗高血压药, 以降低夜间血压水平, 恢复生理性的血 • 压晨峰。
• 在两组血压下降相似的情况下, 可使非杓型血压的比例减少76%。
不同降压药物的评价
• 有关这方面的研究少, 没有充分的依据表明某种药物具有特别的效果。 • 有研究发现氨氯地平、硝苯地平控释片、乐卡地平治疗可以减少清晨血 • 压上升速率。由于高晨峰与 受体激动有较为密切的关联,长效受体阻滞
晨峰高血压的危害
晨峰血压升高增加肾脏的损害
60 50 40 30 20 10 0 晨峰组 非晨峰组 55.8
P<0.05
40.2
尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标
郑霞,等. .清晨高血压与靶器官损害的研究.山东大学学报,2007,45（8）：1-3
晨峰高血压的危害
高血压是脑卒中的独立危险因素
血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h平均血压 和夜间血压下降幅度
20
P=0.004
19
校正年龄、性别、 体重指数、以及24 小时收缩压后
脑卒中风险比(%)
15 10 5 0
风险增加2.2倍
(P=0.04)
7.3
≥55mmHg
<55mmHg
Kario K.et al. Circulation，2003.107:1401-1406
5. 黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系. 6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 15–29. 7.黄绮芳,等.血压晨峰. 8.冯品,等.血压晨峰现象
1 血压昼夜曲线
• 血压晨峰现象源于血压的昼夜规律。受机体生物钟的控制, 人体的许多 生命活动在一天内均呈现周期性变化, 如体温、血糖和激素水平等。血 压也具有这种生物节律性, 这种特性被称为昼夜节律性。通过24 h血压 监测而获得的血压昼夜曲线, 能反映一天中血压的波动特点。正常人一 天的血压表现为昼高、夜低的节律性。夜间2: 00- 3: 00 血压最低, 而清 晨清醒和起床后血压明显上升, 8: 00- 10: 00 呈一高峰, 然后下降。下午 17: 00- 18: 00 血压再次升高, 总体上呈 两峰一谷状。 • 血压的昼夜变化除取决于人体内在变化规律外,还受外界环境、运动 状态、情绪波动、吸烟、饮酒、饮咖啡、睡眠等因素的影响。如果监测 期间夜间睡眠时间比平时少2 h 的话, 曲线特点就可能改变。当然, 降压 药物的使用对血压曲线也有很大的影响。因此, 为获得患者的基础血压 变化信息, 应在不用药物的情况下进行24 h 血压监测。动态血压检测的 正常标准为: 清醒平均收缩压/ 舒张压< 135/ 85 mm Hg, 睡眠平均收缩 压/ 舒张压< 125/ 75( 或) 120/ 70 mm Hg 。
晨峰高血压发生机制
清晨时段
NO释放受抑制[2]
儿茶酚胺类缩血管 物质水平升高[2，4]
血小板聚集， 血液粘度增加[1，4，6，7]
血流介导的血管 扩张能力减弱 [3]
外周血管 收缩增强[5]
外周阻力 增加[8]
1. Korean Circ J 2009;39:322-327 2. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：1528—1533 3.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究 4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义
血压晨峰的计算方法
• 无统一的定义和计算方法：
• • 基本的算法是以清醒前2 h 平均血压为夜间血压, 以清醒后2 h 内平均 血压为清晨血压, 它们的差值为晨峰血压
• 文献中使用的几种血压晨峰的定义： • • • • • •
— 起床后2h平均血压与包括夜间最低血压在内的1h平均血压 （即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值）之间的差值； — 起床后2h平均血压与起床前2h内平均血压之间的差值； 起床后3h内收缩压的最高值与起床前收缩压之间的差值； — 起床时血压与起床前30分钟内最后一次卧位血压之间的差值； — 4AM至10AM间血压的上升速率
心肌梗死 ( 每1 h)
50 45 40 35
卒中 (n=1,167) 心肌梗死 (n=2,999)
晨峰血压
120
100 80 60
30
25 20 15 10 5 18:00 0:00 6:00 12:00
40
20
0
0
时间 1.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322 2.Marler et al. Stroke 1989;20:473–476. 3.黄绮芳等.中华心血管病杂志,2008，36(1)