冠脉支架内血栓-分期机制

冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么？泰安市中心医院心血管内一科尹鲁骅副主任医师：冠脉支架术后药物治疗需注意：1、坚持规范的药物治疗。

如两联的抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷）一年以上，坚持长期的他汀治疗（如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀）。

硝苯地平普通片剂为短效钙拮抗剂，不主张用于冠心病治疗，建议用长效钙拮抗剂，如氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片或缓释片。

2、在药物治疗同时，坚持不良生活方式的干预。

如坚持戒烟，科学膳食，保持理想体重等。

3、定期复查，一般 1-3 月检查一下，检查心电图、血生化、心彩超等。

半年后可以每半年或一年查一次血生化，注意肝肾功能有无变化。

冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗的若干问题冠状动脉介入治疗已成为冠心病的标准治疗方法之一，其中支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段。

1/ 3支架植入术后通常要考虑 2 方面的问题，一是支架内再狭窄，令一方面是支架内血栓形成。

为防止支架内再狭窄，近年临床上普遍采用药物涂层支架，而大规模临床试验也确实证明药物涂层支架能有效地降低支架植入术后的再狭窄发生率。

然而，药物涂层支架一方面降低了支架植入术后再狭窄发生率，但由于药物及涂层本身同时抑制了支架表面的内皮化，从而增加了支架植入术后晚期血栓形成的风险。

因此，支架植入术后抗血小板治疗成为临床关注的重要问题之一。

一、支架植入术后阿司匹林和氯吡格雷的最佳剂量 2009 年中国 PCI 指南指出， PCI 术后，对于无高出血风险和阿司匹林过敏者，阿司匹林应口服 100-300mg/日；雷帕霉素涂层支架（SES）3 个月、紫杉醇涂层支架（PES） 6 个月后改为 100mg/日。

如无高出血风险，氯吡格雷 75mg/日至少服用 1 年[2]。

这里就存在 2个问题：一是在术后 3 个月内阿司匹林到底应该给多少？二是氯吡格雷 75mg/日是否足够？ CURRENT OASIS 7 试验是 2009 年在欧洲心脏病年会上公布的迄今为止最大规模的抗血小板治疗临床试验。

ENDEAVOR FDA注册信息，包括支架介绍，临床前实验，临床试验等(2012-03-30 12:00:31)转载▼标签：分类：冠脉支架产品信息杂谈美敦力左他莫斯药物洗脱支架安全性及有效性试验及数据整理一。

产品概述 21.器械介绍2.药物介绍3.聚合物介绍4.药物反应动力学二。

市场情况 5三。

实验室研究汇总 61.药物安全性2.药物毒性3.药物吸收，分布，代谢，排泄研究4.左他莫斯静脉注射研究5.体内药代动力学研究6.药物间的相互反应7.生物相容性研究8.体外工程学研究9涂层性质的研究10.生产与质量控制11.动物实验资料汇总及分析 1512.稳定性研究13.灭菌五。

临床试验设计及数据分析 171.ENDEAVOR IV试验设计，及结果分析汇总2.ENDEAVOR III试验设计，及结果分析汇总3.ENDEAVOR II试验设计，及结果分析汇总4.ENDEAVOR I 试验设计，及结果分析汇总六。

ENDEAVOR系列临床试验汇总分析 371.性别选择2.美敦力系列临床试验数据分析综述（包括ENDEAVOR I,II,II-CA,III,IV以及USPK）3.支架内血栓的成因及判定依据4.糖尿病患者在美敦力系列临床试验中的数据分析六。

总结 45美敦力支架安全性及有效性数据整理一.概述产品名称：药物洗脱冠脉支架系统美敦力左他莫斯洗脱冠脉支架沿导管推入，快速更换（RX）或复合更换（MX2）支架输送系统申请人名称及地址：美敦力血管3576 Unocal PlaceSanta Rosa ，CA 95403售前许可申请号：P060033专家小组建议日期：2007年10月10日申请许可日期：2008年2月1日适用症状美敦力左他莫斯洗脱冠脉支架系统用于改善由于缺血性心脏疾病导致冠脉血管病变长度≤27mm，病变血管直径≥2.5mm，≤3.5mm病人的冠脉血管的治疗。

.禁忌症美敦力左他莫斯药物洗脱支架系统不可应用于以下情况1.患者对左他莫斯或结构类似药物过敏2.患者对钴基合金过敏（钴，镍，铬，钼）3.患者对磷酸胆碱聚合物或其组成单体过敏（详见V.B-2，无效组分清单）4.患者无法接受推荐的抗血小板及抗凝血治疗5.病人被确诊含有无法完成血管成形术所须的球囊充分打开，或无法完成支架或输送系统的准确定位。

药物洗脱支架血栓形成[摘要]药物洗脱支架内血栓形成是支架置入术后非常少见，但后果非常严重的并发症。

药物洗脱支架内血栓导致的心肌梗死发生率和死亡率相当高，这不得不引起人们对药物洗脱支架安全性的高度重视。

现对药物洗脱支架内血栓的定义、病因、临床证据和预防等进行简要综述。

[关键词]药物洗脱支架；血栓形成；支架；文献综述2001年9月REV AL实验结果在欧洲心脏病学会上公布，标志着药物洗脱支架(DES)新纪元的开始。

随后DES，尤其是雷帕霉素洗脱支架(SEs)和紫杉醇洗脱支架(PES)，因其可减少支架内再狭窄而越来越多地被使用，但其支架内血栓(stent thrombosis，ST)发生率却没有减少。

ESTROFA注册研究显示，23500例病人34075只DES植入后3年随访ST累计发病率为2％。

虽然ST发生率并不高，但庞大的冠脉介入治疗数量及ST相关的心肌梗死发生率和死亡率很高，因而备受关注。

1.ST的定义和分类1.1明确的ST明确的ST是经血管造影术或病理检查确诊的。

血管造影术确诊是指支架段(含近端和远端5mm内)发生的血栓，并且48h内有以下至少1种情况发生：休息时有急性缺血症状(典型胸痛>20min)、心电图提示急性心肌缺血或心肌标志物的典型改变。

病理确诊是尸检报告确定支架内有新近血栓形成。

1.2可能的ST可能的ST：30d内不明原因死亡或血管造影术后任何时期发生急性缺血症状，且血管造影不能确诊为ST并排除其他原因导致的心肌缺血。

1.3不能排除的ST不能排除的ST：术后30d到随访结束这段时间内不明原因的死亡。

根据ST形成发生的时间分为4类：(1)急性ST，发生于介入术后24h内；(2)亚急性ST，发生在介入术后24h～30d；(3)晚期ST，发生在介入术后30d～1年；(4)极晚期ST，发生在介入术后1年以上。

2.ST的病因多变量分析显示，明确的早期ST(30d内)最重要的危险因素是术后支架内面积小、术前未服用氯吡格雷、冠脉病变程度重以及基础血红蛋白水平高；明确的或者可能的早期ＳT的独立危险因素为胰岛素依赖型糖尿病、杜克危险积分、术前未服用氯吡格雷、肾功能不全；晚期和极晚期独立危险因素包括血液透析、终末期肾病[GFR31.5mm的病人更容易发生ST、心肌梗死及死亡。

冠脉介入术后支架内再狭窄治疗进展冠脉介入术（PCI）通常被用于治疗冠状动脉疾病的患者，但是在PCI后，支架内再狭窄（ISR）可能会产生。

ISR是指在支架内狭窄重建的区域内，再次出现了血管狭窄的情况。

ISR是PCI的最常见并发症之一，对患者的健康及生存率都有重大影响。

本文将讨论ISR的定义、预防及治疗进展。

ISR的定义ISR是指在冠状动脉内出现的再次狭窄，而且是在先前接受支架植入的部位再次狭窄。

通常，ISR的定义是血管腔狭窄超过50%以上。

ISR的发生机制目前还没有完全确定，但可能与以下因素有关：1. 基础疾病支架植入后，冠脉内仍然存在原有的冠状动脉疾病，如动脉粥样硬化和血小板聚集等。

2. 支架本身的原因ISR可能与支架的设计有关，如支架材料、支架的长度和直径、支架表面特性和支架的位置。

3. 术后治疗如果术后患者不能够遵守药物治疗的规定，如抗凝药和抗血小板药物，ISR的发生率会增加。

冠状动脉支架植入后，要避免术后治疗的欠缺或药物摄入不足。

患者需要定期接受术后随访，以确保药物治疗的合理性和实施。

1. 服用药物术后患者需要定期服用抗凝药物和抗血小板药物，以防止血栓形成。

2. 日常生活的调整患者需要调整日常生活，并注意控制身体的体重、血压和血糖水平。

也需要避免抽烟、饮酒和摄入高脂肪的食物。

3. 戒烟术后患者需要戒烟，烟草会导致冠脉动脉的收缩和内皮功能的损害，导致血管内膜损伤和促进动脉粥样硬化的发生。

一旦ISR发生，需要采取相应的治疗措施，以防止心肌梗死和再次发作。

ISR的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。

药物治疗药物治疗是治疗ISR的首选方法，能够降低患者的血脂水平，改善冠状动脉内的血流动力学。

常用的药物包括他汀类药物、抗血小板药物和抗凝药物等。

介入治疗当药物治疗不能够解决ISR时，需要考虑介入治疗，包括球囊扩张和支架植入。

这些方法可以扩大血管腔，恢复血管的正常血流，并防止血栓的形成。

目前，各种新型的支架被研制出来，能够缩小ISR的发生率。

冠状动脉支架内再狭窄治疗的最新进展张辉;许官学【摘要】Since the successfully clinical application of per-cutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) for the first time, the cardiovascular interventional therapy has become one of the most important method of treatment with cardiovascular diseases. However, the occurrence of coronary in-stent restenosis (ISR), which has a great influence on the prognosis of patients, is one of the most diffcult problems in the treatment with cardiovascular diseases. In recent years, a review is done about the latest research progress of the in-stent restenosis after stent implantation in order to guide the clinical prevention, especially the latest progress in the treatment of coronary in-stent restenosis.%自经皮冠状动脉血管腔内成形术（PTCA）首次在临床中成功应用以来，心血管介入治疗已成为心血管相关疾病最主要的治疗方法之一。

然而冠状动脉支架内再狭窄（ISR）的发生，对患者预后有较大影响，成为心血管介入治疗最大难题之一。

替格瑞洛治疗支架内血栓 摘要】目的：分析替格瑞洛治疗支架内血栓的临床效果,为临床治疗提供有价值参考。方法：将本院从2014年4月-2015年9月进行的PCI术后支架内血栓患者88例分为两组，实验组使用替格瑞洛治疗，对照组使用氯吡格雷治疗，分析治疗效果。结果：对照组死亡9例（20.45），实验组死亡1例（2.27），差异显著（P＜0.05）。结论：替格瑞洛治疗支架内血栓安全性良好，但临床仍需要大量实验进行深入研究。 【关键词】替格瑞洛；支架内血栓；效果

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）在临床中主要是应用于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，通过利用PCI术有效挽救患者生命[1]，临床效果显著。但是在PCI术后容易出现冠状动脉急性闭塞、冠脉夹层、支架内血栓形成、冠状动脉穿孔等并发症[2]。其中本文重点收集88例行PCI术后支架内血栓患者进行临床治疗效果对比分析，现具体报道如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 收集分析本院从2014年4月-2015年9月进行的PCI术后支架内血栓患者88例作为研究对象，纳入标准：①均符合原缺血部位再发急性心肌梗死的诊断[3]；②患者了解本次试验并签署知情同意书。排除标准：①神志不清、无法正常沟通者；②严重的肝肾功能障碍、血液系统疾病者；③对本次治疗药物过敏者。88例研究对象分为两组，实验组44例，男性30例，女性14例，年龄在40-83岁之间，平均年龄（67.03±4.89）岁。对照组44例，男性29例，女性15例，年龄在39-79岁之间，平均年龄（68.01±5.03）岁。两组研究对象在年龄、性别等一般资料差异不显著，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2方法 在患者PCI术前、术后都加强抗血小板聚集以及抗凝治疗。 术前给予氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，25mg*20s，国药准字H20000542），常规口服75mg，皮下注射4000-6000U低分子肝素钠（意大利阿尔法韦士曼制药公司，(1)0.3ml：3200I.U.aXa(2)0.4ml：4250I.U.aXa(3)0.6ml：6400I.U.aXa，H20090246）。 术中阿司匹林肠溶片（沈阳奥吉娜药业有限公司，100mg*30s，国药准字H20065051），口服给药，100mg/日。氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，25mg*20s，国药准字H20000542），常规口服75mg，低分子肝素钠（意大利阿尔法韦士曼制药公司，(1)0.3ml：3200I.U.aXa(2)0.4ml：4250I.U.aXa(3)0.6ml：6400I.U.aXa，H20090246）皮下注射，每12h注射一次，连续治疗3-5天。在术中根据患者冠状血流情况以及支架植入数量给予盐酸替罗非班（杭州中美华东制药有限公司，5mg，国药准字H20060265）进行治疗，连续治疗24-48h后停止。患者在接受PCI术后经过造影确诊支架内血栓，实验组立即使用替格瑞洛（AstraZeneca AB，90mg*14s，国药准字J20130020）90mg，2次/天。对照组使用氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，25mg*20s，国药准字H20000542）治疗，常规口服75mg。 1.3观察指标 对88例患者随访1年，分析两组死亡率。 1.4统计学分析 应用 SPSS 20.0软件分析，计量数据采用均数±标准差(X±S)表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用百分比表示,数据对比采取X2校验，P＞0.05，差异无统计学意义，P＜0.05，差异具有统计学意义。 2.结果 对照组死亡9例，实验组死亡1例，两组比较差异显著（P＜0.05），具体见表1.

二、同类产品在研情况可降解支架是心脏支架发展史上的又一次革命，是一个里程碑式的突破。

其功能初期起到支撑作用，然后在体内逐步全部吸收，是恢复血管自身功能理想的转归方式。

除了可预防血管的即刻弹性回缩外，携带的抗增殖药物可解决收缩性重塑和内皮增殖，其优势显现于完全吸收后，理想状态表现为恢复血管弹性；晚期的管腔面积增加，减少了晚期贴壁不良；恢复血管的内皮功能；可克服因金属支架内皮化不全所致的晚期和极晚期支架内血栓（stent thrombosis, ST）发生，对再次血运重建（介入或冠状动脉旁路移植术）的策略选择更为重要。

聚合物可降解支架，所用材料包括左旋聚乳酸（PLLA）、聚羟基乙酸/聚乳酸共聚物（PLGA）、聚已内酯（PCL）等，其中左旋聚乳酸（PLLA）和聚羟基乙酸/聚乳酸共聚物（PLGA）已被美国FDA批准为植入人体的生物工程材料。

目前此类材料的主要研究者为：美国雅培公司（Absorb BVS 支架）、美国Reva Medical公司（Reva和ReZolve支架）、日本Kyoto Medical公司（Igaki-Tamai支架）、北京乐普医疗（NeoVas支架）、山东华安（Xinsorb 支架）和上海微创医疗（Firesorb 支架）。

（一）国外品牌1、美国雅培Absorb是全世界首个能完全被人体吸收的血管支架，由雅培公司生产，于2011年和2016年在欧洲和美国上市。

Absorb目前已经在全球100多个国家上市使用，并在全球用于150,000人的治疗。

Absorb BVS是首个进行临床实验的药物洗脱完全生物可降解血管支架，成为在全世界首个并且唯一上市的全吸收式生物血管支架。

该支架的材料是左旋聚乳酸（PLLA），表面涂覆上 PDLLA 涂层，厚度为160μm，含有抗增殖药物依维莫司，载药浓度为8.2μg/mm，完全降解需要3年时间。

该产品的上市对冠状动脉疾病的治疗具有划时代的意义[4]。

2015年的Absorb系列临床试验中3,389例患者的荟萃分析结果表明，Absorb安全性较好，可与目前被广泛认可的金属药物洗脱支架Xience CoCr-EES （钴铬合金依维莫司洗脱支架）相媲美。

冠脉介入的三大困惑——再狭窄，血栓和出血并发症 Part1介入心脏病学领域已经发展了40多年，克服了很多挑战。

第一代药物洗脱支架的引入显著降低了再狭窄率，但以晚期支架血栓形成的增加为代价。

长期的抗血栓治疗可降低支架血栓形成的速度，但增加了出血并发症。

尽管第二代药物洗脱支架的出现降低了晚期支架血栓形成的发生率，但其永久性阻止了血管结构和功能的完全恢复，同时也相应地降低了晚期支架失效的风险。

在当前的介入心脏病学时代，支架血栓形成，再狭窄和出血之间的权衡是一个特别复杂的挑战。

在这篇综述中主要强调了支架再狭窄的晚期/极晚期支架血栓形成的主要因素，讨论了支架技术和抗血小板治疗的进展，以进一步改善冠心病患者的治疗。

尽管裸金属支架（BMS）显著减少了球囊血管成形术相关的并发症，减少了急诊冠状动脉搭桥术和再狭窄，但BMS引起了一种严重的现象即支架内血栓形成。

支架内血栓形成（ST）构成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最具灾难性的并发症之一，通常表现为较大范围的ST段抬高型心肌梗塞或心脏性猝死，需要紧急重复PCI。

双重抗血小板治疗（DAPT）以及支架植入技术的改进使这种并发症的发生率减低，特别是减少了早期ST事件（<30天）。

BMS的大量使用揭示了另一个局限性：在PCI术后数月内，支架内的动脉管腔逐渐丢失。

随着病程的延长，支架内再狭窄（ISR）降低了该技术的整体疗效，并需要进行额外的靶病变血运重建（TLR）。

新生内膜增生（NIH）被证明是造成ISR的主要机制，这一发现促进了第一代药物洗脱支架（1G-DES）的出现。

第一代药物洗脱支架在降低ISR方面效果显著，但观察到ST晚期和极晚期血栓形成（分别为> 30天至1年和> 1年）增加，需要提高双重抗血小板治疗（DAPT）的强度和持续时间。

长时间的抗血小板治疗会导致出血并发症的发生率增加。

随着当前第二代DES（2G-DES）的问世，整合了更多生物相容性方向的考量或可生物降解聚合物的应用，不同的药物释放方式，支架梁和设计，同时减少ISR，ST， DAPT时间和出血。

在过去的20多年中，冠心病介入治疗技术不断取得重大进展，而冠脉内支架置入术是冠心病介入治疗的里程碑。

近年来，冠心病的患病率呈逐年上升趋势，接受该治疗的冠心病患者数也飞速增长。

不过，置入支架并非一劳永逸，也并非“疾病治愈”，冠心病患者仍应进行规范的药物治疗，以防冠状动脉支架发生再狭窄(心肌缺血再次出现)或血栓形成(导致心肌梗死甚至死亡)。

然而遗憾的是，目前依然有不少冠心病患者因为这样那样的原因，过早停药或不规则用药，最终不得不承受病情复发或加重的后果。

功夫1 保护支架冠状动脉支架由金属制成，置入后不能取出，需终身携带，且有发生血栓的危险，故支架置入术后必须进行抗血小板治疗，以防血栓形成。

尤其在置入早期，常需使用双重抗血小板治疗。

美国心脏病协会推荐：置入金属裸支架的患者需每天服用阿司匹林162～325毫克，至少1个月，然后以每天75～162毫克的剂量无限期维持服用，同时每天服用氯毗格雷75毫克，至少1个月，最好1年。

置入药物涂层支架的患者需每天服用阿司匹林162～325毫克，至少3～6个月，然后以每天75～162毫克的剂量无限期维持服用，同时每天服用氯吡格雷75毫克，至少1年。

功夫2 预防新病变对冠心病患者而言，置入支架并非“一劳永逸”。

支架能处理的仅仅是发生了严重狭窄的病变，并不能改变冠心病本质。

若不积极干预，冠状动脉其他部位依然可以发生狭窄和堵塞，导致心肌缺血或心肌梗死。

为避免病变进展，患者应努力做到以下两点，一要调整生活方式，包括戒烟、合理饮食、适当运动、生活有规律、避免过度劳累或过度紧张等。

二要积极治疗高血压、糖尿病与高脂血症等疾病，按时服药，定期检查。

不少患者担心长期服药会有副作用。

应该说，使用这些药物确实有一定的副作用，如阿司匹林可能导致或加重胃溃疡、他汀类降脂药可能导致肝损害等，但只要合理使用、定期监测，发生副作用的概率是非常低的。

相关链接：装了支架，为啥还有胸痛?冠心病的治疗方法主要有三种，一是药物；二是介入治疗，即支架置入；三是外科手术，即冠脉搭桥。