腹部术后功能性胃排空障碍的临床诊治分析
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腹部术后功能性胃排空障碍的临床诊治分析 【摘要】 目的：探讨腹部术后功能性胃排空障碍的病因、发生机制、临床诊断和治疗方法。方法：回顾性分析笔者医院普通外科20例腹部术后胃排空障碍患者的临床资料。结果：20例患者经保守治疗后恢复胃动力，痊愈出院。结论：腹部术后功能性胃排空障碍的病因是多因素的，早期发现、明确诊断是关键，采取非手术疗法可治愈本病。 【关键词】 腹部手术； 功能性胃排空障碍； 术后 analysis of diagnosis and therapy of functional delayed gastric emptying after abdominal operation/chen jian-min，chen zhi-guang.//medical innovation of china，2012，9(13):134-135 【abstract】 objective:to explore the causes，mechanism，clinical diagnosis and therapy of functional delayed gastric emptying.methods:the data of 20 patients with functional delayed gastric emptying was analyzed retrospectively in our hospital.results:all of the patients were recovered and discharged with gastric motility returned under conservative treatment.conclusion:the causes of the functional delayed gastric emptying are multiple.it is important to observe and diagnose early.the abnormality can usually be cured by non-operative treatment. 【key words】 abdomen operation； functional delayed gastric emptying； postoperation first-author’s address:yonglin central health center，yongjia 325106，china 功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying，fdge)是指胃大部切除、胰十二指肠切除、胆囊切除等各种腹部手术后继发的非机械性梗阻引起的胃排空延迟，导致患者住院时间延长，加重经济负担，是腹部手术后常见的并发症，多经非手术治疗方法得以治愈。现将笔者医院近年来腹部术后功能性胃排空障碍临床资料加以总结分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2001年5月-2011年5月笔者所在科收治的20例腹部疾病行手术治疗的临床资料，其中男性12例，女性8例，年龄35~82岁，平均年龄57岁，恶性肿瘤11例，其中胃窦癌8例，均行胃大部切除，d2淋巴结清扫，毕ii式胃肠吻合术；结肠癌2例，分别为右半结肠切除和左半结肠切除术各1例；胰腺癌1例，行胰十二指肠切除术；良性疾病9例，其中胃溃疡5例，胃穿孔2例，幽门梗阻2例，以上均行胃大部切除，毕ⅱ式胃肠吻合术；胆总管结石行胆囊切除，胆总管切开取石t管引流术1例。其中行连续硬膜外麻醉5例，连续硬膜外麻醉加全身麻醉10例，全麻5例。 1.2 临床表现 本组患者主要表现为术后4~6 d拔除胃管、开始流质或半流饮食后，或因进食量较大而出现上腹部饱胀，频繁呕吐 大量含或不含胆汁的胃内容物，予以重新置胃管后可抽出大量胃液及内容物，部分患者术后3 d开始胃肠减压，管内持续引流出胃液大于800 ml/d。查体发现腹平坦或饱满，未见胃肠型和蠕动波，无肌紧张，无明显压痛或稍有轻微压痛，胃叩击呈鼓音，振水音为阳性，肠鸣音可正常或减弱、消失，无气过水声。上消化道造影和胃镜未见消化道梗阻，可见胃壁僵硬，胃无蠕动，部分造影剂虽可通过吻合口，但胃内造影剂残留多，有明显排空延迟征象，部分患者行胃镜检查，提示吻合口水肿、慢性炎症，但胃镜能通过吻合口，水、电解质及酸碱平衡一般无明显异常，患者多有焦虑不安，烦躁，心情紧张。 1.3 治疗方法 对于诊断为腹部术后功能性胃排空障碍的患者，治疗上采用心理疏导安慰、禁食、持续胃肠减压；静脉输液，纠正水、电解质和酸碱失调；肠外及肠内营养，纠正贫血和低蛋白血症；用促胃肠动力药物，静脉滴注红霉素和视患者病情慎用地塞米松，肌注胃复安，胃管注入吗丁啉或西沙必利片剂；针灸及中药灌胃或保留灌肠，高渗盐水洗胃减轻胃黏膜吻合口水肿，常规应用抑酸药物抑制胃酸分泌。 2 结果 本组20例患者全部行复方泛影葡胺胃肠道造影，造影见胃蠕动减弱或消失，胃内潴留，排空延迟，造影剂呈线状通过吻合口或幽门；其中另8例患者行胃镜检查，提示残胃炎，胃蠕动差，但胃镜能通过吻合口或幽门，本组20例无一例行手术治疗，所有患者均 经10~50 d保守非手术治疗，胃排空功能恢复，正常进食后痊愈出院，门诊随访未见复发者。 3 讨论 3.1 发病机制 本病的病因是多因素的，但具体机制尚未完全明确，本组病例多见于胃部分切除术患者(17/20)，也可见于其他腹部手术(3/20)。对于胃部分切除，必然切除迷走神经，胃迷走神经损伤将影响胃蠕动和排空，对于腹部外科手术可能通过多种途径激活交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强，激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合抑制平滑肌细胞收缩，从而抑制胃的肌电活动，延缓胃的排空而导致fdge[1]。此外，其他因素如胃解剖结构及胃内环境的改变，吻合口水肿，输出袢痉挛、水肿，长期应用抑制胃肠道运动的药物，麻醉时胃内吸入过多的空气或氧气，贫血，营养不良，水电解质与营养失衡，患者精神紧张也可导致该病。有报道，糖尿病也可导致该病，因糖尿病导致供应内脏的植物神经病变及自主神经病变，使胃张力减退、运动减弱[2]。 3.2 诊断标准 早期在术后发现各种症状，明确诊断是尽快治疗该疾病的关键，笔者医院采用的标准[3]：(1)经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但存在胃潴留，尤其是固体食物；(2)胃引流量超过800 ml/d，并持续时间超过10 d；(3)无明显水、电解质、酸碱平衡失调；(4)无引起功能性胃排空障碍的基础疾病， 如糖尿病、甲状腺功能减退等；(5)术后未应用影响胃平滑肌收缩的药物。还要有相应辅助检查证据作为支持。辅助检查主要依靠胃镜、x线造影检查，胃镜检查未见蠕动波，胃镜可顺利通过吻合口，胃镜不仅对功能性胃排空障碍诊断有帮助，同时对胃壁也是一种适度刺激，有些患者通过胃镜向输出袢注气刺激了空肠蠕动功能的恢复而使病情好转；造影时可见造影剂在吻合口处形成圆钝样改变，未见胃蠕动波或24 h后仅有少量造影剂通过。近年来，国外广泛开展了99 m tc标记的低脂饮食测定胃排空的情况，该方法是一个相对无创性检查，被认为是诊断功能性胃排空障碍的金标准[4]，但目前在国内较少单位开展，笔者医院目前将胃肠道造影作为常规诊断方法，能清楚地观察到吻合口愈合情况、胃蠕动及排空情况，便于观察，价格低廉，易于接受，可多次检查。
3.3 治疗方法 3.3.1 保守治疗及心理疏导 笔者的经验是确诊为功能性胃排空障碍，首选保守治疗，不能贸然手术，一般认为只有当保守治疗4周以上仍不见好转又无法排除机械性梗阻时可考虑剖腹探查。如果患者长期处在一种极度紧张的状态之下，体内便会分泌大量的激素，这种激素会在一定程度上抑制胃肠的运动，故首先向患者及其家属仔细讲解需要了解的医学知识，帮助患者消除恐惧和焦虑，重新振作精神和树立起战胜疾病的信心。 3.3.2 常规治疗 禁食水，胃肠减压可以减轻胃腔膨胀，改善胃 壁血液循环，减轻胃壁水肿，促进胃蠕动。适量胃肠外营养及液体支持，根据具体情况可联合肠内营养，笔者科室行胃切除的患者常规术前放置空肠营养管，术后经空肠营养管行肠内营养，因其更接近生理性营养方式，从而更好地维持水电解质及酸碱平衡，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，以便促进胃肠道激素的分泌，更好地促进胃肠蠕动。高渗盐水洗胃减轻胃黏膜吻合口水肿。 3.3.3 药物治疗 主要采用促进胃肠动力的药物，其中包括：多巴胺受体拮抗剂，如胃复安和吗丁啉；呱啶苯酰胺衍生物，代表药物为西沙必利，这是一种5-ht4受体激动剂，能选择性刺激肠丛副交感神经节后纤维，引起乙酰胆碱生理性释放，加快胃肠蠕动，可使约40%的患者缓解症状[5]，笔者体会，对于胃复安、吗丁啉或西沙必利应用3 d后如果无效，则予以停用，1周后再重复使用；大环内酯类抗生素，主要为红霉素及其衍生物，作用于胃动素受体引起mmc ⅲ相的强烈收缩，促进胃排空，它们对胃肠动力的影响越来越受到重视。红霉素的促动力作用有明显的个体差异，可能与红霉素的促动力作用的易感性相关，笔者医院使用红霉素治疗剂量为0.25 g静滴，2次/d，常规应用制酸剂减少胃酸分泌。此外对于良性疾病，还可尝试静脉滴注小剂量糖皮质激素减轻胃壁及吻合口水肿，对于恶性肿瘤，应用激素应该非常谨慎，并告知患者家属应用激素的风险。 3.3.4 中医治疗 在实际的临床工作和文献报道中笔者体会，采用联合中医的方法可使各种促胃动力作用相互协同、相互促进，对
