门诊医患沟通与病历记录规范制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了规范门诊医患沟通和病历记录的流程和要求，提高医疗质量、确保患者安全，依据国家法律法规、卫生部门有关规定。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门诊科室的医患沟通和病历记录工作。
第三条术语定义1.门诊医患沟通：指医生与患者之间的沟通活动，包含病情咨询、诊断解释、治疗方案讨论等。
2.病历记录：指医生在患者就诊过程中记录的患者病情、诊断、治疗等相关信息。
第四条基本原则1.门诊医患沟通应敬重患者隐私和权益，做到真实、客观、完整。
2.病历记录应准确、规范、完整、可审查。
第二章门诊医患沟通规范第五条医患沟通方式1.医生应与患者保持礼貌和亲切的态度，用易懂的语言与患者进行沟通，不使用专业术语。
2.医生应耐性倾听患者的看法和问题，并予以乐观回应。
3.医生应及时向患者解释诊断、治疗方案和注意事项，确保患者充分理解。
4.医生应鼓舞患者自动表达病情变动和治疗效果，并及时予以及时的反馈和调整。
第六条医患沟通记录1.医生在门诊医患沟通的过程中应及时记录患者病情、诊断和治疗等相关信息，并将记录存档。
2.医生记录应真实、客观和完整，不得隐瞒信息或夸大事实。
3.医生记录应包含患者主诉、体格检查、辅佑襄助检查、诊断及治疗建议等内容。
4.医生记录应以患者姓名、性别、年龄等个人信息为标识，确保信息的准确性。
第七条医患沟通培训1.医院应定期组织医患沟通培训，提升医务人员的沟通本领和服务质量。
2.医患沟通培训内容应包含沟通技巧、专业知识讲解、患者心理护理等方面。
3.医院应依据不同科室、岗位的特点，订立相应的医患沟通培训方案。
第三章病历记录规范第八条病历书写要求1.病历书写应使用规范的医务文书格式，包含患者基本信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划等。
2.病历书写应使用规范的医学术语，不得使用俚语、网络语言或含糊不清的表述。
