健康体检表样表

浙江省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。

2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。

5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。

健康检查表模板以下是一份健康检查表模板，供参考：健康检查表个人信息：姓名：性别：年龄：联系方式：身份证号码：体检日期：体检机构：一、基本信息1. 个人身高：2. 个人体重：3. 体质指数（BMI）：4. 血压：收缩压：舒张压：二、一般状况1. 健康状况：2. 过敏史：3. 是否有手术史：4. 近期已使用的药物：三、生活习惯1. 日常饮食习惯：2. 是否有吸烟史：若有，请填写以下信息：吸烟年限：每天吸烟量：3. 是否有饮酒史：若有，请填写以下信息：饮酒频率：每次饮酒量：4. 是否有运动习惯：若有，请填写以下信息：运动种类：运动频率：四、系统检查（请勾选相应项目或填写数值）1. 眼部检查：[ ] 视力：左眼：____ 右眼：____[ ] 眼压：____2. 耳鼻喉检查：[ ] 听力：左耳：____ 右耳：____[ ] 鼻腔通畅情况：[ ] 喉咙情况：3. 心脏及血管检查：[ ] 心率：____ 次/分[ ] 心律是否齐：是 / 否[ ] 血压：____ / ____[ ] 若血压异常，请填写血压测量的时间和数值：4. 呼吸系统检查：[ ] 呼吸频率：____ 次/分[ ] 是否有呼吸困难：是 / 否5. 消化系统检查：[ ] 腹部触诊是否异常：是 / 否[ ] 大便习惯是否正常：是 / 否6. 泌尿系统检查：[ ] 尿常规：[ ] 前列腺检查（男性）：7. 神经系统检查：[ ] 是否有头痛 / 头晕症状：是 / 否[ ] 是否有手脚麻木 / 疼痛症状：是 / 否五、血液检查请提供最近一次的血液检查报告，包括以下项目：1. 血红蛋白：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血常规（其他指标）：5. 肝功能检查：6. 肾功能检查：7. 血糖检查：8. 脂肪代谢指标检查：六、其他检查请提供最近一次的其他检查报告，包括但不限于以下项目：（列出其他可能的检查项目）七、医生建议及注意事项请医生针对个体情况，根据以上检查结果给予建议并告知注意事项。

健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。

体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。

性别年龄出生年月民族婚否裸眼视力矫正视力
眼疾
色觉
听力耳疾鼻及鼻窦
呼吸
脉搏血压发育及营养内
心肺功能腹部查体科心电图
乙肝二对半
血常规血型
体
检
结
果照片医生意见：
医生意见：医生意见：
XXXXXX中西医结合医院
健 康 体 检 表
眼耳
鼻
喉左左右右 盖章：
体检日期： 年 月 日① 健康或正常 ② 一般或较弱 ③ 有慢性病④ 传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“P ”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
结果：（请在以下项目序号前打“P ”表示选定该项体检结果）
次/分次/分/mmHg 既往病史
工作单位
姓名
身份证号
出生地。

体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。