病例书写规范考试题带
答案
YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
病历书写规范考试题
一、单选题：（每题1分）
1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。
A、1月1日
B、2月1日
C、3月1日
D、4月1日
2、问诊正确的是（D）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（C）
A.
再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录D.24小时内入院死亡记录
4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（D）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）
A.
主诉B.现病史C.既往史D.个人史
6、现病史内容不包括（C）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.
B.伴随症状
C.
性别、年龄、职业 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）
A.现病史
B.既往史
C.个人史
D.家族史
8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）
A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后
B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后
C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前
D、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程记录书写下列哪项不正确（D?）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
10?、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）
A.家族史
B.现病史
C.既往史
D.个人史
11、既往史不包括下列哪一项（C）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.输血史
12、病历书写不正确的是（D）
A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡是手术者均可书写
C.接收记录有接受科室医师书写
D.转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是（A）
A.首次病程由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人的病程需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）
A.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.以上都是
15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A、1?
B、2?
C、3?
D、5?
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24?
B、48?
C、36?
D、72?
18、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围:（C）
A.手术者
B.第一助手C巡回护士.D.麻醉医师
19、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月
B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短
D.病情稳定可不做阶段小结
20、首次病程记录的时间要精确到（B）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.不必记录时刻
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。
A.1小时
B.2小时小时D.即刻
22、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。
分钟
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成
A.转入前B24小时.
小时.D.72小时
24、下列哪些内容无需另立专页书写（D）
A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
25、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）
A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.以上都对
27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）
A.名称
B.型号
C.使用数量
D.地址
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病
B、急性膈面正后壁心肌梗死
C、急性心肌梗死
D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）
A.科主任
B.经管主治医师
C.副主任医师
D.主任医师
31、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
32、术后首次病程记录完成时限为（D）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻
B、6?
C、8?
D、24?
34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
35、死亡病例讨论记录，讨论的内容不包括（A）
A.死亡时间
B.疾病的治疗
C.
死亡原因D.疾病的诊断
36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1?
B、2?
C、3?
D、4?
37、入院记录应在多长时间内完成（B）
小时小时小时D.出院时
38、首次病程记录的时间要精确到（B）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.不必记录时刻
39、狭义的病案管理是指（C）
A卫生信息管理B仅对病案的回收、整理
C?对病案物理性质的管理D包含信息的加工、利用
40、下面哪个不是病案信息的作用（C）
A医疗作用B医院管理作用C参考作用D医疗付款作用
41、相关疾病的诊断分组简称:
（B）
A、DRG?
B、DRGs
C、PPS?
D、PPG
42、住院病历工作流程的第一步:（B）
A病案科B住院登记C挂号室D临床科室
43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责（A）
A?病案管理人员B病案科主任C住院登记处D挂号工作人员
44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（A）
A?审批申报病案表格，监控病案记录内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求
B?满足院内、外及社会需求，提供信息服务C提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D?贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度
45、病案科保存有大量的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间(C)
A?1~2年B3~4年C5年以上D10年以上
46、病案保护工作的意义在于最大限度的保护病案(C)
A?方便性B适用性C完整性D耐用性
47、下列哪一项病历资料，医疗机构可以不提供申请人复印或复制（D）
A?体温单B医嘱单C检验报告单D会诊单
48、下列病案供应工作中是原则错误的有：(
D)
A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应
B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应
C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页
D、负责对外友好医院的供应
49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误(D)
A?由病案委员会讨论，医院领导做出决定B病案管理人员不得擅自决定销毁C?对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门D一般最好以年度为界限进行销毁
50、《中华人民共和国电子签名法》于什么时间实施：(
A)
A、2005年4月1日
B、2005年9月1日
C、2006年4月1日
D、2005年9月1日
51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：(
A)
A、14项
B、15项
C、16项
D、44项
52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：(B)A、医院感染未填写B、手术者未参加术前讨论C、药物过敏未填写D、术前小结内容不完整
53、计算实际住院天数正确的是：（B）
A、入院与出院日分别计算两天
B、入院日与出院日只计算一天
C、入院与出院日不计算
D、出院日期减去入院日期
54、国际疾病分类表示疾病分组情况是采用：（B）
A?按一定的规则B编码的方法C根据疾病的发生频率D?根据疾病的严重程度
55、医疗机构的住院病案保存期不得少于（D）
A15年B20年C25年D30年
56、医疗机构的门诊病案不得少于（A）
A15年B20年C25年D30年
57、病案库房建筑的耐火等级为：B?
A?一级B一级以上C二级以上D三级以上
58、病案库房的建筑原则不应是：（A）A方便B经济C适用D美观
59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内应该：（D）
A安置有火灾报警装置和消防设备B严禁吸烟和使用明火
C?电源线路要经常检修D以上都对
60、最耐久的字迹材料是：（D）
A?蓝黑墨水B纯蓝墨水C红墨水D碳素墨水
二、判断题
1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（×）
2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任（√）
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）
4、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）
5、所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料。（√）
6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）
8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）
9、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）
10、转科记录不可以代替阶段小结。（×）
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）
12、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度。（×）
15、主诉书写字数应不超过10个字。（×）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（√）
17、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别（×）
18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（√）
19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。（√）
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）
21、再次或多次入院记录的要求及内容基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。（√）
22、近亲属顺序：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。（√）
23、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。（√）
24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。（√）
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的
可以不写鉴别诊断（√）
26、16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为能力人（×）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构
负责人或授权的负责人可以签字（√）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（×）
29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：215/30（√）
30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（×）
三、填空题：（每题1分）
1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（九）章。
2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病历）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、（规范）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（“取消”医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历必须用红笔。
6、主诉的书写格式是：患者就诊的（主要症状或体征)
+（持续时间）。
7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后连续（三）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（三）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗效不确切）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（100%），患方对沟通满意率≥（90%），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到（100%）。
10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（临时医嘱）是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。11、手术记录应在（24）小时内由(
手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、达到诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案内容管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点内容是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括哪些？答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？
答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历内容质量控制其监控重点是什么
主要通过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到内容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，符合要求；完整周全记录；规范书写，符合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录内容包括什么？
内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研提供基础资料；为医院管理、政府决策提供医疗信息；判定法律责任的依据；付费凭据；体现医疗发展史。
《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________ 一、选择题：（每题2分，共10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题：（每空2.5分，共90分） 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限
1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医
疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录
一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记
2017最新病历书写规 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规，一起来了解下吧！ 2017最新病历书写规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写容及要求 第十一条门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。 3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录， 6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。 7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。 8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。 9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后
写（）药物。 10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时间（）以内。临时医嘱只限执行（）次。 二、是非题（每题1分，共10分）： 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（） 2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （） 6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （） 7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（） 8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）
《病历书写基本规范》培训考试试卷 姓名科室得分 一、填空题（每空2分，共70分） 1、病历书写应当（基本原则） _______、 _______、 _________、_________ _____ 、________ 2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 _____、 __、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、 ___________________、 ________________书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 4、病历书写一律使用 ________ 书写日期和时间，采用 ____ 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 ________ 和 _____________ 。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 _________ 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其 ______ 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。 7、门（急）病历内容包括 ___________、__________、______________、___________________等。 8、门（急）诊病历记录分为和 __________ 。 9、门（急）诊病历书写时限应当 ______________ 完成。 10、急诊病历书写就诊时间应当具体到 __________ 。 11、病历书写应当使用 _____________。 12. 初诊病历记录书写内容应当包括________、________、________、________、既往史、阳性体征、必要的________和________检查结果，诊断及治疗意见13. 死亡记录应在_______完成。 二、单选题（20分，每小题1分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录
2017最新病历书写规范 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来了解下吧！ 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩 一、选择题：每题2分，共30分 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（D ） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上 均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（ C） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（ B ） A、24 B、48 C、36 D、72 4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（ B ） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（ C ） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1 日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ A ） A、1 B、2 C、3 D、4 7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。 A、24 B、48 C、36 D、72 8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ A）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（ B ）。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 10、病程记录内容不包括（ B ）。 A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由 C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（ B ）。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依
济南市第四人民医院骨一科 《病历书写基本规范》培训试题 姓名分数 一、选择题：每题5分，共30分 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师 书写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均 可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1 日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（） A、1 B、2 C、3 D、4 二、是非题：每题3分，共36分 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及 时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 （） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会 诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告 知病情，并由患方签名的医疗文书。（） 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注 “取消”字样并签名。（） 9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（） 10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情 况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（） 11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（） 12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认， 符合病历保存期限和复印的要求。（） 三、填空题：每空2分，共34分 1、病历书写应当、、、、、。 2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。 3、首次病程记录的内容包括、、 等。 4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为（）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史
病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、
病历书写基本规 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机
构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写容及要求 第十一条门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、
病例书写规范 姓名:_______________ 总时间:100 总题数:36 总分数: 得分:__________ 一、单选题 (共36道题，每题分) 1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ) A.指出疾病主要属何系统 B.指出疾病的急性或慢性 C.指出疾病并发症的可能 D.指出疾病的发展及预后 E.文字精练、术语准确 2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ) A.症状及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3. 主诉的含义下列哪项正确( ) A.指病人的主要症状或体征及其看病时间 B.指病人的主要症状或体征及其起病时间 C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间（病程） D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E.指病人的主要症状或体征及其严重的程度 4. 病历书写不正确的是( ) A.入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录由接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录由参加手术者均可书写 5. 有关病志书写不正确的是( ) A.首志由经管的住院医师书写 B.病志一般可2-3天记一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记在病志中 E.应记录各项检查结果及分析意见 6. 问诊正确的是( ) A.你心前区痛反射到左肩吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得最主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗 7. 均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的 ( ) A.右锁骨中线第5肋间 B.右锁骨中线上下径为9-11cm C.右腋中线第8肋间 D.右肩胛线第10肋骨水平 E.肝绝对浊音界比相对浊音界低1--2肋间 8. 吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确 ( ) A.吸气费力 B.呼气时伴有哮鸣音 C.常伴有干咳 D.高调吸气性喉鸣 E.重者出现吸气时“三凹征” 9. 测血压时，袖带过窄将使测得的血压 ( ) A.增高 B.降低 C.舒张压降低，脉压差增大 D.脉压差变小 E.不受影响 10. 清创术下列操作哪项是错误的 ( ) A.伤口周围油污应用松节油擦去 B.伤口周围皮肤用碘酒、酒精消毒 C.切除失去活力的组织和明显挫伤的创缘组织 D.深部伤口不宜再扩大 E.用无菌生理盐水或双氧水冲洗伤口
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
精品文档 三基培训 病历书写规范测 试题 姓名: 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 D ?指出疾病发热发展及预后 E ?文字精练、术语准确 2、 病程记录书写下列哪项不正确（ ） A ?症状及体征的变化 B ?体检结果及分析 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、 病历书写不正确的是（ ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医 师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、 有关病历书写不正确的是（ ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可 2-3天记录一次 C.危重病人需每天或 随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E 应记录各项 检查结果及分析意见 5、 下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A.术前诊断、手术名称 D.患者签署意见并签名 B.上级医师查房记录 C 术中或术后可能出现的并发症、手术风险 E 经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录 者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡均记录 抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、舌U 、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确 A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ） 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ） 8、 术后首次病程记录完成时限为（ A.术后6小时 B.术后8小时 9、 问诊正确的是（ ） ） C.术后10分钟 D.术后即刻 E 术后24小时 得分： C ?指出发生并发症的可能 C ?各级医师查房及会诊意见 C.解大便有里急后重吗 D. A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 E.住院医师
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一） 姓名成绩 一、选择题 1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。 A．24小时B．48小时C．72小时 2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。 A．“―”B．阴性C．无 3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。 A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年 4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。 A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师 5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。 A．综合方式B．选择性C．按发言人分列 6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。 A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准 7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。A．6小时B．8小时C．12小时 8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。 A．24小时B．48小时C．72小时 9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。 A．8小时B．12小时C．24小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。 A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时 二、填空题 1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。 2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。 3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。 4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个。 5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等。 三、判断题 1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（） 2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（） 3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（）