(推荐)医患沟通记录

医患沟通记录本

云南省交通中心医院

医患沟通记录本

科 室：

年 度： 医患沟通记录本

云南省交通中心医院

目 录

1、 医患沟通制度

2、 医患沟通记录单 医患沟通记录本

云南省交通中心医院

医患沟通制度

一、主要内容

1、医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。

2、对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地进行首次床旁沟通；对疑难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通。

3、各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。

二、主要形式

1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。分管护士在病人入院时要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教等内容，并安慰病人充分休息。

2、住院期间沟通：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》，病历中留存。随时沟通内容记录在病程记录中。

3、术后沟通：要求术后手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容记录在《术后医患沟通记录单》上，病历中留存。

医患沟通记录

患者，李A，女，73岁，因“腹部疼痛3月余，再发加重1月余”入院，患者3月前检查出肝门Ca，经多家医院治疗（具体不详），病情好转出院。1月前病情再发加重，腹部疼痛，伴神疲体倦，面色青，口唇紫绀。患者曾到昆明医科大学第一附属医院、文山州人民医院就诊，病情无明显好转，故今日到我院就诊，门诊以“积聚”收住院治疗。入院时：腹部疼痛，伴神疲体倦，面色青，口唇紫疳。自发病以来，纳眠差，大便稀，小便短少，尿如茶色。无头昏痛、喘促、心慌、胸闷、胸痛、汗出、夜间疼痛加重等症。近期体重无明显增减变化。患者家属要求到我院行中医治疗。

查体：生命体征在正常范围，一般情况差，头颅大小正常，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸动度均等，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部压痛，上腹部可见7cm术后疤痕。脊柱生理曲度存在，无明显侧弯等畸形，四肢肌力正常，双膝反射对称引出

辅助检查：2020-07-26昆明医科大学第一附属医院影像学报告示：1、根治性胰十二指肠切除术后改变，肝门及胰头区团片状稍低密度影，周围脂肪间隙模糊并多发小淋巴结，建议隔期复查或增强扫描。2、胃壁条状致密影，多考虑术后改变。3、肝S5、6低密度灶同前，考虑囊肿。4、左侧肾上腺内支稍增粗。5、腹主动脉、右肾动脉起始处散在钙斑同前。2020-08-17文山州人民医院CT诊断报告：1、肝右后叶下段低密度灶，与2019-03-02日片比较未见变化，多系囊肿。2、肝内胆管内少量积气，胆囊未见显示，胆囊窝小片状高密度影，右前腹壁皮下条状软组织密度影，多系术后改变。3、肝门、胰腺头部区肿块，多考虑恶性肿瘤性病变，其内见管状影，周围腹膜增厚及多发结节，转移可能，请结合临床。4、胃体、窦壁区条状高密度影，壁稍增厚，术后改变？肿瘤性病变待排，建议结合胃镜检查。5、扫及双肺下叶见条片状影，双侧胸膜增厚。6、左侧附件区囊性灶。7、盆腔少量积液。8、腰椎退变。9、双侧臀部皮下筋膜炎，多发钙化结节。2020-08-18文山州人民医院CT诊断报告示：1、肝右后叶下段低密度灶,与2019-03-02日片比较未见变化,多系囊肿。2、肝内胆管内少量积气，胆囊未见显示，胆囊窝小片状高密度影，右前腹壁皮下条状软组织密度影，多系术后改变。3、肝门、胰腺头部区肿块，多考虑恶性肿瘤性病变，其内见管状影，周围腹膜增厚及多发结节，转移可能，请结合临床。4、胃体、窦壁区条状高密度影，壁稍增厚，术后改变?肿瘤性病变待排，建议结合胃镜检查。5、扫及双肺下叶见条片状影,双侧胸膜增厚。2020-11-15文山州人民医院CT诊断报告示：1、右前壁术后改变，胃-小肠吻合术后，吻合口软组织肿胀较前改善；胰头未见显示，胰管内见置管影，考虑术后，原肝门、胰腺头部区囊性包块已消失，渗出较前减少，周围多发结节大致同前，转移待排。2、肝右后叶下段低密度灶较前变化不大，转移待排，建议复查。3、肝内胆管内少量积气，胆囊未见显示，胆囊窝小片状高密度影，大致同前，多系术后改变。

尊敬的病友：

据您或您家属提供的主诉、病史，结合医师检查结果和辅助检查结

果分析，现就您或您家属的有关问题与您进行第{ }次沟通。

初步诊断：

目前病情：{基本稳定、病重、病危、护理级别（ ）、可能有病变、

其它}

根据病情和循环医学的需要，需做以下辅助检查：{常规检查（必

查）：血，尿，粪便，心电图，胸部X线片，专科专项专病检查，特殊

检查，鉴别和排出检查，其它}

按检查项目序号排列填写：{电解质、肝功、肾功、心肌酶、凝血测

定、B超、X线、四对、艾滋病抗体、梅毒抗体、心脏彩超、血型、血

脂、血糖、其它}（必要时建议患者去上级医院行细菌培养、CT检查、

胃镜、肠镜、支气管镜、组织病理检查、Rh血型、血气分析、动态血

压、脑多普勒、脑电地形图、喉镜、）

如不同意以上检查，所造成的误、漏诊等责任自负签字：

治疗方法：

使用药物可能可能出现的辅助用：{胃肠道反应、肝功能损害、中枢神

经，周围神经损害、过敏反应或过敏休克，输血反应、输液反应，其

它}

治疗期间可能出现以下并发症：{感染、出血、血栓形成、多脏器功能

障碍综合症、急性心梗、心，脑血管意外、严重心律失常、呼吸，循环

骤停、脏器意外损伤}

负责谈话的医生签字： 日期：

患者或其亲属意见：医师对病人病情、诊断、治疗、副作用、并发症、

医疗风险及所需费用等情况均已告知。

病员家属或组织代表签字： 与病员关系：

要求说明（医师、患者均可填写）：

1、 普通病人一般沟通，危重疑难病人及时沟通，抢救病人随时沟

通，病情变化再次沟通。

2、 本次沟通记录需进一步说明和强调的及未尽事宜，必须在本次沟

通记录当日病程中如实反应。

3、 其它专项如手术志愿书，麻醉同意书、各类操作和特殊治疗等知

情同意书详见另文。

邹城市妇幼保健院

病 历 纸

科别：儿科 姓名：张腾腾之子 床号：21 住院号：0034942

医患沟通记录

时间：2013-03-25 12:00

地点：儿科医生办公室

参加人员： 患儿父亲（孟良）及亲属 刘兰主治医师

沟通内容：患儿为生后17小时的新生儿，因“吐陈旧褐色粘液样物2小时”请我科会

诊。系G1P1，Appar评分1、5、10分钟均为10分，生后哭声响亮，出生体重3.65kg，

接种乙肝疫苗，未接种卡介苗。查体：刺激反欠佳，呼吸平稳，皮肤粘膜略青紫，前

囟略饱满，张力略高，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音低顿，律齐，腹软，脐

带清洁包扎，四肢肌张力略高。结合其病史症状及体征，“新生儿咽下综合症，新生儿

出血症？新生儿肺炎（吸入性）新生儿脑损伤？，” 诊断成立，“新生儿脑损伤”不排

除，待病情稳定行头颅彩超以助诊断。应注意与新生儿早发性出血症鉴别，后者为出

生24小时的新生儿，可有皮肤、脐残端、胃肠道的出血，轻重不等。严重者可有颅内

出血。为鉴别呕吐物性质，可做Apt实验，颜色粉红色保持不变者为胎儿血，考虑出

血症，待给以洗胃后可鉴别之。治疗上予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，沐舒坦促进肺

成熟，神经节苷脂营养脑细胞，维生素K1、酚磺乙胺静滴防治出血等对症支持治疗。

根据病情，需入住我科监护室。患儿年龄小，1周内处于病情不稳定期，病情变化快，

易并发新生儿颅内出血、低血糖、惊厥等疾患，告知患儿家属病情及治疗相关费用，

表示理解并愿意配合治疗，必要时调整用药及转上级医院。

病情已沟通，家属签字： 与患儿关系： 是否同意目前治疗：

年 月 日 时 分 刘兰

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