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经验交流108膝关节镜引导小切口手术治疗胫骨平台骨折的疗效及对膝关节功能和生活质量的影响申云龙 （河北省廊坊市文安县医院，河北廊坊 065800）
摘要：目的 探讨膝关节镜引导小切口手术治疗胫骨平台骨折的疗效及对膝关节功能和生活质量的影响。方法 选取我院2019年1月~2022年1月收治的80例胫骨平台骨折患者为研究对象，随机分为内固定组（应用切开内固定术，n=40）与关节镜组（应用膝关节镜引导下的小切口术内固定治疗方案，n=40）。比较两组术中指标、并发症、生活质量以及不同时点的膝关节功能评分。结果 关节镜组患者手术时间长于内固定组，术中失血量、术后引流量低于内固定组，术后可自行活动时间短于内固定组（P
＜0.05）；关节镜组患者术后并发症发生率低于内固定组（P＜0.05）；关节镜组患者生活质量评分高于内固定组（P＜0.05）；关节镜组患者术后膝关节功能评分高于内固定组（P＜0.05）。结论 膝关节镜引导下的小切口手术在胫骨平台骨折患者中应用效果显著，患者术后恢复快、并发症少，且生存质量和膝关节功能改善程度更佳。关键词：内镜治疗；小切口术式；胫骨平台骨折；骨科手术
胫骨平台骨折（FTP）是指以胫骨平台骨质连续性中断为病理基础的关节内骨折，主要由于创伤、暴力等因素造成[1]。在该现象形成的同时多伴随不
同程度膝关节软组织以及关节韧带与滑膜损伤，严重者会损伤患者周围血管神经，增加膝关节畸变风险，影响下肢功能[2~3]。临床主要采取手术治疗，
膝关节内固定术应用较为广泛，但同时也存在一定的局限性，患者后期恢复较慢[4~5]。随着膝关节镜
技术的逐渐成熟，该技术指导下的术式在膝关节手术领域中，以创伤小、出血量少、预后良好等优势逐渐代替部分传统术式。本研究以我院2019年1月~2022年1月收治的80例胫骨平台骨折患者为研究
对象，探讨膝关节镜引导小切口手术治疗胫骨平台骨折的疗效及对膝关节功能和生活质量的影响。
1资料与方法
短篇论著关节镜下逆行击顶治疗塌陷型胫骨平台骨折王平摘要目的探讨在关节镜辅助下胫骨平台塌陷型或伴平台外周劈裂骨折,在平台下骨折远端骨开窗逆行击顶复位、注射型硫酸钙或硫酸钙加松质骨植骨充填骨缺失的疗效。
方法对46例胫骨平台上述类型骨折采用关节镜辅助下胫骨骨折远端开窗,逆行击顶将塌陷骨折复位,对伴平台外周骨折的加用经皮拉力螺钉内固定,塌陷复位后骨缺失用注射型硫酸钙或松质骨植骨加硫酸钙充填。
术中先行关节镜检查并处理关节内合并损伤。
术后随访,观察治疗效果。
结果术后全组随访12~23个月,平均142个月,均达到骨折临床愈合标准。
按H SS 膝关节评分标准,优36例,良10例。
结论关节镜辅助下逆行击顶治疗塌陷型胫骨平台骨折,具有创伤小、操作安全简便、复位固定满意等优点,同时能处理关节内合并伤,术后功能恢复快。
关键词胫骨骨折;关节镜;骨折固定术胫骨平台骨折在临床上较为常见。
骨折可表现为多种形态,由于为关节内骨折,且常合并关节内其他结构损伤,这就为治疗增添了复杂性。
传统的治疗方法是切开复位螺钉或钢板内固定,在手术治疗的同时也破坏了其他同样重要的关节软组织等结构,手术损伤大,尤其是平台多块粉碎的塌陷型骨折,难于处理关节腔内合并损伤,术后功能恢复慢,常出现膝关节僵硬,内外翻畸形,创伤性关节炎,遗留膝关节功能障碍。
深圳平乐骨伤科医院2005年10月至2008年10月对46例胫骨平台塌陷或伴平台外侧部劈裂骨折在关节镜辅助下胫骨骨折远端开窗,逆行击顶将塌陷骨折复位,对伴平台外部骨折的加用加压空心螺纹钉内固定,平台下骨缺失用注射用硫酸钙或加用松质骨植骨充填术,现报道如下。
一、对象与方法1研究对象:本组共46例。
男37例,女9例;年龄21~43岁,平均31岁。
致伤原因:踏空扭伤或类似扭伤28例,高处坠落伤16例,重物砸伤2例。
按胫骨平台骨折分型均属于~型中单侧性塌陷或伴劈裂移位为主的骨折,且塌陷均在6mm 以上,按侯筱魁等[1]的关节镜下分型分为塌陷型(图1)、劈裂塌陷型,其中单纯塌陷骨折27例,塌陷伴劈裂骨折19例。
关节镜辅助下胫骨平台骨折手术治疗作者：王旭东李强来源：《中国实用医药》2008年第33期【摘要】目的探讨关节镜辅助下对胫骨平台骨折进行有限切开复位内固定的手术方法和疗效。
方法 2003年6月至2008年3月，共治疗38例胫骨平台骨折， SchatzkerⅠ～Ⅳ型35例、Ⅴ型2例、Ⅵ型1例。
常规进行关节镜检查，了解软骨损伤、半月板损伤、滑膜炎、韧带撕裂情况；其中SchatzkerⅠ～Ⅳ型进行关节镜下修复、清理，骨折复位，同时做关节外辅助切口行骨折内固定；对于SchatzkerⅤ～Ⅵ型，镜下复位、修复较为困难，根据镜下所见，指导切口方向有限切开关节囊，行小切口切开直视下复位内固定。
结果术后随访33例，随访时间5～48个月，根据Rasmussen评分，31例优良，2例可。
结论关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折，具有创伤小、可同时处理关节内合并伤、并发症少、术后恢复快等优点，提高了诊疗效果。
【关键词】关节镜；胫骨平台骨折；内固定胫骨平台骨折为一种常见的关节内骨折，常伴有韧带、半月板等关节结构的损伤，处理比较困难，常导致关节功能障碍。
传统的手术方法存在创伤大，且难以同时处理关节内损伤等缺点。
2003年6月至2008年3月，本院骨科应用关节镜和C臂X光机辅助下有限切开复位内固定治疗胫骨平台骨折，同时对关节内合并损伤进行有效处理，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法1．1 一般资料本组38例，男28例，女10例；年龄19～69岁。
损伤原因：交通事故伤，坠落伤，肿物砸伤，运动伤。
按照Schatzker分型[1]：Ⅰ型5例、Ⅱ型10例、Ⅲ型15例、Ⅳ型5例、Ⅴ型2例、Ⅵ型1例。
37例伤后2周内新鲜骨折，1例陈旧性骨折。
合并半月板损伤10例，前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤1例，内侧副韧带损伤4例，外侧副韧带损伤2例。
1．2 治疗方法1．2．1 术前准备入院后进行全面体检，判断肢体神经血管是否受损，初步判断患膝损伤程度。
常规摄患膝正侧位X线片，常规进行胫骨平台三维CT重建，详细了解胫骨平台骨折情况（如关节面塌陷程度、方向，骨折类型，骨折块数量、大小及移位程度），帮助确定手术入路、复位和内固定方案。
1．2．2 手术方法行连续性硬膜外麻醉，平卧位，大腿上止血带，常规消毒铺巾。
取膝前内、外侧标准入路进镜按髌股关节、髌上囊、髁间窝、内外侧间隙依次检查整个关节腔，重点检查关节内有无游离骨片或软骨片，前后交叉韧带及半月板有无损伤，胫骨平台关节面塌陷的位置范围、程度。
针对关节内合并伤情况，进行相应的关节内处理。
根据术前检查以及镜下观察所见胫骨平台骨折的形状和塌陷程度，确定手术方案，决定骨折复位和固定材料、固定方式。
关节镜检查后进行有限切开，SchatzkerⅠ～Ⅳ型不切开关节囊，直接镜下复位、修复；SchatzkerⅤ～Ⅵ型，有限切开关节囊，行小切口切开直视下复位、修复。
SchatzkerⅠ型单纯胫骨平台劈裂骨折挤压复位后选用松质骨螺钉或支持钢板固定；SchatzkerⅡ型胫骨平台塌陷骨折、SchatzkerⅢ型劈裂合并塌陷在关节镜和C臂X光机监视下撬拨复位，恢复关节面的平整，塌陷下方骨缺损处充填自体松质骨或异体骨植骨，行拉力螺钉＋支持钢板固定；SchatzkerⅣ型涉及胫骨嵴的平台骨折、SchatzkerⅤ型涉及内外侧平台劈裂的双髁骨折、SchatzkerⅥ型平台骨折联合干骺端与骨干间骨折行拉力螺钉＋支持钢板固定SchatzkerⅥ型；合并半月板损伤、交叉韧带损伤张力较低者，骨折处理后尽可能予镜下一期修复，侧副韧带断裂者予一期修补。
1．2．3 术后处理术后第2天开始在止痛泵镇痛下主动或CPM练习关节功能，术后6～8周开始在带铰链支具保护下部分负重，3个月后X线片证实骨折愈合后开始完全负重。
2 结果33例获得随访，随访时间5～48个月，经X线片确认均骨性愈合，关节面平整，愈合时间3～4个月。
根据Rasmussen膝关节功能评分标准（总分30分，膝关节活动功能0～6分）[2]，结果31例优良；二例SchatzkerⅤ、Ⅵ型患者术后出现活动受限（膝关节主动活动时伸-10°～-15°、屈90°～100°，被动活动时伸-5°～-10°、屈100°～110°），结果为可。
所有患者术后均无关节感染、皮肤坏死、下肢血栓和骨筋膜室综合征等早期并发症，随访病例无关节不稳、关节僵硬和膝关节内外翻畸形。
3 讨论3．1 术前三维CT重建的作用胫骨平台骨折损伤机制复杂，常为暴力所致，普通的X线片常常不能正确确定骨折粉粹和移位程度。
三维CT重建图象提供了胫骨平台骨折立体、直观的三维图象，可明确平台骨折的位置及骨折线走向，显示了主要骨折块的体积、形状及移位方向和塌陷程度，对手术入路、内固定的选择、术中骨折复位、估计植骨量有帮助。
因此对于胫骨平台骨折患者，术前应常规进行三维CT重建。
3．2 关节镜和C臂X光机监视下治疗胫骨平台骨折优势独特近年来，随着关节镜技术的应用，胫骨平台骨折的治疗方式有了新的进展。
将关节镜技术引入胫骨平台骨折的治疗中，能充分发挥关节镜独特的优势。
关节镜监视下辅助C臂X光机治疗胫骨平台骨折，符合现代微创手术的治疗原则，具有以下优[3]：①关节镜可直接显示关节内结构,可到达肉眼视野无法到达的区域;②利用关节镜可清除嵌入骨折处的软组织、骨片和粹软骨，协助骨块的复位，确保关节面平整;③可发现和处理半月板、交叉韧带等关节内结构的损伤;④关节镜下能直接观察螺钉有无进入关节腔,指导螺钉的进行方向及拧入松紧程度；⑤关节镜下手术一直在生理盐水的冲洗中进行，可彻底清除凝血块、纤维素渗出及骨软骨粹屑，而且无菌环境好，避免了关节软骨等组织在空气中暴露损伤，使感染的概率减小；⑥对于SchatzkerⅠ～Ⅳ型除了小切口与关节腔相通，其余处理均在关节腔外进行，不累及关节内组织，对血运的干扰小，组织愈合能力强，术后恢复快；⑦通过C臂X光机观察，能了解胫骨平台关节面的整体情况和膝关节的力线，是关节镜手术的有力辅助手段，可保证骨折的良好复位；⑧并发症小；⑨能早期进行功能训炼。
对于SchatzkerⅤ～Ⅵ型，由于损伤的复杂性，使关节镜的应用受到了限制，镜下复位、修复较为困难，但依据镜下所见指导切口方向，可避免不必要的关节内暴露，做到有限切开复位、修复、固定，使创伤最小化。
3．3 关节镜和C臂X光机监视下骨折复位固定及关节内外结构损伤的处理关节镜技术在减少软组织损伤方面具有独到的作用[4-5]，尤其适用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折。
在胫骨平台骨折治疗中，其作用主要表现在以下两个方面[6]：第一可利用关节镜技术进行诊断，确定半月板、交叉韧带、关节软骨是否损伤以及损伤程度，直接了解骨折的情况，对骨折复位进行监视，减少术中的X线暴露；其次，可以对关节腔内积血和骨软骨屑进行冲洗，从而减少膝关节近远期并发症。
胫骨平台骨折关节面达到解剖复位以及塌陷骨块复位后的植骨是胫骨平台骨折手术治疗中关键所在。
采用关节镜监视下骨折复位固定，可以获得较好的关节面显露，使骨折关节面达到解剖复位；同时对骨块及周围组织的血供破坏较少，缩小手术创伤，利于骨折愈合，减少术后关节粘连，有利于关节稳定和早期功能锻炼。
对塌陷骨块采用镜下定位，撬拨塌陷骨块整体上移，于塌陷下方骨缺损处充填自体松质骨或异体骨植骨，使骨块复位，并予螺钉或骨栓固定，恢复关节面的平整，避免了塌陷骨块盲目开窗复位可能引起的软骨损伤。
术中应尽可能修复损伤的半月板和韧带，可以减少关节不稳定因素。
对于半月板损伤，可根据不同损伤程度行镜下修补、部分切除或全部切除；对交叉韧带损伤，在骨折处理后，利用探针镜下检查韧带的张力情况，对于张力小的一期进行修补或重建；对于侧副韧带损伤，骨折复位固定后，一期进行修补。
采用关节镜技术治疗胫骨平台骨折时，冲洗液经骨折间隙进入小腿骨筋膜室，易发生骨筋膜室综合征，术中应注意引流，避免冲洗液的过度高压灌注。
3．4 早期无痛锻炼至关重要早期锻炼可有效预防关节囊粘连、挛缩及创伤性关节炎的发生[7]。
关节镜技术使创伤最小化，为早期功能锻炼提供了可能，术后第2天即可开始主动或CPM练习关节功能。
术后常规镇痛泵止痛，使骨骼肌较为松弛，利于功能锻炼，同时使患者树立继续锻炼的信心。
应注意功能锻炼的活动范围，避免过度锻炼或无效锻炼。
参考文献［1］刘志雄.骨科常用诊断分类和功能结果评定标准.北京:北京科学技术出版社,2005:119-［2］ Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment. J Bone joint surg(Am),1973,55:1331-［3］刘长安,张卫平,步建立，等.关节镜辅助“C”型臂微创手术治疗胫骨平台骨折.华北国防医药［4］ Ohdera T,Tokunaga M,Hiroshima S,et al. Arthroscopic management of tibial plateau fractures-comparison with open reduction method. Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(9):489-［5］ Van Glabbeek F,Van Riet R,Jsnsen N,et al. A rthroscopically assisted reduction and internal fixation of a tibial plateau fractures Report of twenty cases. Acta OrthopBelg,2002,68(3):258-［6］史庆轩,李佩佳,赵汉平，等.关节镜下胫骨平台骨折的治疗.实用医药杂志［7］黄杰苗.胫骨平台骨折手术疗效的影响因素.福建医科大学学报,2003,37(4):428.。
