高血压患者血压晨峰现象
天津医科大学第二附属医院作者：袁如玉杨立东
文章号：W089109
摘要：血压晨峰现象血即清晨醒后血压急剧上升的现象，血压晨峰与心脑血管疾病的发生和发展有着密切关联。
本文从血压晨峰现象的判定，晨峰血压发生的机制、影响因素，以及晨峰血压对靶器官造成的损害等多方面，阐述了防治过高的血压晨峰，对降低心脑血管事件的意义。
在24小时内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高水平，甚至达到一天内最高水平。
晨峰高血压越来越受到人们的重视。
血压晨峰在一定程度上是正常的生理现象，但过度的血压晨峰则是心血管疾病的危险因素，可加速靶器官损害，并引发心脑血管事件。
因此，有效控制血压晨峰成为使高血压治疗达标及降低心脑血管并发症的关键，但是，不少医生对血压晨峰现象缺乏必要的认识，清晨高血压的诊断标准亦尚无统一标准。
为此，有必要明确血压晨峰现象的概念及相关问题。
1 血压晨峰的概念
清晨人体由睡眠状态转为清醒状态后血压迅速上升的现象，即短时间内（2～3h内）从相对较低水平迅速上升，甚至达到一日之内最高水平的现象，这种现象即为“血压晨峰”（blood pressure morning surge，BPMS）。
目前血压晨峰程度的判定主要是用动态血压监测技术评估，一般采用收缩压（SBP）上升的速度或幅度来定量判断其血压晨峰的程度。
血压晨峰的判定方法有四种，一般以收缩压作为计算标准。
(1) “睡眠-谷”血压晨峰(Sleep-trough Surge)：起床后2小时内血压的平均值减去包括夜间最低血压在内的1h 平均血压（即最低血压及其前后两个血压共3个血压值的平均值）；
(2) “觉醒前”血压晨峰(Preawakening Surge)：起床后2小时内血压的平均值减去起床前2h内血压的平均值；
(3) “起床”血压晨峰(Rising Surge)：起床时血压与起床前30分钟内卧位血压之间的差值；
(4) “清晨-晚上”血压差值(Morning-evening Difference)：以家庭自测血压为依据，用清晨血压平均值减去夜间血压平均值。
由于计算方法不一, 目前对晨峰血压的正常范围没有定论。
多数研究以正常血压者为对照来确定。
一份研究以14 例年龄为( 67±6) 岁的正常血压者为对照, 他们的收缩压晨峰为( 19±6) mm Hg, 舒张压晨峰为( 10±5) mm Hg。
以其90％的上限为标准, 确定清晨收缩压增幅≥50 mm Hg 或舒张压增幅≥22 mm Hg为血压晨峰。
有研究使用四分位的方法确定研究人群的血压晨峰切点为≥45 mm Hg。
可以推测, 不同年龄、不同性别的人群晨峰血压可能有不同。
但是目前的相关研究很少。
2 血压晨峰的发生机制
血压晨峰与心血管疾病的发生和发展有着密切关联。
血压峰值对于血管具有直接血流动力学效应，并促使相关的神经体液激活，反复的压力峰值通过剧增的机械压力和剪切应力促进了心血管重塑的进展。
除此之外，血压峰值在动脉粥样硬化进展中起了很重要的作用。
Marfella强调过高的血压峰值与易损斑块有显著的相关性，并强调氧化应激和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）激活在血压峰值导致斑块不稳定的重要性。
此外，在过高血
压峰值的高血压病患者血液中发现大量的系统炎症标记物，例如高敏C反应蛋白和白介素6等。
鉴于血压峰值对于心血管系统的不利影响，因此对于血压晨峰机制的了解对于药物治疗具有重要的指导意义，下面通过几个方面来阐述影响血压晨峰的因素。
2.1 交感神经系统的激活
在正常情况下，人们在夜间睡眠状态时，血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平较低，觉醒后这两种介质浓度开始迅速增高，使心脏每搏输出量增加，心率加快，血压上升。
在高血压患者中，小动脉重构（内径变小，壁/腔比例增加）和血管收缩反应性增强，故觉醒后的这种生理反应尤为明显，出现血压急剧增高。
其次，交感神经系统的快速激活，使外周血管阻力迅速升高，也是发生晨峰高血压的原因之一。
2.2 RAS系统激活
血浆中肾素、血管紧张素和醛固酮清晨时段为分泌高峰，可通过扩大血容量，促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺等机制,显著升高血压。
研究显示，心血管组织的肾素-血管紧张素也呈现与时钟基因有关联的昼夜节律，清晨时段的活性最强。
2.3 颈动脉压力感受器的敏感性降低
压力感受器敏感性受损和血压晨峰显著正相关。
颈动脉压力感受器的敏感性在清晨时进一步下降，致使血压调节速率下降而出现明显的血压晨峰现象。
2.4 动脉内膜中层厚度
原发性高血压患者中重构小动脉比无重构小动脉的血管阻力明显增大，血压晨峰与动脉内膜中层厚度（intima-media thickness , IMT）增加的正相关性证明血压晨峰与小动脉重构之间的相关性。
2.5 动脉粥样硬化及大动脉僵硬度
无论是小动脉还是大动脉粥样硬化加剧，均可致使动脉顺应性降低，导致血压发生大幅波动，易出现明显血压晨峰。
脉搏波速度是目前反映大动脉硬化的常用指标，研究表明其和血压变异及晨峰具有密切相关性。
2.6 血管内皮功能
内皮功能障碍导致内皮素与一氧化氮（NO）之间的平衡失调，最终导致血压升高。
方根强的研究也支持了血压晨峰程度与血管内皮受损程度正相关这一观点。
2.7 血液流变学的改变
研究发现清晨血压升高的患者中，全血黏度、红细胞聚集率以及血浆纤维蛋白原浓度的升高、血小板聚集性增强等血流变学因素致使外周血流阻力增加，在血压晨峰形成中起到一定作用。
3 血压晨峰的影响因素
包括年龄、种族、吸烟、饮酒、喝咖啡等生活行为方式、睡眠状况、醒后活动度、生物钟、工作日和季节因素、空腹血糖水平、直立性高血压、抑郁症以及焦虑等共同促进了血压晨峰的加重。
4 血压晨峰与靶器官损害
4.1 心脏损害
Fitzgerald等研究结果显示血压晨峰是心血管事件发生的重要独立危险因素，有30％～45％的心血管事件的发生与血压晨峰密切相关。
血压晨峰与左心室质量指数（LVMI）及反映心室舒张功能指标的峰值速度比（E/A）明显相关。
研究发现，无论是24h血压控制良好的高血压患者还是正常血压人群，睡-谷晨峰值都与LVMI都显著相关。
4.2 脑血管损害
Ohkubo 研究表明过高血压晨峰可以明显增加脑出血的患病风险。
腔隙性脑梗死（SCIs）
发病率在有过高血压晨峰的患者中显著增高，而过高血压晨峰与低水平炎症之间的交互作用还会增加无症状脑梗死的患病风险。
据Metoki等的前瞻性研究估测，血压晨峰每增高10mmHg，脑卒中发生的危险可增加22％。
4.3 肾脏损害
慢性肾脏疾病经常表现出夜间血压不下降现象；近年来有关研究证实控制血压晨峰程度，对防治原发性高血压患者早期肾功能损害有重要意义。
4.4 血管损害
陈坚研究均表明血压晨峰与颈动脉硬化密切相关，明显的血压晨峰可促进动脉粥样硬化的发生发展，导致血管炎症增加，诱导斑块不稳定。
国内有关临床实验研究还提示血压晨峰程度与冠状动脉狭窄程度呈正相关，这也可能是清晨时段心肌梗死发病率增加的机制之一。
Candhi在临床实践中还发现血压晨峰可能是视网膜静脉分支闭塞的一个危险因素。
4.5 心律失常
过高血压晨峰患者心电图示QT离散度增加、动态心电图示ST-T异常、心率变异性增加等。
Marfella等的临床研究提示血压晨峰与QT间期离散度独立相关，与左心室重量指数正相关，可增加恶性心律失常的风险。
另一项研究显示，高血压伴过度血压晨峰患者的心电图多伴ST段压低。
5 血压晨峰的干预及治疗
5.1 非药物治疗
对于具有过高血压晨峰现象而无其他心血管疾病症状的对象，应加强监测，纠正引起高血压晨峰的相关危险因素：①早晨醒后继续平躺休息数分钟，起床后不进行剧烈活动，不抽烟、酗酒，不饮用含咖啡饮料，避免清晨时段情绪激动等；②养成早睡早起的好习惯，冬季注意保暖及密切的血压监测；③改善鼾症等呼吸道因素引起的机体低氧；④控制及逆转动脉粥样硬化；⑤控制空腹血糖水平。
5.2 药物治疗
血压晨峰过高者易选用长效平稳的降压药物，由于钙通道阻滞剂的降压效果基于血压基线水平，能够较好地降低较高的动态血压，同时对夜间低血压降低不多，因此，可使血压晨峰显著降低。
相比之下，利尿剂治疗晨峰高血压时，会造成夜间血压水平显著降低，而夜间血压大幅下降又可能进一步引起早晨血压急剧上升，因而并不适宜。
J-TOP研究睡前服用血管紧张素受体阻滞剂相比醒后用药，不仅可以降低血压晨峰，而且还可有效降低蛋白尿。
此外，还可根据患者动态血压情况使用药物定时释放制剂定时释放药物。
6 前景展望
近年来血压晨峰现象受到众多学者的关注，大量实验研究证实血压晨峰与心脑血管事件的发生密切相关，可导致靶器官的损害，血压晨峰也可用于预后判断及危险因素的分层。
但关于血压晨峰仍存在一些问题及争议：①血压晨峰程度的判定标准和病理阈值尚未统一；②动态血压监测判定血压昼夜节律及晨峰状况的可重复性差；③目前尚无针对控制血压晨峰程度的特异性药物及有效的药物联合方案；④控制血压晨峰是否可减少或逆转靶器官损害，预防心脑血管恶性事件的发生仍无确切结论。
综上所述，过高血压晨峰是导致心脑血管疾病、动脉粥样硬化以及肾脏疾病的危险因素。
因此，预防或者治疗过高血压晨峰，对降低心脑血管事件的风险有很高的价值，也是今后研究的方向之一。
