分娩记录表

新生儿出生记录单
母亲姓名: __________ 科室: _________ 床号: ___________ 住院号: ______________
婴儿性别:□男□女□足月□过期□早产,于年月日时分出生产程过程简述: 孕产宫内妊娠周,□单活胎、□双活胎、□多活胎
妊娠异常情况:□无□胎膜早破□羊水过多□羊水过少□乙肝病毒携带者□糖耐量异常□妊娠合并糖尿病□不良生育史□疤痕子宫□臀位□胎儿宫内窘迫□持续性枕横位
□持续性枕后位□其他______________________________
母亲血型: 父亲血型: 母亲, 血清反应: IgG-A: IgG-B:
分娩方式:□顺产□吸引产□臀助产/□臀牵引□钳产□剖宫产
(手术原因:_____________________________)
羊水情况:□清□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°浑浊
脐带缠绕情况:□无□有(绕颈周, 其他____________)
分娩特殊情况:
附注：
指导者：接生者：婴护者：
新生儿Agpar评分标准
注: 新生儿窒息程度判断: 根据Apgar评分判断.
评8~10分: 正常: 评4-7分; 轻度窒息: 评0-3分; 重度窒息.
表2：母婴同室新生儿医生查房记录表。

XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。

现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。

孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。

门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。

既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。

个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。

过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。

月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。

婚育史：20岁结婚，爱人健康。

家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。

体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

病历示范病案书写规范产科病历第二十九节产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。

如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。

家族遗传病史。

（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。

共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。

种公兔记录卡种母兔记录卡断奶后备幼兔记录卡青年兔生长发育记录卡种公兔繁殖记录表种母兔繁殖记录表种公兔配种成绩记录表配种记录母兔繁殖性能测定记录]兔场家兔生长性能原始记录表单位：kg兔场饲养管理制度一、饲养人员必须在严格遵守卫生防疫制度的前提下，按饲养管理技术要求进行兔的饲养管理。

二、兔场饲养区内作息时间：冬春：8：00~12：00；13：30~17：30；春秋：8：00~12：00；14：00~18：00；三、兔场日常事务须定时按下列程序进行：1、检查：兔群健康状况及采食情况，发现病、死兔及时作相应处理、记录，同时检查产仔哺乳情况，调换产箱内垫料，保持产箱内清洁干燥；2、根据预先安排进行有关称测、记录；3、喂料、加水或检查水箱内水量情况；4、兔舍内清洁卫生，清扫兔粪，冲洗粪道，打扫走道；5、处理非日常性事务，如上产箱、清洗食槽、摸胎等；6、协助技术员处理有关事务，如治疗病兔、配种等；7、下班前检查：兔群情况，产仔哺乳情况，笼舍门窗关闭情况等；8、下班前兔舍内保持清洁卫生；进场进舍的消毒进入场区的人员、车辆，必须经药物喷雾消毒后才能进入场内；出售家兔必须在场区外进行，已调出的家兔，严禁再送回兔场；严禁其它畜禽进入场区。

场区和环境的消毒兔舍周围每隔3～5天扫除1次，每隔10～15天消毒1次；晒料场和兔子运动场每日清扫1次，每隔5～7天消毒1次。

每年春秋两季，兔舍墙壁上和固定兔笼的墙壁上涂抹10%～20%的生石灰乳，墙角、底层笼阴暗潮湿处应撒上生石灰；生产区门口、兔舍门口、固定兔笼出入口的消毒池，每隔1～3天清洗1次，并用2%的热碱水溶液消毒。

设备及用具的消毒第一，兔舍、兔笼、通道、粪尿底沟每日清扫1次，夏秋季节每隔5～7天消毒1次。

粪便和脏物应选择离兔场150米以外的地方堆积发酵后掩埋。

在消毒的同时，有针对性地用2%的敌百虫水溶液喷洒兔舍、兔笼和周围环境，以杀灭螨虫和其它有害昆虫，同时应做好灭鼠工作。

首次病程记录月日时分患者李有凤，女，岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物小时”于年月日时分步行入院.患者平素月经规律，天，经量中等，无痛经，末次月经年月日，预产期年月日.停经月时超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，月余上症自然消失，孕月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈.孕月余自觉胎动至今.孕期定期在我院产检次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等.小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊.门诊以：“孕产孕周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常.入院查体：一般情况好，生命体征平稳.全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大.头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约.双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物.无鼻翼煽动，鼻道通气畅.口唇红润，伸舌居中.颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音.心率次分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹膨隆，肠鸣音正常.会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.产科情况：宫高，腹围，胎位，头先露，胎心次分，宫颈管半消，宫口开大，胎膜未破，，估计胎儿体重估计克.骨盆外测量分别为：、、、.辅助检查：暂缺.入院诊断：、孕周头位临产；诊疗计划：、完善相关辅助检查；、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗.经治医生：刘晓梅分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，：宫口开全，：顺娩出一成熟活男婴，无窒息，平分均为分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形.胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝针.产妇留产房观察小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩.经治医生：刘晓梅：产后第一天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染.会阴无红肿.嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出.经治医生：刘晓梅：产后第二天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染.会阴无红肿.嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出.经治医生：刘晓梅：产后第天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染.会阴无红肿.嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出.经治医生：刘晓梅：产后第天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染.会阴无红肿.嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出.经治医生：刘晓梅：产后第天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染.会阴无红肿.嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出.经治医生：刘晓梅：产后第天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平耻骨联合,质硬,无压痛;会阴伤口愈合好，已拆线.给予签字办理出院.嘱继续母乳喂养，禁房事个月，产后天回院复查，不适随诊.经治医生：刘晓梅：出院记录患者李有凤，女，岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物小时”于年月日时分步行入院.于年月日出院，住院天.入院时病情：患者平素月经规律，天，经量中等，无痛经，末次月经年月日，预产期年月日.停经月时超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，月余上症自然消失，孕月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈.孕月余自觉胎动至今.孕期定期在我院产检次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等.小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊.门诊以：“孕产孕周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常.入院查体：一般情况好，生命体征平稳.全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大.头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约.双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物.无鼻翼煽动，鼻道通气畅.口唇红润，伸舌居中.颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音.心率次分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹膨隆，肠鸣音正常.会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.产科情况：宫高，腹围，胎位，头先露，胎心次分，宫颈管半消，宫口开大，胎膜未破，，估计胎儿体重估计克.骨盆外测量分别为：、、、.入院诊断：、孕周头位临产；治疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予阴道试产，于年月日：顺娩出一成熟活男婴，无窒息，平分均为分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形.胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝针.产妇留产房观察小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩.产后子宫复旧好，会阴伤口愈合好给予拆线.出院诊断：、孕产孕周头位顺产；、足月存活一男婴.出院医嘱：继续母乳喂养，禁房事个月，产后天回院复查.经治医生：。