外科医疗质量控制方案 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
外二科医疗质量控制方案
为加强我科质量管理，增强质量意识，不断实施质量教育，提高思想素质和技术水平，不断建立健全质量考核制度，成立外二科质量控制小组
1.在院医务科、质控小组的领导下，开展各项业务工作。
2.根据院质量控制方案，制定我院外科系统质量控制考评细则。
3.根据外科系统考评细则，对各项控制指标进行复核、考核。
4.向院质控小组按月、季、年报各项控制指标。
5.对达不到的质控指标及时找出原因，拟定修改意见，并及时报院质控小组。
6.按月、季、年对病房所有人员根据外科质控指标进行综合评分。
7.根据质控指标的执行情况的综合评分，作为每位职工奖金发放的依据，并确定奖金。
8.根据院质控小组每月、季、年的合理化改进意见，及时修改科室质控考评细则。
一、医德医风成员：朱远志、雷慧、黄纯军、徐利华
（一）科室配置
1.设有意见簿、医德医风检查表。
2.成立医德医风检查小组，并有工作职责。
（二）配备制度与职责
1.医德医风检查小组：由服务态度好，责任心强的三人组成。
2.医德医风检查小组职责
（1）对意见簿所反映的内容进行一一审核，并予以一一解答或解释，有重大问题或不能解答与解释的以及急需解决的问题，及时向科室质控小组汇报。
（2）对全科的人员进行（方案中的）医德医风指标考评，并做详细记录，一天一次。
（3）于每月的20日前把考评结果进行汇总报科室质控小组。
二、医疗质量安全
1、科室配置
（1）有疑难病例讨论登记、医疗差错、事故登记本、危重病人抢救记录本、住院病人登记本、住院病例检查记录（包括出入院诊断是否符合、住院日、手术前后是否符合、是否是院内感染、病例得分）、无菌手术切口登记（是否有感染）、麻醉登记本、麻醉严重并发症登记本、各种大型设备登记本、各种大型设备检查登记（阳性、阴性）、设备利用情况登记、各种大型设备维修登记、医疗差错事故差错讨论记录本（定性正确情况）、考勤登记本、三级查房登记本、转诊登记本（内转、外转）、住院病人病种登记、会诊登记本、死亡病人登记本、死亡病人讨论登记、记录、各种检查单检查登记本。
（2）各种小组
住院病历检查小组、大型设备检查小组、医院医疗事故鉴定小组、考勤监督小组、住院病人病种登记专兼职人员、检查单检查小组。
2.必备制度与职责
疑难病例讨论制度、医疗事故鉴定小组工作职责、危重病人抢救制度、住院病历检查制度、各种大型设备检查小组职责、各种大型设备检查制度、考勤登记制度、考勤监督小组工作职责、三级查房制度、转诊制度、会诊制度、住院病人病种统计人员职责、死亡病人讨论制度、检查单检查小组职责、检查单检查制度。
3.必备标准
《医疗事故管理办法》、《医疗事故管理办法实施细则》、危重病人抢救工作程序、住院病历检查标准、各种检查单书写标准。
3.工作方法
（1）住院病例检查：住院病历检查小组名单、住院病历检查小组工作职责、住院病历检查制度、住院病历管理制度、住院病历借阅制度、医院住院病例奖罚办法、住院病历检查标准、住院病历检查表、住院病历检查记录、住院病人病种登记、所有检查、登记一月一汇总、一年一大总结，报科质控小组，由科质控小组按月、季、年报院质控小组，并根据总结中所发现的问题及时提出合理化意见，反馈到质控小组以便修改下年度工作计划。
（2）医院医疗事故鉴定：《医疗事故管理办法》、《医疗事故管理办法实施细则》、医疗事故鉴定小组、医疗事故鉴定小组工作职责、医院医疗事故、纠纷的有关规定、医疗事故差错讨论记录本、登记本、总结，如有医疗事故、纠纷及时报院质控小组。
武穴市第一人民医院外二科
2017年医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系： 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量与安全管理委员会职责 医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、
质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、
医疗服务质量控制方案1 医疗服务质量控制 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一.管理体系 （一）医院医疗质量控制 为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、质量控制小组的职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （二）科室医疗质量职责 （1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 （2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理
白沙黎族自治县人民医院医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室外科_ 年度_2012-2013年
白沙黎族自治县人民医院 外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
白沙黎族自治县人民医院 2012年度外科医疗质量控制计划 本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下： 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起
内科医疗质量控制总结-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
内科医疗质量控制总结 一．统一思想，树立医疗质量工作是永恒的主题、医疗质量工作是重中之重的观念。并制定全年质量工作的计划要点，包括医疗质量管理组织的组成分工和活动安排，。二．与院部的工作保持高度一致，在分管院长和相关职能处室的领导、支持和帮助下开展工作。平时多请示汇报，多沟通。 三．调动科内同志的积极性，凝聚集体的智慧，共同参与科室的管理工作。除内科科主任、二级专科主任，还吸引了一批医疗骨干参与了科内的医疗质量管理，即提高了效率，也为科内培养了后备管理人才。 四．认真学习相关法律法规、部门规章和核心制度。多次组织全科同志认真学习和执行国家法律、法规及上级有关方针政策和医院的各项规章制度。进行质量教育（包括质量意识教育、质控心态与医德教育、质量管理知识教育、专业质控技术教育） 五．积极开展多种活动，切实质量控制水平。科室进行三次感动服务大讨论，积极参加医院的无红包医院的创建活动，进行科普宣教讲座八次、咨询义诊活动四次，为社区进行大型科普讲座五次。 六．加强科室管理，确保医疗质量。每季度召开一次主题科务会，发挥集体的智慧，查找发展中存在的问题，提出解决
方案。每月一次行政查房，就合理使用抗菌素，核心制度的执行进行专项检查，并定期进行夜查房。每月一到二次质量管理主题活动。力争提高医护质量并确保医疗安全。 全年未发生责任事故。创新医患沟通模式，细化沟通流 程，提高沟通效果，特殊病人进行集体沟通，有效率达 100%。三级查房率达100%，每月一次大内科业务示范查房。死亡、疑难、危重病例讨论率100%。出院病人访视 率90%，满意度95%。 七．积极更新知识，迎接知识激增时期的挑战。每月两次大内科业务学习。加强对优秀年青医生的业务培训，强化三基训练，努力创造条件让年青医生外出参加学术会议，科内每周五一次科室会学习医学新进展。 八．医疗与质量并举，成就显著。由于强化了医疗质量管理，许多客观指标，如诊断符合率、危重病人收治抢救率、手术感染率、治愈率、好转率、病死率、医疗事故差错率、床位周转率、病人平均治愈日期等都达到要求。对病人能准确诊治，全年差错或事故发生。圆满完成了院部年初下达的目标任务。大内科有三个二级专科完成了重点专科的申报工作。
普外科医疗质量与安全管理工作制度 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任为科室医疗质量与安全管理的第一责任人，指导质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进
行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。 办公室卫生管理制度 一、主要内容与适用范围 1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理 二、定义 1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 1. 公共区域环境卫生应做到以下几点： 1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。 2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。 6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。 2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点： 1）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。 2）办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3）办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公
科室医疗质量控制方案-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
XXXX医院 科室医疗质量控制方案 一、管理体系 （一）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： 1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。 3、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查。 4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。 5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。 6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （二）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中有详细记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a.建议专科就诊； b.请上级医师会诊； c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a.视病情可收住院； b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和各科室主任组成，院长任主任，业务副院长为副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，直属医务部管辖。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
医疗质量控制方案 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医疗质量控制方案 一、医院总体控制目标按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。 二、监测指标监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。 1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。 2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。 3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1 次。 4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。 5、按照《病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。 6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%。 7、基础护理合格率≥90%。 8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤%。
9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率 100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。 10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。 11、常规 X 线片阳性率≥50%，大型 X 线片阳性率≥70%；CT、MRI 片检查阳性率≥70%。 12、常规 X 线片优级片率≥40%，废片率≤3%。 13、法定报告传染病率 100%。 14、投药出门差错率≤1/1000。 15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。 16、各科监控前三位中医病种，16 项控制参数综合评价指数≥1。 17、各科合理用药监控评价前 10 位药品。 18、新技术项目开展 100%有明确的临床指征、 19、综合满意度≥90%。 三、监控措施重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。 1、环节监控 1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。 2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。 2、终末监控医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。
外一科医疗质量考核标准 为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。
备注： 一、医疗质量单项否决说明： 1、有医疗纠纷、医疗事故的 2、有医疗服务投诉的 3、有与病人吵架、扯皮、打架或工作时间与工作人员吵架、打架的 4、有不协调科室内外行为的 5、有对医院、科室声誉造成不良影响的 6、有3次以上医疗质量缺陷或存在问题不予整改的 发生上述行为的科室或个人，经查实在的，一律实行医疗质量单项否决，不得参与本年度年终先进个人、科室的评选。 二、考核说明： 1、所有考核情况均应及时由医院质量检查小组当月及时兑现，同时在内网上通报 2、所有考核情况纳入个人、科室年终考核评价
3、对有疑问的考核结果，被考核人有申诉的权利，经医院质量管理委员会讨论认定合理的可免于处罚，并在内网上通报更正 4、所有涉及个人或科室的考核，只能由受处罚人员或科室承担，杜绝在科室内部进行二次分担 5、罚金由医疗质量管理小组汇总后交财务科从个人、科室的相应绩效中扣除 6、本办法适用于医疗质量检查小组检查时所有被检查对象 7、本办法未提到的其他违规事项，参照医院相关规章制度执行 三、丙级病历标准：1、首页空白2、无入院记录、病程记录3、抢救病人无抢救记录4、无麻醉记录单5、无手术记录6、无出院记录7、死亡病人无死亡记录8、24小时内出院的无24小时出入院记录9、在病历中模仿或代替他人签名10、篡改、伪造病历11、违规涂改病历12、同一份病历出现2项(含2项)以上单项否决的乙级病历视为丙级病历。 四、乙级病历标准：1、出院诊断填写错误或漏填2、血型填写错误3、手术操作名称错 填4、由实习医师代替住院医师书写入院记录5、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签6、未在规定时限完成入院记录（24小时）、首次病程记录（8小时）、手术记录（24小时）、再入院记录（24小时）、抢救记录（6小时）等7、首次病程录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划8、入院48小时无主治医师首次查房记录（应单独写一行：xxx主治医师查房记录）9、危重、疑难、病重病人无科主任或主任医师、副主任医师查房记录10、病危病重患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，具体到分钟）11、实习进修医务人员书写的所有病历记录无在本院有资质人员审签12、转科病人未在24小时内完成转入转出记录13、输血病人无输血同意书或未签名14、无特殊检查、特殊治疗同意书15、择期手术无术前小结16、病情较重或较大的手术无术前讨论17、无手术同意书或无签名18、无麻醉同意书或者无签名 19、产科无婴儿出院记录或无新生儿脚印或性别错误20、检验检查单缺失（无住院期 间对诊断及治疗有重要价值的辅助检查报告）21、病历不完整22、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）。
内科六病区医疗质量管理计划及实施措施 为提高疗项质量，保障医疗安全，按照医院医疗质量管理制度及方案要求，特制订我科室医疗质量管理计划及实施措施。 1、每月3日前，科主任将科室医疗管理与持续改进工作具体实施安排，记录在科主任工作记录本上。 2、每日做好晨会规范，危重患者日报、传染病及死亡病例报告、临床检验危急值报告处理情况。 3、详期记录院周会及科内各种工作安排.并将各实施措施记在科主任工作安排记录本上。 4、每周四下午组织业务学习或各种病例讨论，并记录在科室会议记录本或各种讨论记录本上，记录要完整、真实。 业务学习内容：医疗核心制度、临床诊疗指南、临床操作技术规范、“三基三严”等。 病例讨论内容：每月开展至少两次疑难病例讨论，每例死亡病例必须在规定吋间内讨论。 5、严格落实各项医疗核心制度，规范各种医疗文书书写制度，严格执行三级医师查房制度，科主任或副主任医师查房每周不少于两次，科肉质控小组每月进行一次科内医疗质量、医疗安全运行状况的督导评价，并对当月所发生医疗差错或事故，以及院质量检查组检查所发现及反馈问题进行评价分析、总结、奖惩提出相应整改措施，并做好相关记录。 6、严格执行《医疗质量责任追究制度》，医院对发生的医疗质量投诉或纠纷案例召开讨论会议.分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室制定处理意见和整改措施。科室每月召开医疗安全专题会议一次，对发生的医疗质量投诉或纠纷，科室及责任人都要写出情况汇报和改进措施，对每例构成赔偿的纠纷或差错、事故，都要进行个人层面和管理层面存在的漏洞不和不足的分析、总结。 7、每年第一季度，第一个月初布置“三基三严”培训、临床诊疗操作技术规范和临床诊疗指导培训与考核计划。第一季度第三个月中下旬进行科内考核(笔
医院全程医疗质量控制实施方案1 医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求 正确有效地实施标准化医疗质量管理。 指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。其职责分 述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理 质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。
XX卫生院医疗质量管理方案 为了提高医疗服务质量，加强医疗质量管理，更好地为广大患者服务，特制定本方案。 一、指导思想 以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。 二、目标与任务 (一)院内感染管理 院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。 1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。 2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。 3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。 4、以“治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。 5、规范抗生素的合理使用。 （二）、医疗安全管理
随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。 1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。 2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。 3、及时完善各种医疗文书，确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。 4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。 5、切实加强急危重病人的管理，急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危及生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。 6、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。 （三）、医疗质量管理
一、外科系统质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和
国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
内科医疗质量控制总 一. 统一思想，树立医疗质量工作是永恒的主题、医疗质量工作是重中之重的观 念。并制定全年质量工作的计划要点，包括医疗质量管理组织的组成分工和活动安排，。 二. 与院部的工作保持高度一致，在分管院长和相关职能处室的领导、支持和帮 助下开展工作。平时多请示汇报，多沟通。 三. 调动科内同志的积极性，凝聚集体的智慧，共同参与科室的管理工作。除内 科科主任、二级专科主任，还吸引了一批医疗骨干参与了科内的医疗质量管理，即提高了效率，也为科内培养了后备管理人才。 四. 认真学习相关法律法规、部门规章和核心制度。多次组织全科同志认真学习 和执行国家法律、法规及上级有关方针政策和医院的各项规章制度。进行质量教育（包括质量意识教育、质控心态与医德教育、质量管理知识教育、专业质控技术教育） 五. 积极开展多种活动，切实质量控制水平。科室进行三次感动服务大讨论，积 极参加医院的无红包医院的创建活动，进行科普宣教讲座八次、咨询义诊活动四次，为社区进行大型科普讲座五次。 六. 加强科室管理，确保医疗质量。每季度召开一次主题科务会，发挥集体的智 慧，查找发展中存在的问题，提出解决方案。每月一次行政查房，就合理使用抗菌素，核心制度的执行进行专项检查，并定期进行夜查房。每月一到二次质量管理主题活动。力争提高医护质量并确保医疗安全。全年未发生责任事故。创新医患沟通模式，细化沟通流程，提高沟通效果，特殊病人进行集体沟通，有效率达100%。三级查房率达100%，每月一次大内科业务示范
查房。死亡、疑难、危重病例讨论率100%。出院病人访视率90%，满意 度95%。 七．积极更新知识，迎接知识激增时期的挑战。每月两次大内科业务学习。加强对优秀年青医生的业务培训，强化三基训练，努力创造条件让年青医生外出参加学术会议，科内每周五一次科室会学习医学新进展。 八．医疗与质量并举，成就显着。由于强化了医疗质量管理，许多客观指标，如诊断符合率、危重病人收治抢救率、手术感染率、治愈率、好转率、病死率、医疗事故差错率、床位周转率、病人平均治愈日期等都达到要求。对病人能准确诊治，全年差错或事故发生。圆满完成了院部年初下达的目标任务。大内科有三个二级专科完成了重点专科的申报工作。
XXX医院2018年医疗质量管理工作 实施方案 医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。 （三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。 （四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。 （五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。 二、控制指标 1. 病床使用率≥85％ 2. 病床周转次数≥20次/年 3. 平均住院天数≤10天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％
8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥90％（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰ 19. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟 22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平 24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25. 法定传染病报告率100％ 门（急）诊 1. 处方合格率≥95％ 2. 门诊病历书写合格率≥90％ 3. 门诊与出院诊断符合率≥90％ 4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5. 急救物品完好率100％ 6. 器械、仪器完好率90% 护理 1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％ 2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
医疗质量管理实施方案 医疗质量管理是医院管理永恒的主题，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全,特制订我院全程医疗质量管理实施方案、管理体系及考核流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以法律法规、规章制度、诊疗常规为依据，实施规范的、科学的、精细的医院管理，并在不断的实施过程中修订完善我院的规章制度及一些诊疗常规。（三）强化十三项医疗核心制度，如：首诊负责制、会诊制、三级医师查房制、值班及交接班制、查对制、术前讨论制、危重病人抢救制、疑难病例讨论制等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗活动中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门研究，并制定全面干预的措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医务科及护理部主任、各科室主任组成。院长是医疗质量管理工作的第一责任人，业务院长任组长，医务科、护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。各自的职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建
骨外科医疗质量控制方案 医疗质量是医院的生命线，为切实提高医院医疗服务质量，把质量管理作为医院管理的核心，根据市卫生局十卫办发[2001]126号文件精神，结合我科实际情况，特指定骨伤科质量控制方案。 一、指导思想：坚持中医特色的办院的方向，视医疗质量为生命，不断强化专科内涵建设，突出中医特色，提升专科综合服务功能，建立完善的质量控制体系，实行全程、全方位、动态质量控制。 二、质控领导小组 组长： 副组长： 成员： 质控员： 质量控制体系 在医院质控领导小组指导下，骨外科成立二级质控体系，即：一级为病区质控员，主要职责员在科主任领导下，对所有住院病人实行病历单元环节质量控制，包括各项医疗制度落实情况，各项医疗技术指标完成情况，并制定本病区年度质控方案及质控目标、质控监测指标及奖惩情况。 二级为本病区主任，其主要职责是在医院质控领导小组领导下负责对全科医疗、护理进行全方位质量监控，每日抽查病区内各项医疗制度及医疗技术指标等完成情况，并记录在当月质控本上，对存在的问题及时发现，并提出整改措施，落实科内奖惩兑现。 三、质控目标
通过病区质量控制，使专科门诊、住院人次按15%---20%递增。各项技术指标；辨证论治优良率》90%，辨证使用中成药治疗率》90%，中医治疗率》70%，急危重症中医治疗率》30%，外埠病人》30%，入出院诊断符合率》95%，中医特色诊疗项目》3项，急危重症抢救成功率》80%，慢性病好转率》90%，甲级病历率》90%，处方合格率》95%，输血适应症》97%，成分输血》85%，平均住院日≤16天，病床使用率》90%，病床周转率》19次/年，医院感染率》10%，感染漏收率《10%，医疗器械消毒灭菌合格率100%。 单病种质量管理：诊断质量与水平，参照省重点中医专科评价指标。 四、质量持续改进措施 1、通过各种形式，全方位抓好全员质量教育，自觉执行医院各项制度，履行各种职责，熟练掌握中医病案书写规范及三甲中医院院相关技术指标，使医护人员在日常工作中自觉的从思想上将医疗质量放在首位。 2、落实各级各类医务人员职责，执行各项医疗制度，狠抓三级医师查房制度、首诊负责制、疑难病例讨论制度、病历书写制度、会诊制度及业务学习制度的落实。 3、病区制定相关质量考核等标准，加强医疗安全管理，建立医疗差错事故，院感事件等医疗缺陷讨论制度及上报制度。 4、病区内抓好各项各类人员“三基”“三严”训练，每月进行2次考试或考核。 5、以提高专业人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以重质量信息反馈位导向，持续改进医疗服务质量。
科室医疗质量管理方案 根据《二级中医医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求，科室制订本方案，具体如下： 一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：定
期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：（一）控制方式1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。（二）检查手段1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。3．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查