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**市***医院The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
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体检者基本情况
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
健康体检项目表 姓名：性别：单位： 出生年月：年月手机号： 检查项目：（标准费用1200元/人，超出自理）价格（元）（一）抽血检查项目 1、血常规（15）+血沉（4） 2、血生化：肝、肾功能、血脂、血糖、电介质 3、同型半胱氨酸:了解心脑血管疾病发病风险 4、糖化血红蛋白：反映近2-3月的平均血糖水平 5、肿瘤系列(AFP、CEA、CA199、PSA+FPSA男、CA125+CA153女) 6、甲状腺功能（3项） 7、风湿系列：抗“0”+类风湿因子+C反应蛋白 （二）超声检查项目 1、消化系B超：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系B超：肾、输尿管、膀胱、前列腺（男） 3、甲状腺B超：检查甲状腺血流、大小及有无占位性病变等 4、颈动脉彩超：检查颈动脉有无狭窄、硬化、斑块形成 （三）低剂量肺CT扫描（无胶片）：适用于以往检查肺部无明显异常的筛查 （四）心电图 （五）尿常规 （六）大便常规 （七）碳14呼气试验：胃幽门螺杆菌感染检测及根除治疗后复查（注：孕妇、哺乳期慎检） （八）骨密度检查：（双能X线）：骨质疏松症的早期诊断 （九）其他检查：身高、体重、血压、内外科、眼科、耳鼻咽喉科等物理检查及抽血材料费 注：以上为本年度干部健康体检套餐，有特殊需求的体检对象可作些调整，调整参考项目附后，体检费标准不变。 其他体检项目
(供调整时参考，请在相应的体检项目前打“√”) 一、抽血检验项目 1、血粘度:适用于高血压、糖尿病、肥胖等体检者 2、餐后2小时血糖(含材料费) 3、胰岛素、C-肽:适用于糖尿病患者 4、餐后2小时血胰岛素、C-肽 5、肿瘤筛查 Δ前列腺相关抗原（PSA+FPSA+T/F）：前列腺肿瘤的普查 Δ血AFP：肝脏肿瘤筛查 Δ血CEA：消化道肿瘤筛查 ΔCA一199：胰腺、胃肠、胆道及肺等多种肿瘤筛查 ΔCA一125：卵巢、子宫、输卵管等肿瘤筛查 ΔCA一153：乳腺、肺及消化道肿瘤筛查 Δ胃功能检测（胃蛋白酶原测定160—胃泌素25）：胃癌早期预测 Δ肺肿瘤标志物: 鳞状上皮细胞癌相关抗原(SCC)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段(CYTRA21一1) ΔEB病毒：多种恶性肿瘤（鼻咽癌）的病因之一，也可见于一些非肿瘤疾病，如口腔白斑、呼吸道感染等 Δ异常糖链蛋白（TAP）检测：多种肿瘤早期筛查，可用于其他肿瘤标志物的联合检测 6、乙肝三系定量(6项):乙肝病毒检测 7、乙肝DNA定量:适用于乙肝患者 8. 肝纤维化系列:适用于慢性肝病患者 9. 肝炎病毒系列:监别甲、丙、丁、戊、庚型肝炎 10、生殖激素6项：促卵泡激素、促黄体激素、雌二醇、孕酮、泌乳
健康体检表 姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 色觉*：1正常 2异常□ 眼底*：1正常 2异常□ 其它异常*：□耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见□ 外耳：1正常 2异常□ （2）鼻 结构*：1正常 2异常□ 鼻窦*：1正常 2异常□ 嗅觉*：1正常 2异常□ （3）咽*：1正常 2异常□ （4）其它*：1正常 2异常□口腔科* 唇： 1正常 2异常□ 粘膜： 1正常 2异常□ 牙齿： 1正常 2异常□ 牙龈： 1正常 2异常□ 其它： 1正常 2异常□胸部 胸廓： 1正常 2异常□ 呼吸音：1正常 2异常□ 啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏 心率次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音：1无 2有□ —12—
查体胸 腹 部 腹部 视诊： 听诊：肠鸣音：其它： 触诊：压痛：1无 2有□ 包块：1无 2有□ 肝脏：1未触及 2触及□ 脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□ 移动性浊音：1无 2有□ 其 它 皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统 运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节：1正常 2异常□ 脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊 1正常 2 触痛3包块 4其它□ 前列腺：1 正常2异常□妇科* 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□其它 辅助检查 血糖mmol/L（空腹□/ 随机□） 血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体 其它： 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规：虫卵*： 隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血脂* mmol/L CHO, TG, LDL-C，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部 X线检查*△ 1正常2异常□ —13—
健康体检表 姓名： 姓名： 年龄： 电话： 体检日期 责任医生 内容 检查项目 体温： ℃ 脉率： 次/ 分钟 一 呼吸频率： 次/ 分钟 血压： 左侧 / mmH g 般 右侧 / mmH g 状 身高 cm 体重 k g 况 腰围 cm 体质指数 臀围 cm 腰臀围比值 口腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿（假牙） 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右 眼 ） 听力 1 听见 2 听不清或无法听见 皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 脏 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 器 肺 桶状胸： 1 否 2 是 功 呼吸音： 1 正 常 2 异常 能 啰音：1无 2 干啰音 3湿罗音 4其他 查 心脏 心率： 次/ 分 钟 心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐 体 杂音：1无 2 有 腹部 压痛：1无 2 有 包块：1无 2 有 肝大：1无 2 有 脾大：1无 2 有 移动性浊音： 1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对 称 3 触及左侧偌或消失 4 触及右侧 弱 或消失 乳腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包 块 5 其他 妇科 外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常
健康体检表填写规范 一、体检时间责任医生 体检时间要求填写具体时间 责任医生要求与随访医生一致 二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、 糖尿病三多一少 三、一般情况 1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.35 2.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-85 3.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4 4.血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30-40 mmHg 。一般大于60 mmHg ，称为脉压差增大，小于20 mmHg称为脉压差减小。 引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。
引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。 正常血压:收缩压<120mmHg 和舒张压<80mmHg 正常高值:收缩压120～139mmHg 和舒张压80～89mmHg 高血压:收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准： 其他危险因素血压水平 1级2级3级 无其他危险因素低中高 1-2个危险因素中中极高危
健康体检表 姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生 内容检查项目 症 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下 降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状 吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 体温℃脉搏次 / 分 次 / 左侧/ mmHg 呼吸分血压 / mmHg 右侧 一身高cm 体重Kg 般腰围cm B M I Kg/m2 状 认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□ 况简易智力状态检查量表，总分 情感状态 * 生活质量 * 眼科 头 耳鼻喉科 颈 部 查 体 口腔科 * 胸部 心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常：□/ □抑郁评分检查，总分 SF36 评分 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉 * ：1 正常 2 异常□眼底 * ：1 正常 2 异常□其它异常 * ：□（ 1）耳 听力：1 听见 2 听不清或无法听见□外耳： 1 正常 2 异常□（ 2）鼻 结构 * ：1 正常 2 异常□鼻窦 * ：1 正常 2 异常□嗅觉 * ：1 正常 2 异常□（ 3）咽 * ：1 正常2 异常□（ 4）其它 * ：1 正常2 异常□唇： 1 正常2 异常□粘膜： 1 正常2 异常□牙齿： 1 正常2 异常□牙龈： 1 正常2 异常□其它： 1 正常2 异常□胸廓： 1 正常 2 异常□呼吸音：1 正常 2 异常□啰音：1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它□心率次/ 分 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音：1 无 2 有□ —12—
特种作业人员体检项目及标准 一、有下列疾病或生理缺陷者,不合格 (一)内科 1、器质性心、肝、肾疾病: (1) 器质性心脏血管病,包括风湿性心脏病、先天性心脏病(经手术治愈者除外)、心肌病、心电图明显异常者。 (2) 急性肝炎与慢性肝炎、肝硬化。 (3) 急性肾炎与慢性肾炎。 2、血压超过160/90毫米汞柱(21、3/12、0千帕斯卡),低于86/56毫米汞柱(11、5/7、5千帕斯卡),包括单项血压数值,船舶驾驶,血压超过140/90毫米汞柱(18、6/12、0千帕斯卡),低于90/60毫米汞柱(12/8、0千帕斯卡)。 3、严重的心律失常:期前收缩每分钟6次以上者。 4、活动性结核(包括肺外结核)。 5、支气管哮喘(反复发作)。 6、支气管扩张症(反复感染、咯血)。 7、精神病、癫痫 8、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 9、晕厥(近一年内有晕厥发作者)。 10、恶性肿瘤、内分泌疾病、血液病。 11、血红蛋白男性低于9克%(90g/L),女性低于8克%(80g/L)。 (二)外科 1、肢体残废、畸形、功能受限者。 2、慢性骨髓炎。 3、各种脉管炎(不包括表浅性静脉炎)。
4、企业内机动车辆驾驶,大型车身高不足155厘米,小型车身高 不 足150厘米。 (三)五官科 1、耳全聋及发音不清者。 2、企业内机动车辆驾驶听力不足5米者。 (四)眼科 1、双眼裸眼视力均低于0、3者。 2、双眼裸眼视力均在0、4以上,矫正视力不足0、7者,企业内机动车驾驶不合格。 3、色盲。 二、健康检查科目及项目规定: 注:“+”为必检项目 三、体检要求 (一)体检医生不作病史症断,应在体检前由受检单位的安技部门
65岁以上老年人健康体检服务项目主要包括以下内容： （1）常规物理体检（一般状况、脏器功能、查体）； （2）血常规、尿常规、空腹血糖（末梢血）、血脂； （3）心电图、腹部B超（肝、胆、脾、双肾，女性包括子宫与附件，男性包括膀胱与前列腺）; （4）询问（包括生活行为习惯、现存健康问题、住院治疗情况及用药情况）；（5）由主检医师完成健康评价，提出合理化建议并开出健康教育处方。 （6）告知下年体检时间. ①宣传。各乡镇卫生院、城镇社区卫生服务站要开展多种形式的宣传活动，让居民了解项目的惠民政策，主动积极参与。 ②登记与告知。由各乡镇卫生院、城镇社区卫生服务站会同村委会或社区居委会，对辖区内65岁以上老年居民进行登记造册，并发放《65岁以上老年人健康检查通知单》，凭通知单、身份证（或户口本）按规定时间到相应的单位进行健康检查。乡镇可委托村卫生室负责登记和发放相关表格，填写基本信息栏目及相关内容，完成体检前期准备工作，并动员符合条件的老年人参加健康检查。接受健康检查的老年人，必须有家人陪同前往。 ③健康检查。各乡镇卫生院、社区卫生服务站核对接受检查人员身份后，收取通知单，按要求实施健康检查。对需要进一步检查及治疗的老年人，需征得本人自愿。
④建档。各乡镇卫生院、城镇社区卫生服务站要结合此次健康检查结果，按照卫生部《居民健康档案管理服务规范》和《老年人健康管理服务规范》要求，规范建立65岁以上老年人的健康档案，并向电子化管理过渡。 ⑤反馈。健康检查结束后，主检医师出具健康检查报告单，反馈体检结果，并进行相应的健康教育和健康指导。 ⑥汇总。各乡镇卫生院、社区卫生服务站要按照有关要求，将健康检查工作的进度及结果及时汇总上报至县卫生局。 ⑦体检表归档。今后每年65岁以上老年人体检结束后，要将体检表归到本人档案保存。所出具的检验报告单附体检表归挡保存。 （二）实施阶段：2010年7月20日-10月30日 1、各体检单位按规定时间进行体检服务，对年老体弱、行动不便的老年人要采取上门服务的方式进行体检，对相应检查项目要简化程序，尽可能提供方便。 2、体检人员必须具备相应的资格证书，体检过程按规范操作，确保检查质量，防止漏诊。医护人员要提供优质的服务，保证受检群众满意。 3、医务人员免费为患病群众提供健康咨询和治疗指导。 4、每日由体检医生完成体检表的填写工作，要求详细、工整，每日体检完成后相关工作人员做好内容录入、数据汇总及上报工作。
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右 眼） 色觉*：1正常2异常 □ 眼底*：1正常2异常 □其它异常*： □
—12— 耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻 结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部 胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心 脏 心率 次/分 心 律 ： 1 齐 2 不 齐 3 绝 对 不 齐 □ 杂音 ： 1 无 2 有 □