医疗质量管理方案及措施
第一章总则
第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。
第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。
第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理
工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发
挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。
第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质
量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。
第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。
第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务
第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目
标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操
作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理奖
惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、
质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、
医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各
科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登
记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。
第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成
立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；
医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本
部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、
护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室
医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
第八条考核内容：
一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、
考核、评价，提出改进意见及措施。
二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导
能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理
范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；
接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行
调查、处理。
三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管理工
作。
四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技
术操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按
照第五章的质量标准开展经常性质量检查，分析本科室的质量管理问
题，将上述工作情况上报各职能部门。
第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制：
一、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医疗
质量应改进的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报表和
科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。
二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科
室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价
检查，将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科
室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关职
能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质
量管理例会通报。
三、医疗质量管理委员会每1-2 个月召开一次质量管理例会，研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、效果的合
理性，交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改计划及措施；以会
议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、
表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施，以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。
第三章建立、健全规章制度第十条医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。
各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查（如病例讨论记录本、
交接班记录本等），对于制度执行不合格的科室，每项扣除科室当月1%的奖金。
第十一条重点对以下核心制度的执行进行监督检查：⑴首诊责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例讨论制度⑷会诊制度⑸危急重症患者抢救制度⑹手术分级制度⑺术前讨论及
手术审批制度⑻分级护理制度⑼查对制度⑽病历书写基本规范及管
理制度⑾交接班制度⑿临床用血审核制度⒀医疗质量评估制度⒁合
理用药监督制度⒂医生外出会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传染病
登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、事故登记报告
制度等。
第四章增强法律、质量意识，加强“三基” “三严”训练
第十二条实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质
量教育、培训，每年必须讲大课至少一次。医护人员必须认真参加
